血气分析四步简易断定法血血气气分分析析仪仪虽虽然然越越来来越越复复杂杂，但但其其根根本本原原理理是是根根据据Henderson-Hasselbalch方程式方程式设计设计出来的。出来的。HCO3方程式：方程式：pH=pKa+logH2CO3血血气气分分析析仪仪可可提提供供多多个个血血气气目目的的，如如pH、PaO2、PaCO2、HCO3、AB、SB、BB、BE等等。但但其其中中最最根根本本的的血血气气目目的的是是pH、PaCO2、HCO3，其其他他目目的的是是由由这这3个个目目的的计计算算或或派派生出来的。生出来的。n二规律、三推论二规律、三推论l规律律1：HCO3-、PaCO2代代偿的同向性和极限性的同向性和极限性l同向性：机体同向性：机体经过缓冲系冲系统、呼吸和、呼吸和肾调理以理以维持持血液和血液和组织液液pH于于7.40.05HCO3-/PaCO2=20/1的生理目的的生理目的l极限性：极限性：HCO3-原原发变化，化，PaCO2继发代代偿极限极限为10-55mmHg；PaCO2原原发变化，化，HCO3-继发代代偿极限极限为1245mmol/L。l推推论1：HCO3-/PaCO2相反相反变化必有混合性酸碱失衡化必有混合性酸碱失衡l推推论2：超出代：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/lPaCO2明明显异常而异常而PH正正经常有混合性酸碱失衡常有混合性酸碱失衡l规律律2：原：原发失衡的失衡的变化化代代偿变化化l推推论3：原：原发失衡的失衡的变化决化决议PH偏向偏向l例例1：血气：血气pH7.32，PaCO230mmHg，HCO3-15lmMol/L。判。判别原原发失衡要素失衡要素l例例2：血气：血气pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-l19mMol/L。判。判别原原发失衡要素失衡要素n三个概念三个概念l阴离子间隙阴离子间隙AGl定义：定义：AG血浆中未测定阴离子血浆中未测定阴离子UA)未测定阳未测定阳离子离子UC)l根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，子数，lNa+为主要阳离子，为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离为主要阴离子，子，lNa+UCHCO3-+CL-+UAlAGUAUCNa+-HCO3-+CL-l参考值：参考值：816mmoll意义：意义：116mmol，反映，反映HCO3-+CL-以外的其它以外的其它阴离子如乳酸、阴离子如乳酸、l丙酮酸堆积，即高丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。酸中毒。l2AG增高还见于与代酸无关：脱水、运用增高还见于与代酸无关：脱水、运用大量含钠盐药大量含钠盐药l物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白l3AG降低，仅见于降低，仅见于UA减少或减少或UC增多，如增多，如低蛋白血症低蛋白血症例：例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L分析分析单从血气看，是从血气看，是“完全正常完全正常，但，但结合合电解解质程度，程度，AG=26mmol，16mmol，提，提示伴高示伴高AG代代谢性酸中毒性酸中毒l潜在潜在HCO3-l定定义：高：高AG代酸代酸继发性性HCO3-降低掩盖降低掩盖HCO3-升高，升高，l潜在潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高，即无高AG代酸代酸时，体内，体内l应有的有的HCO3-值。l意意义：1排除并存高排除并存高AG代酸代酸对HCO3-掩盖作用，掩盖作用，正确反映高正确反映高lAG代酸代酸时等量的等量的HCO3-下降下降l2提示被高提示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在衡中代碱的存在例：例：pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L分析分析：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，似乎完全正常，但因但因AG=26mmol16mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩代酸，掩盖了真盖了真实的的HCO3-值，需需计算潜在算潜在HCO3-=实测HCO3+AG=24+AG=34mmol/L，高于正常高限高于正常高限27mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代碱。代酸并代碱。l代代偿公式公式l1)代代谢(HCO3-改改动为原原发时：l代酸代酸时：代：代偿后后PaCO2=1.5HCO3-+82l代碱代碱时：代：代偿后的后的PaCO2升高程度升高程度lPaCO2=0.9HCO3-52)呼吸呼吸(PaCO2 改改动为动为原原发时发时，所，所继发继发HCO3-变变化分急化分急性和性和慢性慢性 35天天 ，其代，其代偿偿程度不同程度不同:急性呼吸急性呼吸 PaCO2 改改动时动时，所，所继发继发HCO3-变变化化为为34mmol慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒时时：代：代偿偿后的后的HCO3-升高程度升高程度( HCO3- =0.35 PaCO25.58慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒时时：代：代偿偿后的后的HCO3-降低程度降低程度( HCO3- =0.49 PaCO21.72一、看一、看pH pH ：定酸血症或碱血症酸或碱中毒：定酸血症或碱血症酸或碱中毒 pH pH值：为动脉血中脉血中H+H+浓度的度的负对数，正常数，正常值为7.357.357.457.45，平均，平均为7.47.4。pHpH值有三种情况：有三种情况：pHpH正常、正常、pHpH、pHpH。 pH pH正常：能正常：能够确确实正常或代正常或代偿性改性改动。 pH7.45 pH7.45为碱血症，即失代碱血症，即失代偿性碱中毒。性碱中毒。 pH7.35 pH7.35为酸血症，即失代酸血症，即失代偿性酸中毒。性酸中毒。碱或酸中毒包括：代碱或酸中毒包括：代偿性和失代性和失代偿碱或酸中毒。碱或酸中毒。 pHpH值能能处理能否存在酸理能否存在酸/ /碱血症，但是碱血症，但是 1.1.不能不能发现能否存在能否存在pHpH正常正常时代代偿性酸碱平衡性酸碱平衡失失调；2.2.不能区不能区别是是pHpH异常异常时呼吸性或是代呼吸性或是代谢性酸性酸/ /碱平衡失碱平衡失调。 例例1. pH1. pH值正常有正常有3 3种情况：种情况：HCO3HCO3和和H2CO3H2CO3数数值均正常范均正常范围内。内。HCO3/ HCO3/ H2CO3HCO3/ H2CO3H2CO3HCO3/ H2CO3，虽然然PHPH值正常，但正常，但单看看pHpH值无法判无法判别能否存代能否存代偿性酸碱平衡失性酸碱平衡失调。 例例2. pH2. pH能能够是是HCO3/H2CO3HCO3/H2CO3引起，引起，单看看pHpH值无法区无法区别这两种情况。两种情况。二、看原二、看原发要素：定呼吸性或代要素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失性酸碱平衡失调 原原发性性HCO3HCO3增增多多或或减减少少是是代代谢性性碱碱或或酸酸中中毒毒的的特特征征 代碱：低代碱：低钾低低氯; ; 代酸：代酸：1.1.产酸多：乳酸、酸多：乳酸、酮体体; ; 2. 2.获酸多：阿司匹林；酸多：阿司匹林； 3. 3.排酸妨碍：排酸妨碍：肾脏病病; ; 4. 4.失碱：腹泻等失碱：腹泻等导致酸中毒致酸中毒; ;原原发性性H2CO3H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征原原发发要素的断定：要素的断定：由病史中由病史中寻觅寻觅重要根据重要根据由血气目的判由血气目的判别别辅辅助根据助根据例例1：HCO3/H2CO3，pH值值正常。正常。假假设设病史中有上病史中有上述述4种原种原发发性性获获酸情况，那么酸情况，那么HCO3为为原原发发性性变变化，而化，而H2CO3为继发为继发性或代性或代偿偿性改性改动动，即，即诊诊断断为为代代偿偿性代性代谢谢性酸中毒。性酸中毒。如病史中有原如病史中有原发发性性H2CO3变变化，化，HCO3那么那么为继发为继发性或代性或代偿偿性改性改动动，即，即诊诊断断为为代代偿偿性呼吸性碱中毒。性呼吸性碱中毒。三三、看看“继发性性变化化：能能否否符符合合代代偿调理理规律定律定单纯性或混合性酸碱紊乱。性或混合性酸碱紊乱。 在在单纯性性酸酸碱碱紊紊乱乱时，HCO3/ HCO3/ H2CO3H2CO3分分数数中中确确定定一一个个变量量为原原发性性变化化后后，另另一一个个变量量即即为继发性代性代偿性反响。性反响。 而而在在混混合合性性酸酸碱碱紊紊乱乱时，HCO3/ HCO3/ H2CO3H2CO3分分数数中中确确定定一一个个变量量为原原发性性变化化后后，另另一一个个变量量那那么么为又又一一个个原原发性性变化化，为讨论方方便便，称称为“继发性性变化。化。 在在酸酸碱碱紊紊乱乱时时，机机体体代代偿偿调调理理继继发发性性变变化化是是有一定规律的。有一定规律的。 代偿规律包括：代偿规律包括：1.1.方向方向 2. 2.时间时间 3. 3.代偿估计值代偿估计值 4. 4.代偿极限代偿极限1.1.代代偿偿方方向向：应应同同原原发发性性改改动动相相一一致致，确确保保pHpH值值在正常范在正常范围围。 HCO3 HCO3 原原发发性性 如如 单纯单纯性性 不一定是不一定是 代代谢谢性性 H2CO3 H2CO3 继继发发性性 酸酸中毒中毒 HCO3 HCO3 原原发发性性 又又如如 那么那么为为混合性代碱合并呼碱混合性代碱合并呼碱 H2CO3 H2CO3 原原发发性性 2. 2.代代偿时间偿时间： 代代谢谢性性酸酸碱碱紊紊乱乱引引起起呼呼吸吸性性完完全全代代偿偿需需121224h24h。 呼呼吸吸性性酸酸碱碱平平衡衡失失调调引引起起代代谢谢性性完完全全代代偿偿，急性者需数分，急性者需数分钟钟，慢性者需，慢性者需3 35 5天。天。 名称 原发性改变 继发性改变未代偿部 分代 偿完全代偿最大代偿-极限过代偿 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 3.3.代代偿偿估估计计值值：继继发发改改动动是是可可以以用用图图表表和和阅阅历历公式公式计计算算“继继发发性性变变化化在在代代偿偿估估计计值值范范围围内内为为单单纯纯性性酸酸碱碱紊紊乱，否那么代乱，否那么代偿偿缺乏或缺乏或过过度度为为混合性酸碱平衡失混合性酸碱平衡失调调。失衡类型 原发变化 代偿反响 估计代偿公式 代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO382 10mmHg代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg急性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.2 2 32mmol/L慢性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.353.8 45mmol/L急性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.22.5 18mmol/L慢性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.5 1.8 15mmol/L 4. 代偿极限: 肺呼吸性或肾代谢性代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。 例例1.1.败败血症并血症并发发感染中毒性休克患者的血气目的感染中毒性休克患者的血气目的为为：pH pH 7.32, PaO2 80mmHg7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/LPaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。估估计计PaCO2= HCO3*1.5+82=232PaCO2= HCO3*1.5+82=232实测实测PaCO2 PaCO2 估估计计PaCO2 PaCO2 例3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5计算,估计HCO314mmHg 估计HCO3估计PaCO2 估计HCO316AG16能能 够 有有 代代 酸酸 ，AG30 mmol/LAG30 mmol/L一定有代酸。一定有代酸。根根据据AGAG将将代代谢性性酸酸中中毒毒分分为2 2类：高高AG,AG,正正常常血血氯性代性代谢性酸中毒。性酸中毒。高血高血氯, ,正常正常AGAG性代性代谢性酸中毒。性酸中毒。 当高当高AGAG性代酸性代酸时，AGAG的升高数恰好等于的升高数恰好等于HCO3HCO3的下降的下降值时，既既AG=HCO3 AG=HCO3 ，于是由，于是由AGAG派生出一个潜在派生出一个潜在 HCO3 HCO3 的概念。的概念。 潜在潜在HCO3 =AG+HCO3 =AG+实测HCO3 HCO3 。当潜在。当潜在HCO3 HCO3 估估计HCO3HCO3示有代碱存在。示有代碱存在。 AG AG在二重酸碱失在二重酸碱失调中运用中运用 例例1.1.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解解质为：pH 7.12, pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3 26.6mmol/LPaCO2 84.6mmHg , HCO3 26.6mmol/L，Na+mmol/LNa+mmol/L，Cl Cl 85mmol/L85mmol/L。 AG=Na+ AG=Na+ HCO3+clHCO3+cl=-(26.6+85)=25.4=-(26.6+85)=25.4正常正常1616 AG=25.4-16=9.4 AG=25.4-16=9.4 诊断：慢性呼酸并代酸断：慢性呼酸并代酸 例例2. PH7.42. PH7.4，PaCO240mmHgPaCO240mmHg，HCO320mmol/LHCO320mmol/L，Na+130mmol/L, CI90mmol/LNa+130mmol/L, CI90mmol/L AG=Na+- AG=Na+-HCO3+clHCO3+cl=130-(20+90)=20 =130-(20+90)=20 AG=20-16=4 AG=20-16=4 潜在潜在HCO3 =HCO3 =实测HCO3 +AG=20+4=24HCO3 +AG=20+4=24 估估计值=24-AG=24-4=24-AG=24-42020 诊断：潜在断：潜在HCO3HCO3估估计值HCO3 HCO3 提示代酸合并代碱。提示代酸合并代碱。AG在三重酸碱失在三重酸碱失调中运用中运用判判别步步骤：确定呼酸确定呼酸/呼碱呼碱计算算AG定代酸定代酸计算潜在算潜在HCO3估估计值HCO3定代碱。定代碱。例例1.呼酸型呼酸、代酸和并代碱呼酸型呼酸、代酸和并代碱某某肺肺心心病病，呼呼吸吸衰衰竭竭合合并并肺肺性性脑病病者者，用用利利尿尿剂和和激激素素等等治治疗，血血气气电解解质为：pH 7.43, PaCO2 61mmHg, HCO38mmol/L， Na+ 140mmol/L， Cl 74mmol/L， K+ 3.5mmol/L。按前述按前述3步步骤：原原发性性变化定呼酸化定呼酸AG为28定代酸定代酸计算潜在算潜在HCO3估估计值HCO3=5012定代碱。定代碱。 例例2. 2. 呼碱型呼碱、代酸和并代碱呼碱型呼碱、代酸和并代碱 某某冠冠心心病病左左心心衰衰患患者者合合并并肺肺部部感感染染、呼呼吸吸困困难3 3天天而而住住院院，血血气气电解解质为：pH7.7, pH7.7, PaCO216.6mmHg PaCO216.6mmHg , HCO320mmol/L, HCO320mmol/L，Na+ 120mmol/LNa+ 120mmol/L，Cl70mmol/LCl70mmol/L。 按前述按前述3 3步步骤： 原原发性性变化定呼碱化定呼碱 AG AG为3030定代酸定代酸 计算算潜潜在在HCO3 HCO3 估估计值HCO3 HCO3 = = 34103410 定代碱。定代碱。酸碱失衡的治疗原那么酸碱失衡的治疗原那么总那么：总那么： 1. 1.病因治疗病因治疗 2. 2.改善呼吸与循环改善呼吸与循环 3. 3.纠正酸或碱中毒使纠正酸或碱中毒使pHpH值恢复或接近正常值恢复或接近正常 4. 4.调理水电平衡调理水电平衡11代代谢性酸中毒：性酸中毒：病因治病因治疗，高，高热、休克、腹泻、低氧血症、休克、腹泻、低氧血症、肾功能妨碍功能妨碍等。等。酸中毒酸中毒严重者重者给予予5%NaHCO35%NaHCO3： 按按 碱缺公式先碱缺公式先补1/21/2： =BDW(kg)/4=mmol =BDW(kg)/4=mmol 或或 =HCO3 =HCO31.12W(kg)=ml1.12W(kg)=ml 或按或按 pH pH7.107.10先先补100ml100ml，7.207.20先先补50ml50ml，30-6030-60分分钟后，复后，复 查血气并血气并调整用量。整用量。补K+K+酸中毒酸中毒纠正后正后K+K+内移、尿排出及稀内移、尿排出及稀释，血，血K+K+； 补Ca2+ Ca2+ 游离游离Ca2+Ca2+减少而减少而发生低生低Ca2+Ca2+病症病症留意留意纠酸勿酸勿过快，防止呼吸性碱中毒，加重快，防止呼吸性碱中毒，加重脑组织酸中酸中毒毒 血血脑屏障屏障对H+H+透透过快而快而对HCO3HCO3透透过慢慢 2 2 代代谢性碱中毒：性碱中毒：病因治病因治疗，处理幽理幽门梗阻等引起呕吐的梗阻等引起呕吐的缘由。由。轻症者症者输适量的适量的NSNS或或GNSGNS即可。即可。氯化化铵1g1g，tidtid。 留意留意补充充K+ K+ 、ClCl。重症者重症者给予酸化予酸化剂: : 2% 2%氯化化铵20-40ml20-40ml肝病者禁用，肝病者禁用， 氨基酸液氨基酸液500-1000ml500-1000ml， 盐酸精氨酸酸精氨酸2020克，克， 乙乙酰醋胺醋胺250-750mg/250-750mg/日，日， 0.1 0.1当量的稀当量的稀盐酸酸25-50ml/25-50ml/小小时静脉滴注。静脉滴注。3 3 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：病因治病因治疗，改善通气，支气管，改善通气，支气管扩张剂、呼吸、呼吸兴奋剂等等 必要必要时建立人工气道及机械通气。建立人工气道及机械通气。慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒时，因，因HCO3HCO3代代偿性添加，性添加， PaCO2 PaCO2降低的速度不宜降低的速度不宜过快每小快每小时5mmHg5mmHg， 以免添加的以免添加的HCO3HCO3不及由不及由肾排出，呵斥碱中毒。排出，呵斥碱中毒。pHpH7.27.2或合并代酸可或合并代酸可补碱。碱。急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒时，常伴高，常伴高K+K+血症，血症，应留意留意纠正正4 4 呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒：病因治病因治疗。镇静静剂运用。运用。反复呼吸、减少通气量或延伸通气死腔反复呼吸、减少通气量或延伸通气死腔运用呼吸机者运用呼吸机者吸入含吸入含5% CO25% CO2的氧气。的氧气。发生低血生低血Ca2+Ca2+者者应予静脉予静脉补充充Ca2+Ca2+剂。