病例1n nXX,XX,女女,34,34岁岁, ,因头痛因头痛7 7天入院。既往于天入院。既往于8 8年前因剖宫年前因剖宫产术中输血产术中输血200ml200ml。余无特殊。余无特殊n nPEPE：T36.5T36.5，神经系统检查无阳性发现，神经系统检查无阳性发现n n头颅头颅CTCT：双侧上颌窦炎症。：双侧上颌窦炎症。CSFCSF：正常：正常 给予抗感染治疗给予抗感染治疗,1 ,1天后出现痫性发作并意识障碍天后出现痫性发作并意识障碍 ANTI-HIVANTI-HIV（+ +），考虑新型隐球菌性脑膜炎），考虑新型隐球菌性脑膜炎n n反复反复CSFCSF检查，并明确诊断检查，并明确诊断1严选资料病例2n nXXXX，女，女，4545岁，因头痛岁，因头痛2 2天入院。既往于天入院。既往于1 1年前行年前行乳腺癌手术，术后行放化疗治疗，病情稳定乳腺癌手术，术后行放化疗治疗，病情稳定n nPEPE：神经系统检查无阳性发现：神经系统检查无阳性发现n n头颅头颅CTCT、CSFCSF：正常：正常n n经反复多次经反复多次CSFCSF检查证实癌性脑膜炎检查证实癌性脑膜炎2严选资料病例3n nXXXX，男，男，2525岁，双下肢乏力半天入院。既往体健岁，双下肢乏力半天入院。既往体健n nPEPE：T 36.5T 36.5，腰，腰3 3以下感觉减退，双下肢肌力以下感觉减退，双下肢肌力IVIV级，肌张力增高（可疑），病理征（级，肌张力增高（可疑），病理征（- -）n n经脱水治疗后，肌力恢复正常，述腰疼，偏于左经脱水治疗后，肌力恢复正常，述腰疼，偏于左侧，侧，B B超示：左肾结石超示：左肾结石3严选资料 n n转入泌尿外科。当天出现痫性发作，并意识障碍转入泌尿外科。当天出现痫性发作，并意识障碍n nPEPE：嗜睡，颅神经（：嗜睡，颅神经（- -），颈强），颈强2 2指，四肢肌力肌指，四肢肌力肌张力正常，病理征（张力正常，病理征（- -）n n胸片提示：肺结核胸片提示：肺结核n n最终诊断：结核性脑脊髓膜炎最终诊断：结核性脑脊髓膜炎4严选资料病例4n nXX XX ，女，女，1818岁，学生，因发热腹泻岁，学生，因发热腹泻1 1天，意识障天，意识障碍半天入院碍半天入院n nPEPE：浅昏迷，：浅昏迷，T 38.7T 38.7，余神经系统检查无异常。，余神经系统检查无异常。心肺腹正常心肺腹正常n n头颅头颅CTCT：正常。：正常。CSFCSF：正常：正常n n经抗感染治疗后，经抗感染治疗后，1 1周后意识恢复周后意识恢复n n感染中毒性脑病感染中毒性脑病5严选资料病例5n nXXXX，女，女，1919岁，学生，因岁，学生，因“ “发热发热2 2天天” ”在急诊科在急诊科留观留观n nPEPE：T T波动在波动在38-4038-40，咽红，双侧扁桃体，咽红，双侧扁桃体I I 肿肿大，双肺（大，双肺（- -）n n予以头孢予以头孢2 2代药物治疗代药物治疗2 2天后仍感精神差。并出现天后仍感精神差。并出现短暂意识丧失短暂意识丧失n nCSFCSF：正常：正常n n头颅头颅CTCT：脑干肿瘤：脑干肿瘤6严选资料颅内感染武汉大学中南医院急救中心武汉大学中南医院急救中心金晓晴金晓晴7严选资料概述n n各种病原体：包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、各种病原体：包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等立克次体和朊蛋白等n n感染部位感染部位脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：脑和或脊髓实质脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：脑和或脊髓实质脑膜炎、脊膜炎或脑脊炎：脑和或脊髓软膜脑膜炎、脊膜炎或脑脊炎：脑和或脊髓软膜脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累n n感染途径：血行感染感染途径：血行感染直接感染直接感染神经干逆行神经干逆行8严选资料 疾病疾病 压力压力 外观外观 WBC WBC 蛋白蛋白 糖糖 氯化物氯化物 化脑化脑 混浊混浊 10001000以上，以上，N N为主为主 结脑结脑 清或微混清或微混 500500以下，以下，L L为主为主 病脑病脑 清亮清亮 10001000以下，以下，L L为主为主 正常正常 正常正常 （早期，（早期，N N为主）为主）乙脑乙脑 清亮清亮 10001000以下，以下，N N为主为主 正常正常 正常正常隐脑隐脑 清或微混清或微混 500500以下，以下，L L为主为主 钩体病钩体病 清亮清亮 200200以下，以下，L L为主为主 正常正常 正常正常疟疾疟疾 清亮清亮 正常或稍高正常或稍高 正常正常 正常正常 正常正常阿米巴阿米巴 脓性或红棕色脓性或红棕色 增高，有增高，有RBCRBC 寄生虫寄生虫 清亮清亮 500500以下，以下，E E为主为主 虚脑虚脑 清亮清亮 正常或稍高正常或稍高 正常正常 正常正常 正常正常中枢神经系统感染时CSF的变化情况9严选资料单纯病毒性脑炎1/10n n单纯病毒性脑炎：是散发性致命性脑炎最常见的单纯病毒性脑炎：是散发性致命性脑炎最常见的原因。国外的发病率是万。常累及原因。国外的发病率是万。常累及大脑颞叶、额叶、及边缘系统，引起脑组织出血大脑颞叶、额叶、及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和或变态反应性脑损害。性坏死和或变态反应性脑损害。10严选资料单纯病毒性脑炎2/10病因病因herpes simplex virus, HSVherpes simplex virus, HSV嗜神经的嗜神经的嗜神经的嗜神经的DNADNADNADNA病病病病毒毒毒毒n n单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒1 1 1 1型型型型(HSV-1): 90%(HSV-1): 90%(HSV-1): 90%(HSV-1): 90%n n单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒2 2 2 2型型型型 (HSV-2): 10%(HSV-2): 10%(HSV-2): 10%(HSV-2): 10%HSV病毒颗粒模式图病毒颗粒模式图HSV电镜下形态电镜下形态11严选资料单纯病毒性脑炎3/10HSV在神经节潜伏感染与激活在神经节潜伏感染与激活粘膜粘膜HSV原发感染机制原发感染机制发病机制发病机制12严选资料单纯病毒性脑炎4/10病理病理病理病理n n急性坏死性非对称性出血性损害急性坏死性非对称性出血性损害急性坏死性非对称性出血性损害急性坏死性非对称性出血性损害n n部位：颞叶内侧和额叶下部部位：颞叶内侧和额叶下部部位：颞叶内侧和额叶下部部位：颞叶内侧和额叶下部n n淋巴细胞和浆细胞浸润淋巴细胞和浆细胞浸润淋巴细胞和浆细胞浸润淋巴细胞和浆细胞浸润13严选资料单纯病毒性脑炎5/10临床表现临床表现n n 感染症状感染症状:如发热等如发热等n n局灶性或弥漫性脑症状局灶性或弥漫性脑症状:可出现可出现意识障碍意识障碍,精神异精神异常常,抽搐抽搐,偏瘫等偏瘫等n n中枢神经系统以外的原发部位体征中枢神经系统以外的原发部位体征,如疱疹等如疱疹等14严选资料单纯病毒性脑炎6/10辅助检查辅助检查n n脑脊液：压力增高，淋巴细胞增多脑脊液：压力增高，淋巴细胞增多（50-10050-100）* *106 106 ；蛋白正常或轻度；蛋白正常或轻度增高（通常增高（通常800-2000mg/L800-2000mg/L）, ,糖和氯糖和氯化物正常。严重病例可见脑脊液黄变化物正常。严重病例可见脑脊液黄变和红细胞，糖含量减少。和红细胞，糖含量减少。n nCSFCSF病原学检查病原学检查n n脑电图脑电图n n影象学检查：颞叶、海马、边缘系统影象学检查：颞叶、海马、边缘系统15严选资料单纯病毒性脑炎7/10诊断诊断诊断诊断n n口唇或生殖道疱疹史，发热、精神行为异常、癫痫口唇或生殖道疱疹史，发热、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征发作、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征n nCSFCSF： 细胞数增多或出现细胞数增多或出现RBCRBC，糖和氯化物正常，糖和氯化物正常n nEEGEEG、CTCT或或MRIMRI、病毒分离、病毒分离、 PCRPCR、特异性抗体检查、特异性抗体检查n n特异性抗病毒药物有效特异性抗病毒药物有效16严选资料单纯病毒性脑炎8/10鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n脑脓肿脑脓肿n n带状疱疹病毒性脑炎带状疱疹病毒性脑炎n n肠道病毒性脑炎肠道病毒性脑炎n n巨细胞病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎n n急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎17严选资料单纯病毒性脑炎9/10治疗治疗n n抗抗HSVHSV药物药物：无环鸟苷、更昔洛韦：无环鸟苷、更昔洛韦n n免疫治疗：干扰素、转移因子、皮质类固醇（免疫治疗：干扰素、转移因子、皮质类固醇（病病情危重、情危重、CTCT显示出血性坏死、脑脊液细胞数明显显示出血性坏死、脑脊液细胞数明显增多或出现红细胞者增多或出现红细胞者）n n对症支持治疗对症支持治疗18严选资料单纯病毒性脑炎10/10n n抑制病毒组分生物合成的药物抑制病毒组分生物合成的药物抑制病毒组分生物合成的药物抑制病毒组分生物合成的药物n n无环鸟苷无环鸟苷（AcycrovirAcycrovir）：）：15mg/(kg.d)15mg/(kg.d)，IVIV，q8hq8h，连用，连用14-2114-21日日n n更昔洛韦更昔洛韦（GanciclovirGanciclovir）：）：5mg10mg/(kg.d)5mg10mg/(kg.d)，IVIV，BidBid，14211421天天n n膦甲酸钠（膦甲酸钠（ForcarnetsodiumForcarnetsodium，可耐），可耐）n n西多福韦（西多福韦（cidofovircidofovir）19严选资料病毒性脑膜炎1/2病毒性脑膜炎：是各种病毒感染引起的软脑膜病毒性脑膜炎：是各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和珠网膜）弥漫性炎症综合症，主要表现为（软膜和珠网膜）弥漫性炎症综合症，主要表现为发热、头痛、脑膜刺激症，是临床最常见的无菌发热、头痛、脑膜刺激症，是临床最常见的无菌性脑膜炎。性脑膜炎。n n85-90%85-90%为肠道病毒为肠道病毒n n经粪经粪- -口途径传播口途径传播20严选资料病毒性脑膜炎1/2临床表现临床表现临床表现临床表现n n夏秋季、儿童夏秋季、儿童n n病毒感染症状、脑膜刺激症病毒感染症状、脑膜刺激症n n脑脊液、脑脊液、PCRPCR治疗治疗治疗治疗n n对症、支持、防治并发症（头痛、癫痫发作、抗对症、支持、防治并发症（头痛、癫痫发作、抗病毒治疗）病毒治疗）21严选资料细菌性脑膜炎治疗指南美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSAIDSA）制订，）制订，20042004年发表年发表Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Clin Infect DisKaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Clin Infect Dis 2004 Nov 1;39(9):1267-84.2004 Nov 1;39(9):1267-84. 22严选资料怀疑细菌性脑膜炎是是否存在以下情况：免疫受损或受抑制；CNS疾病史；新发癫痫；视盘水肿；意识改变；局部神经功能缺陷1；其它不能立即做腰穿的情况否 是血培养和腰穿STAT 血培养STAT 地塞米松+经验抗菌治疗地塞米松+经验抗菌治疗 头部CT检查结果阴性 CSF结果支持细菌性脑膜炎 做腰穿是CSF革兰染色阳性否 是地塞米松+经验抗菌治疗 地塞米松+针对性抗菌治疗23严选资料哪些应先做CT检查再做腰穿免疫低下免疫低下爱滋病，免疫抑制剂治疗期间，器官移植后爱滋病，免疫抑制剂治疗期间，器官移植后中枢神经系统中枢神经系统疾病史疾病史器质性损伤，中风或局部感染器质性损伤，中风或局部感染新近癫痫发作新近癫痫发作 1 1周内有发作，某些权威认为癫痫持续时间较长周内有发作，某些权威认为癫痫持续时间较长不能做腰穿，或癫痫发作后不能做腰穿，或癫痫发作后3030分钟再做腰穿分钟再做腰穿视盘水肿视盘水肿提示存在颅内压升高提示存在颅内压升高意识不正常意识不正常 局部神经缺陷局部神经缺陷 包括凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、包括凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、下肢轻瘫等下肢轻瘫等24严选资料怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗？ 细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断考虑是这种疾病，应尽早给予适当的治疗。 25严选资料怀疑或已证实细菌性脑膜炎时，抗菌药物的选择 致病菌致病菌推荐治疗推荐治疗肺炎链球菌肺炎链球菌万古霉素万古霉素+ +三代头孢三代头孢1 1、2 2脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌三代头孢三代头孢1 1单核细菌增多性李斯德菌单核细菌增多性李斯德菌氨苄西林氨苄西林4 4或青霉素或青霉素4 4无乳链球菌无乳链球菌氨苄西林氨苄西林4 4或青霉素或青霉素4 4流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌三代头孢三代头孢1 1（A-A-）大肠杆菌大肠杆菌三代头孢三代头孢1 1（A-A-）1、头孢曲松或头孢噻肟 26严选资料细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义？ n n怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应在开始治怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应在开始治疗时给予地塞米松，因为对疾病的评估会延误适当治疗的疗时给予地塞米松，因为对疾病的评估会延误适当治疗的时机。时机。n n当当CSFCSF革兰染色显示有革兰阳性链球菌，或血或革兰染色显示有革兰阳性链球菌，或血或CSFCSF的细的细菌培养结果为肺炎球菌时，才继续应用地塞米松。已接受菌培养结果为肺炎球菌时，才继续应用地塞米松。已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松，因为此时应用抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松，因为此时应用地塞米松未必改善预后。地塞米松未必改善预后。n n其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞分。有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。27严选资料结核性脑膜炎1/8n n结核性脑膜炎：结核杆菌导致脑膜和脊髓膜非化结核性脑膜炎：结核杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。脓性炎症。n n病原体：结核分枝杆菌病原体：结核分枝杆菌n n感染途径：血行播散感染途径：血行播散n n损害部位：脑膜损害部位：脑膜n n病理：脑膜单核细胞渗出为主，结核结节，脑积病理：脑膜单核细胞渗出为主，结核结节，脑积水，动脉炎，脑梗死，脑神经受压水，动脉炎，脑梗死，脑神经受压28严选资料结核性脑膜炎2/8临床表现n n急性、亚急性起病，慢性病程，急性、亚急性起病，慢性病程，常缺乏结核接触常缺乏结核接触史。史。n n早期：发热、头痛、呕吐、体重减轻，持续早期：发热、头痛、呕吐、体重减轻，持续1-21-2周周n n4-84-8周时脑实质损害症状、结核性动脉炎、结核瘤、周时脑实质损害症状、结核性动脉炎、结核瘤、脑脊髓珠网膜炎脑脊髓珠网膜炎n n体检：颈强、体检：颈强、KernigKernig征和意识模糊，合并症包括征和意识模糊，合并症包括脊髓珠网膜下腔阻塞、脑积水、脑水肿，眼饥麻脊髓珠网膜下腔阻塞、脑积水、脑水肿，眼饥麻痹、复视，去脑强直、去皮质强直。痹、复视，去脑强直、去皮质强直。n n老人症状不典型老人症状不典型29严选资料结核性脑膜炎3/8不典型临床表现不典型临床表现n n精神异常精神异常n n不出现头痛、呕吐、颈强及克氏征阳性等脑膜刺不出现头痛、呕吐、颈强及克氏征阳性等脑膜刺激征：全身粟粒性结核伴结脑、肺结核化疗进程激征：全身粟粒性结核伴结脑、肺结核化疗进程中、老年人中、老年人n n以偏瘫、脑梗死症状为主要表现以偏瘫、脑梗死症状为主要表现n n以高颅压综合征为突出表现以高颅压综合征为突出表现n n脊髓性截瘫脊髓性截瘫n n多颅神经受损多颅神经受损n n出血性脑膜炎出血性脑膜炎n n脑脊液改变不明显脑脊液改变不明显30严选资料结核性脑膜炎4/8辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n n关于结核的诊断实验：关于结核的诊断实验：PPDPPD等等n n胸片胸片n n脑脊液脑脊液n n影象学检查影象学检查31严选资料结核性脑膜炎5/8n n鉴别诊断鉴别诊断其他类型脑膜炎其他类型脑膜炎n n脑结核瘤脑结核瘤32严选资料结核性脑膜炎6/8治疗治疗n n抗痨治疗抗痨治疗n n皮质类固醇（脑水肿引起的颅内高压、伴局灶性皮质类固醇（脑水肿引起的颅内高压、伴局灶性神经体征和脊髓珠网膜下腔阻塞的重症病人）：神经体征和脊髓珠网膜下腔阻塞的重症病人）：泼尼松泼尼松60mg/d60mg/d口服，口服，3-43-4周后逐渐减量，周后逐渐减量，2-32-3周停周停药。药。n n鞘内注射：地塞米松鞘内注射：地塞米松5-10mg, 5-10mg, 糜蛋白酶糜蛋白酶4000u4000u，透，透明质酸酶明质酸酶1500u1500u，每隔，每隔2-32-3天天/ /次；症状消失后每周次；症状消失后每周2 2次，体征消失后次，体征消失后1-21-2周周1 1次，直至脑脊液压力正常，次，直至脑脊液压力正常，脑脊液压力高时需慎用。脑脊液压力高时需慎用。33严选资料结核性脑膜炎7/8抗痨治疗抗痨治疗n n早期用药早期用药n n合理用药合理用药n n联合用药联合用药n n系统治疗系统治疗药物药物成人日常用量成人日常用量 用药途径用药途径用药时间用药时间异烟肼异烟肼600mg qd600mg qd静脉或口静脉或口服服1-21-2年年利福平利福平450- 600mg 450- 600mg qdqd口服口服6-126-12月月吡嗪酰胺吡嗪酰胺1500mg tid1500mg tid口服口服2-32-3月月乙胺丁醇乙胺丁醇750mg tid750mg tid口服口服2-32-3月月链霉素链霉素750mg tid750mg tid肌注肌注3-63-6月月34严选资料结核性脑膜炎8/8WHOWHO建议至少选择三种药联合治疗建议至少选择三种药联合治疗建议至少选择三种药联合治疗建议至少选择三种药联合治疗n n常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺n n轻症治疗轻症治疗3 3月后停用吡嗪酰胺，继续应用异烟肼、月后停用吡嗪酰胺，继续应用异烟肼、利福平利福平2 2月月n n耐药菌株加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇，利耐药菌株加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇，利福平不耐药菌株，总疗程福平不耐药菌株，总疗程9 9个月已足够；利福平耐个月已足够；利福平耐药菌株连续治疗药菌株连续治疗18-2418-24个月。个月。n n注意药物副作用。注意药物副作用。35严选资料新型隐球菌性脑膜炎1/4n n新型隐球菌性脑膜炎：临床表现与结核性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎：临床表现与结核性脑膜炎相似，病情较重，常易误诊，病死率高。相似，病情较重，常易误诊，病死率高。n n新型隐球菌性是条件致病菌，新型隐球菌性是条件致病菌，CNSCNS感染更常见于感染更常见于免疫力低下的患者。免疫力低下的患者。n n最初感染皮肤和黏膜，经上呼吸道侵入。最初感染皮肤和黏膜，经上呼吸道侵入。n n脑实质很少有炎症。脑实质很少有炎症。36严选资料新型隐球菌性脑膜炎2/4临床表现临床表现临床表现临床表现n n起病隐袭，进展缓慢，但免疫力低的病人可急性起病隐袭，进展缓慢，但免疫力低的病人可急性发病发病n n全身性感染真菌证据全身性感染真菌证据n n糖尿病病人出现眼部症状提示真菌感染可能糖尿病病人出现眼部症状提示真菌感染可能体检体检体检体检n n脑膜刺激征、脑神经受损体征、脊髓受压体征脑膜刺激征、脑神经受损体征、脊髓受压体征37严选资料新型隐球菌性脑膜炎3/4辅助检查辅助检查n n脑脊液脑脊液n n影象学检查影象学检查38严选资料新型隐球菌性脑膜炎4/4治疗治疗n n抗真菌治疗抗真菌治疗两性霉素两性霉素B B氟康唑氟康唑 5- 5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶n n对症治疗和全身治疗对症治疗和全身治疗39严选资料Pooled sensitivities for clinical history and physical Pooled sensitivities for clinical history and physical examination for the diagnosis of meningitisexamination for the diagnosis of meningitisReview: the physical examination can exclude the diagnosis of meningitis in low-risk adults Thomas A Parrino Evid. Based Med. 2000;5;2840严选资料