中医筋伤学中医筋伤学第三章上肢筋伤第三章上肢筋伤第三节腕及手部筋伤第三节腕及手部筋伤1优质医学一 腕部扭挫伤 (自学)二 桡尺远侧关节损伤 (自学) 三 腕管综合征四 腕尺管综合征(自学)五 腱鞘囊肿六 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎七 桡侧腕伸肌腱周围炎(自学)八 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎九 掌指与指间关节扭挫伤 (自学)十 指伸、屈肌腱损伤(自学)2优质医学 二二 桡尺远侧关节损伤3优质医学4优质医学腕管综合征腕管综合征 又称:迟发性正中神经麻痹 1854年James首先描述正中神经在腕管内受压的病例及症状。 1913年Marie及Foix报告了1例双侧大鱼际肌萎缩的解剖情况，覌察到正中神经肿胀和狭窄。 1930年Richard首次进行横断腕横韧带达到减压目的。5优质医学腕管腕管解剖：解剖：顶部（前壁）： 腕横韧带 横架于腕骨的两侧突起。两侧突起（侧壁）： 桡侧突起 舟骨结节 大多角骨嵴； 尺侧突起 腕豆骨 钩骨的钩突；底部（后壁）： 附着腕关节前面筋膜， 并与旋前方肌筋膜相连。6优质医学解剖：腕管内容物解剖：腕管内容物 九条指屈肌腱 一条正中神经 (9+1)正中神经 1拇长屈肌 1指浅屈肌 4指深屈肌 47优质医学病因病理病因病理（）腕管内压力增大（）腕管内压力增大 腕部使用过度 骨折损伤屈腕固定（二）腕管容积减小（二）腕管容积减小 月骨脱位 桡骨下端骨折 腕部损伤组织水肿 腕横韧带的增厚（三）腕管内容物的增多（三）腕管内容物的增多 滑膜增生(类风关) 占位病变(肿瘤) 肌腹过低8优质医学临床表现临床表现1 1 中年妇女多见中年妇女多见2 正中神经支配区正中神经支配区(桡侧桡侧3.53.5指指) )疼痛、麻木、，运动无力。疼痛、麻木、，运动无力。3 3 患患手劳动后症状加手劳动后症状加重，甩重，甩手后手指麻木、疼痛减轻。手后手指麻木、疼痛减轻。4 手手腕在天冷时患腕在天冷时患指发绀，手指活动不灵活。指发绀，手指活动不灵活。5 5 桡侧桡侧3.53.5指痛觉指痛觉减退减退，指端指端感觉消失；感觉消失；6 6 拇食外展肌拇食外展肌力力差，严重时可有大鱼际萎缩；差，严重时可有大鱼际萎缩；7 7 屈腕试验屈腕试验(Phalen)(Phalen)阳性阳性、叩腕试验（叩腕试验（ Tinel Tinel ）阳性）阳性、压、压脉带脉带试验阳性；试验阳性；8 8 肌电图检查：大鱼肌可出现异常；肌电图检查：大鱼肌可出现异常；9 9 X线线检查：有的可见腕部检查：有的可见腕部骨质增生，陈旧性桡骨远断骨折，骨质增生，陈旧性桡骨远断骨折，陈旧性腕骨骨折、陈旧性腕骨骨折、 脱位等脱位等骨性改变骨性改变。9优质医学叩腕试验（叩腕试验（Tinel征）征） 轻叩或压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点，若出现和加剧患侧手指刺痛及麻木等异常感觉时，为阳性。提示有腕管综合征。屈腕试验屈腕试验(Phalen(Phalen征征) ) 极度屈曲腕关节1分钟，出现症状加重为阳性。改改良良屈屈腕腕试试验验(Phalen(Phalen征征) ) 在极度屈腕后，再强力屈拇、食、中指约1分钟后加重症状为阳性。压脉带压脉带试验试验 用血压计带在上臂加压致远端 肢体静脉扩张，诱发症状出现为 阳性。10优质医学鉴别诊断鉴别诊断颈椎病：颈椎病： 上臂前臂均有症状上臂前臂均有症状 X X线线胸廓出口综合征：胸廓出口综合征：11优质医学治治 疗疗（）手法治疗（）手法治疗 按压、揉摩外关、阳溪、鱼际、合谷、劳宫按压、揉摩外关、阳溪、鱼际、合谷、劳宫等穴及痛点；等穴及痛点； 然后将患手在轻度拔伸下，缓缓旋转、屈伸然后将患手在轻度拔伸下，缓缓旋转、屈伸烧腕关节；烧腕关节； 再用左手握胞，右手拇、食两指捏住患手拇再用左手握胞，右手拇、食两指捏住患手拇指远节，向远心揣迅速拔伸，以发生弹响为佳；指远节，向远心揣迅速拔伸，以发生弹响为佳；依次拔伸第依次拔伸第2、第、第3、第、第4指。以上手法可每日指。以上手法可每日1次，经次，经12周后可望缓解。周后可望缓解。12优质医学药物：药物： 维生素B6 甲谷胺 内服 中药内服：中药内服：宜驱风通络，方用小活络丸。 外用药：消炎止痛膏或宝珍膏，并用海桐皮汤局 部熏洗。针灸针灸: :局封局封: :手术：腕横韧带切开手术：腕横韧带切开 肿块或滑膜切除肿块或滑膜切除 内窥镜下手术内窥镜下手术13优质医学局封局封14优质医学15优质医学第五节 腱鞘囊肿 腱鞘囊肿是发生于关节附近或腱鞘内的囊性肿物，内含无色透明或微是白色、淡黄色的粘稠液。16优质医学【病因病机】 本病病因不明。 多数人认为，是关节囊、韧带、腱鞘中结缔组织营养不良，发生退行性变而行成囊肿。 部分病例外伤有关。17优质医学 腱鞘囊肿囊腔为致密坚韧的纤维结缔组织，囊壁内无衬里细胞，囊内为无色透明胶冻样粘液。 囊腔多为单房，也有多房者。 囊肿与关节囊或腱鞘密切关连，有人认为囊肿与关节腔或腱鞘的滑膜腔相通，有人则认为只是根部相连，并不相通。18优质医学【 临床表现及诊断】 1 任何年龄都可发病，多见于青年及中年，女性多于男性。 2 常见于腕背，其次是腕掌、手掌、指掌、足背及膝关节两侧或帼窝。 3 多数患者除出现肿物外，无其他不适，少数有局部胀痛。 4 囊肿的大小与症状的轻重无直接关系，囊肿小而张力大者疼痛多较明显，囊肿大而柔软者多无明显症状。也有的囊肿坚如骨质，但仍存在一定弹性。 19优质医学【辨证论治】（）理筋手法 囊壁较薄者，可用指压法压破囊肿。操作时，使囊肿尽量高突和固定，医者用两拇指重叠与其余手时相对挤压囊肿，将其挤破。 囊壁较厚、囊内张力不大、难以压破者，可先用针刺入囊肿，起针后在囊肿四周加以手法挤压，使囊肿内容物散入皮下。20优质医学（二）药物治疗（二）药物治疗 外用药 囊壁已破，局部仍较肥厚者，可外搽茴香酒，或外贴万应膏。（三）其他疗法（三）其他疗法 1局部封闭疗法：局部麻醉后，抽尽囊内粘液，注入泼尼松龙 12.525ms加 1普鲁卡因24ml作，并予加压包扎。21优质医学2手术疗法： 手术在局麻下进行，可上止血带，步骤如下：（1）切口：于囊肿最突出处，沿皮纹做稍长于囊肿的横切口。（2）显露囊肿：切开皮肤后，纵行分离皮下组织，显露囊肿。（3）摘除囊肿：沿囊肿壁周围分离至蒂部，全部摘除囊肿。如与关节相通，可用细丝线将关节囊开口处缝合。（4）缝合切口，局部稍加压包扎。22优质医学第六节 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 桡骨茎突部位的肌腱在腱鞘内长时间地摩擦或反复损伤后，滑膜水肿、渗出增加、增厚等炎性变化，引起腱鞘管壁增厚、粘连或狭窄，称为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。23优质医学一、解剖特点1 纤维骨性鞘管纤维骨性鞘管 拇拇长长展展肌肌及及拇拇短短伸伸肌肌肌腱通过桡骨茎突部浅浅在在骨骨沟沟时，其上有腕腕背背韧韧带带覆盖，形成一纤维骨性鞘管。24优质医学2 肌腱出鞘管部夹角肌腱出鞘管部夹角 肌腱出鞘管后折成一定角度，女性角度更大。25优质医学2 肌腱横向活肌腱横向活动支点动支点3 少数解剖变异，少数解剖变异，迷走肌腱存在迷走肌腱存在4 桡骨茎突周桡骨茎突周围有桡神经皮围有桡神经皮支通过支通过26优质医学病因病理病因病理 腕部过劳，肌腱在腱鞘隧道中长期磨损，特别是成角处，久之发生肌腱滑膜炎、肌腱局部变粗、腱鞘管壁变厚，管腔变窄，肌腱在管内滑动困难因而产生相应症状。 27优质医学纤维骨性鞘管 长期磨损 出鞘肌腱成角 感受寒冷肌腱滑膜炎肌腱局部变粗 管腔变窄腱鞘管壁增厚 肌腱滑动困难 临床症状 28优质医学【诊断诊断】（一一） 临临床床表表现现慢性起病，偶因腕过度用力而疼痛，提物乏力而发现患病，抱小孩者多见。 桡骨茎突微肿、压痛、疼痛可向手部或前臂放射，背伸无力，有时可能及摩擦音。29优质医学（二）检查（二）检查握拳尺偏试验(芬克斯Finkelstein征 ): 先将拇指屈曲，然后握拳将拇指握于掌心内，同时将腕向尺侧倾斜时可以引起桡骨茎突部疼痛。30优质医学（三）实验室检查（三）实验室检查 血常规、血沉等检查正常 X线片检查正常，个别桡骨茎突 有脱钙或钙化。31优质医学（四）诊断要点1、多见中年女性手工业劳动者；2、桡骨茎突部疼痛、握物无力，拇指功能受限；3、桡骨茎突有明显压痛点，局部轻度肿胀。4、握拳试验（芬克斯坦征）阳性；5、X线片无异常，个别茎突有脱钙或钙化。32优质医学（五）鉴别诊断1、腕舟骨骨折：外伤史，腕桡侧疼痛，鼻烟壶部肿胀压痛。第一、二掌挤压时腕痛，X线法可明确诊断。2、腕骨间关节错缝：外伤后腕部疼痛、肿胀。33优质医学【辨证论治】 思路：思路：1 急性疼痛 先固定2 疼痛较缓解后 手法、药物等3 病程长、非手术治疗无效或疗效不佳者，可考虑手术治疗。34优质医学（一）手法治疗（一）手法治疗1 按揉、弹拨、阳溪（相当桡骨茎突部）合谷、曲池手三里，列缺、外关及腕关节桡侧痛点，作几点横向推揉和弹拨，反复1020次。35优质医学2 拔伸拇指拔伸拇指 使病人拇指牵引，同时作外展，内收活动另一手按揉阳溪穴。36优质医学3 推按阳溪穴：推按阳溪穴： 医者拇指捏紧桡骨茎突，用力向掌侧推压挤按，同时使患腕掌屈伸展，反复34次。37优质医学（二）局部封闭治疗 强的松龙25mg，加1%2%，普鲁卡因24ml在桡骨茎突处鞘内注射，每周一次，3次为一疗程。 注意注射时，局部呈条索状肌肿为注入腱鞘内，效果好。（三）针灸： 取穴阳溪，列缺太渊，手三里，合谷等。38优质医学（四）辩证治疗（四）辩证治疗1 气滞血瘀型气滞血瘀型 急伤后局部轻度肿胀疼痛、压痛、扪及药法，活动时痛重，有弹响声，舌红苔薄黄脉弦。治法：活血化瘀，消肿止痛方用：活血止痛汤加减伤科大成 当归 川芎 乳香 苏木39优质医学2 虚寒：虚寒： 劳损及损伤后期，酸痛、按痛，可扪结节，拇指屈伸不制，有弹响，舌质淡苔薄白，脉细或沉细。治法：温经散寒，补益气血方用：黄芪桂枝五物汤金匮要略 肾虚加：鹿角 杞子 苁蓉 狗脊 黄芪 芍药 桂枝 生姜 大枣。 40优质医学(五）外用药：海桐皮汤薰洗消炎散外敷金黄膏白药膏 41优质医学(六）手术疗法 1 腕背韧带切断术：腕背韧带切断术： 桡骨茎突部横形切口，长2cm, 切开皮肤，将桡神经浅支牵向一侧，神经浅支牵向一侧， 纵形切开纤维鞘管 提起肌腱，如有粘连为纤维间隔或迷走肌腱存在，予以切除 如发现骨刺必须切除。 2 2 小针刀手术小针刀手术: :切开切开桡骨基突部纤维鞘管42优质医学【功能锻炼功能锻炼】 常作拇外展、背伸活动，防止肌腱与腱鞘粘连。 【预防预防】避免拇指过度屈伸或长期握持重物。43优质医学八八 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 可发生在任何手指 拇长屈肌腱腱鞘炎叫“弹响拇”。 本病多以拇指发病，病变发生于掌指关节部位籽骨与韧带所形成的环状鞘管内。 其他手指屈肌腱腱鞘炎，称“弹响指”或“扳机指”，病变发生在与掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘管的起始处。 女性多于男性，中老年人发病较多。44优质医学解剖每一掌骨和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成骨性纤维管，拇长屈肌腱和指浅、深屈肌腱分别从各相应的管内通过。45优质医学弹响声发生机理弹响声发生机理1、正常肌腱和腱鞘。、正常肌腱和腱鞘。 2、发发病病后后，腱腱鞘鞘肿肿胀胀，肌肌腱腱也也呈呈葫葫芦芦形肿大。形肿大。 3、手手指指主主动动屈屈曲曲时时，远远侧侧膨膨大大挤挤过过狭狭窄窄的的韧韧带带骨骨隧隧道道，发生弹响。发生弹响。 4、手手指指由由屈屈而而伸伸时时也同样发生弹响。也同样发生弹响。46优质医学病因病理手指屈伸-肌腱反复摩擦，长期握持硬物-纤维与掌骨头挤压充血、水肿-纤维管变性，管腔狭窄、变细，两端膨大呈胡芦状，阻碍肌腱的滑动。肿大的肌腱通过狭窄隧道时，发生弹跳动作和响声弹响拇或指；肌腱不能通过狭窄隧道，手指不能伸屈 闭锁。47优质医学诊断要点最初：患指发僵、疼痛，伸屈困难，活动后即消。以后：弹响和疼痛，活动12小时后逐渐消失。最后：晨起患指疼痛，不能屈伸，终日闭锁、弹响、疼痛。疼痛部位：指间关节。压痛部位：掌侧面、掌骨头部压痛，触及结节。弹响：伸屈患指，结节移动弹响。48优质医学辨证论证（一）手法治疗 触到掌指关节结节部，作按压，横向推动，纵向推按，轻缓伸屈掌指关节36次，并向远端拉开，每日或隔日1次。49优质医学（二）固定方法 早期减少活动，必要时夹板或石膏托固定23周。（三）练功疗法 腕、指关节伸、屈功能锻炼。50优质医学药物治疗1、内服药瘀滞证：急性活血化瘀，消肿止痛活血止痛汤加减。虚寒证：慢性劳损、急性损伤后期，温经散寒，兼补气血黄芪桂枝五物汤。2、外用药51优质医学其他疗法1、针灸治疗：取穴，以痛为俞。2、封闭治疗：腱鞘内注射，每周1次，共23次。3、小针刀疗法：局麻，痛性结节处，平行肌腱进针刀，达腱鞘后，纵向剥离，横向推移，再将针刀绕到肌腱后，挑动肌腱数次。 必要时1周后再重复1次。4、手术治疗：非手术效果不佳，行腱鞘松解术。注意：勿挑伤肌腱、神经血管。52优质医学53优质医学