一例初进入血液透析患者的护理一例初进入血液透析患者的护理血液净化中心血液净化中心 夏凌燕夏凌燕病例介绍病例介绍 倪夏香倪夏香 女女 80岁 患者有慢性患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随随诊，2014年年8月月查血肌血肌酐702umol/L，继续保守治保守治疗。2014年年11月月5日患者因日患者因“乏力、乏力、纳差、差、恶心心”至鼓楼医院，至鼓楼医院，门诊查血肌血肌酐1070umol/L，拟“CKD-5期期”收治住院。入院收治住院。入院后于后于11月月7日行股静脉置管开始日行股静脉置管开始诱导透析透析治治疗。12月月1日行日行右前臂内瘘右前臂内瘘术，端，端侧吻合。吻合。12月月4日从鼓楼医院出院，未拔日从鼓楼医院出院，未拔除股静脉置管。除股静脉置管。12月月6日日门诊第一次来我院透析，当第一次来我院透析，当时使用使用血管通路血管通路为股静脉股静脉临时置管。透析医嘱置管。透析医嘱为3次次/周，普通肝周，普通肝素素45mg抗凝。抗凝。2015年年1月月6日第一次使用日第一次使用动静脉内瘘，静脉内瘘，现一一直直规律透析至今。律透析至今。诱导透析诱导透析 慢性慢性肾衰患者由保守衰患者由保守疗法向法向稳定的定的维持性血持性血液透析治液透析治疗过度的一段度的一段时期称期称为诱导透析期，透析期，此期的透析称此期的透析称为诱导期透析。期透析。诱导透析方法诱导透析方法v使用小面使用小面积低效透析器低效透析器v多次短多次短时透析透析v血流量血流量v透析液透析液v超超滤v增加血增加血浆渗透渗透压v选择适当的血液适当的血液净化方法化方法护理问题护理问题v焦焦虑v知知识缺乏缺乏缺乏透析相关知缺乏透析相关知识v潜在并潜在并发症症失衡失衡综合征合征护理措施护理措施v焦焦虑/知知识缺乏缺乏透析前的心理疏透析前的心理疏导透析中透析中紧急并急并发症的防症的防护健康教育：基本知健康教育：基本知识、体位、注意事、体位、注意事项、饮食等食等护理问题护理问题v焦焦虑v知知识缺乏缺乏缺乏透析相关知缺乏透析相关知识v潜在并潜在并发症症失衡失衡综合征合征失衡综合征失衡综合征v定定义：指在透析中、后期或：指在透析中、后期或结束后不久出束后不久出现的与透的与透析有关的以神析有关的以神经系系统症状症状为主的一主的一组综合征，合征，发生生率率3.4%-20%。易。易发生于最初几次透析和使用大面生于最初几次透析和使用大面积高效透析器高效透析器时。v临床表床表现： 轻症症 ：恶心、呕吐、心、呕吐、头痛、高血痛、高血压、疲乏、肌肉、疲乏、肌肉痉挛 重症：抽搐、精神失常、惊厥、昏迷甚至死亡重症：抽搐、精神失常、惊厥、昏迷甚至死亡护理措施护理措施v潜在并潜在并发症症失衡失衡综合征合征早期血液透析是防治失衡早期血液透析是防治失衡综合征的关合征的关键进行充分合理的行充分合理的诱导透析透析轻症、重症患者如何症、重症患者如何处理理如出如出现呕吐，防止窒息呕吐，防止窒息加加强心理心理护理和病情理和病情观察察饮食指食指导效果评价效果评价v患者仍感焦患者仍感焦虑，对透析知透析知识严重缺乏，重缺乏，对医院服医院服务不不满意意v患者患者诱导透析期透析期间未未发生失衡生失衡综合征合征本中心办公室护士的职责本中心办公室护士的职责病例介绍病例介绍 倪夏香倪夏香 女女 80岁 患者有慢性患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随随诊，2014年年8月月查血肌血肌酐702umol/L，继续保守治保守治疗。2014年年11月月5日患者因日患者因“乏力、乏力、纳差、差、恶心心”至鼓楼医院，至鼓楼医院，门诊查血肌血肌酐1070umol/L，拟“CKD-5期期”收治住院。入院收治住院。入院后于后于11月月7日行股静脉置管开始日行股静脉置管开始诱导透析治透析治疗。12月月1日行日行右前臂内瘘右前臂内瘘术，端，端侧吻合。吻合。12月月4日从鼓楼医院出院，未拔日从鼓楼医院出院，未拔除股静脉置管。除股静脉置管。12月月6日日门诊第一次来我院透析，当第一次来我院透析，当时使用使用血管通路血管通路为股静脉股静脉临时置管置管。透析医嘱。透析医嘱为3次次/周，普通肝周，普通肝素素45mg抗凝。抗凝。2015年年1月月6日第一次使用日第一次使用动静脉内瘘，静脉内瘘，现一一直直规律透析至今。律透析至今。中心静脉导管插管部位中心静脉导管插管部位v颈内静脉颈内静脉（首选）（首选）v股静脉股静脉v锁骨下静脉锁骨下静脉不同部位深静脉置管的比较不同部位深静脉置管的比较部位部位股静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉体味体味半卧半卧/平卧平卧头后倾平卧头后倾平卧头后倾平卧头后倾平卧对活动的影响对活动的影响操作难度操作难度操作并发症操作并发症，轻，轻可保留时间可保留时间37天天34周周34周周合并症合并症感染感染血栓血栓脱管脱管护理问题护理问题v潜在并潜在并发症症感染感染v潜在并潜在并发症症导管功能不良管功能不良v潜在并潜在并发症症导管滑脱管滑脱预防感染预防感染护理措施护理措施v严格无菌操作，导管操作或血严格无菌操作，导管操作或血路连接应尽可能减少污染机会路连接应尽可能减少污染机会v尽量缩短导管口暴露在空气中尽量缩短导管口暴露在空气中的时间，应盖帽子或接注射器的时间，应盖帽子或接注射器v导管接头和血路接头须用碘伏导管接头和血路接头须用碘伏消毒消毒v导管口血痂及时清除（棉签棒、导管口血痂及时清除（棉签棒、无菌针头）无菌针头）预防感染预防感染护理措施护理措施v透析中调试导管时注意无透析中调试导管时注意无菌菌v每次透析后更换肝素帽及每次透析后更换肝素帽及透气无菌敷料透气无菌敷料v敷料潮湿及时更换，出血敷料潮湿及时更换，出血渗血及时处理渗血及时处理v每日测量体温，怀疑感染每日测量体温，怀疑感染及时就诊及时就诊导管功能不良原因导管功能不良原因v导管管贴壁壁 处处理理：调调整整导导管方向位置管方向位置 停停泵泵，泵泵前少量前少量补补液液 动静脉反接静脉反接 （股静脉插管不股静脉插管不建建议，再循再循环可达可达90%）导管功能不良原因导管功能不良原因v血栓形成血栓形成 原因：留置原因：留置时间过长 封管方法不当封管方法不当 肝素量不足肝素量不足 近期使用止血近期使用止血剂 病人高凝状病人高凝状态血栓形成血栓形成护理措施护理措施v督促患者按医嘱服用抗凝督促患者按医嘱服用抗凝药v用肝素封管液正用肝素封管液正压封管封管v置管部位尽量减少活置管部位尽量减少活动v更更换敷料敷料时观察有无血液返流至察有无血液返流至导管内管内临时留置导管封管法临时留置导管封管法消毒导管口消毒导管口抽出导管内肝素液抽出导管内肝素液正压封管正压封管肝素帽封闭导管口肝素帽封闭导管口用用5ml5ml注射器抽吸封管液，注射器抽吸封管液，弃去弃去NS冲管冲管用用101020mlNS20mlNS脉冲式冲洗导脉冲式冲洗导管，直至无血液残留管，直至无血液残留按按标注刻度配置与导管容标注刻度配置与导管容量相等的含量相等的含6250u(1ml)6250u(1ml)肝肝素的封管液正压封管素的封管液正压封管更换无菌肝素帽更换无菌肝素帽有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险 护理措施护理措施v换药时注意注意观察察导管管缝线情况情况, ,一旦一旦发现缝线脱落脱落, ,立即立即汇报医生及医生及时予以予以缝合合 v准确准确测量量导管管长度并度并记录v操作中注意操作中注意动作作轻柔，柔，严禁禁牵拉、拖拽拉、拖拽v置管部位的肢体尽量减少活置管部位的肢体尽量减少活动v透析透析过程中注意血路管不要程中注意血路管不要牵拉拉导管管有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险 护理措施护理措施v透析透析结束后妥善固定束后妥善固定导管管, ,使使导管受到外力管受到外力牵拉拉时有一定阻力有一定阻力v穿穿宽松衣服，穿脱松衣服，穿脱裤子要小心子要小心v股静脉股静脉导管者患管者患侧下肢避免弯曲下肢避免弯曲9090度，度，不宜不宜久坐、久坐、蹲，蹲，减少下床活减少下床活动动v导管脱出的管脱出的处理理效果评价效果评价v患者未患者未发生生导管感染管感染v患者患者导管出管出现贴壁，流量不佳，壁，流量不佳，给予予处理后可正常理后可正常透析透析v未未发生生导管脱出管脱出病例介绍病例介绍 倪夏香倪夏香 女女 80岁 患者有慢性患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随随诊，2014年年8月月查血肌血肌酐702umol/L，继续保守治保守治疗。2014年年11月月5日患者因日患者因“乏力、乏力、纳差、差、恶心心”至鼓楼医院，至鼓楼医院，门诊查血肌血肌酐1070umol/L，拟“CKD-5期期”收治住院。入院收治住院。入院后于后于11月月7日行股静脉置管开始日行股静脉置管开始诱导透析治透析治疗。12月月1日行日行右前臂内瘘右前臂内瘘术，端，端侧吻合。吻合。12月月4日从鼓楼医院出院，未拔日从鼓楼医院出院，未拔除股静脉置管。除股静脉置管。12月月6日日门诊第一次来我院透析，当第一次来我院透析，当时使用使用血管通路血管通路为股静脉股静脉临时置管。透析医嘱置管。透析医嘱为3次次/周，普通肝周，普通肝素素45mg抗凝。抗凝。2015年年1月月6日日第一次使用第一次使用动静脉内瘘静脉内瘘，现一一直直规律透析至今。律透析至今。动静脉内瘘穿刺技术动静脉内瘘穿刺技术穿刺前准备穿刺前准备v选择合适的穿刺合适的穿刺针v穿刺前必穿刺前必须安置好体位安置好体位v清洗手臂清洗手臂v工作人工作人员准准备穿刺前评估血管穿刺前评估血管v望望诊v触触诊v听听诊选择穿刺点准确穿刺选择穿刺点准确穿刺v对于新内瘘的第一次穿刺，于新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点脉穿刺点应远离吻合口离吻合口 因吻合口血管壁相因吻合口血管壁相对薄而脆，且距吻合口越近血流冲薄而脆，且距吻合口越近血流冲击力就越大，穿刺力就越大，穿刺时容易容易发生血生血肿v准准备进针前要再次确前要再次确认血管的走向，切忌未摸清血管血管的走向，切忌未摸清血管而盲目而盲目进针v进针时针尖斜面向上，穿刺尖斜面向上，穿刺针平行于血管壁，力争一平行于血管壁，力争一次成功次成功v穿刺穿刺针进入血管后立即松开止血入血管后立即松开止血带v切忌来回反复穿刺切忌来回反复穿刺 正确的拔针方法正确的拔针方法v单向回血向回血v拔拔针方向与方向与进针方向一致方向一致v压迫血管穿刺点迫血管穿刺点v指指压15分分钟v加加强观察察穿刺失败后护理穿刺失败后护理2015年年1月月22日接机后静脉日接机后静脉压持持续升高，静脉端血升高，静脉端血肿，立即予停立即予停泵护理措施理措施v停停泵v给予反接，予反接，观察血察血肿部位，流量情况部位，流量情况v及及时敷冰土豆薄片敷冰土豆薄片效果评价效果评价 下机下机后后观察血肿部位范观察血肿部位范围明显减小围明显减小动脉穿刺处血肿v立即拔立即拔针v局部按局部按压v冰敷、敷土豆片冰敷、敷土豆片v72小小时禁止禁止热敷敷v喜喜疗妥妥软膏膏2015年年1月月24日由于日由于上次穿刺失败处淤上次穿刺失败处淤青，更换穿刺部位，青，更换穿刺部位，出现血流量不足出现血流量不足内瘘的护理内瘘的护理v加强锻炼加强锻炼v日常护理日常护理小结v诱导透析透析v临时置管的置管的护理理v新内瘘穿刺新内瘘穿刺v内瘘内瘘护理理 让我们一起努力将透析进行到底！让我们一起努力将透析进行到底！