护理病例讨论1责任护士汇报简要病史责任护士汇报简要病史：n患者患者赵月风赵月风，女女性，性，6767岁，农民，育有二子一女，农保，岁，农民，育有二子一女，农保，经济条件可，本次急性起病。经济条件可，本次急性起病。n患者因患者因“突发意识不清伴左侧肢体活动障碍突发意识不清伴左侧肢体活动障碍6 6小时小时”入入院。我院院。我院CTACTA示：右侧基底节区脑出血、脑室积血，急示：右侧基底节区脑出血、脑室积血，急诊拟右侧基底节区脑出血收住入院。诊拟右侧基底节区脑出血收住入院。n入院查体：神志昏迷，左侧瞳孔约入院查体：神志昏迷，左侧瞳孔约2.0mm2.0mm，右侧瞳孔约，右侧瞳孔约2.0mm2.0mm，对光反应迟钝，双肺呼吸音粗，心电监护示心，对光反应迟钝，双肺呼吸音粗，心电监护示心律绝对不齐，右侧肢体见少许活动，左侧肢体无明显活律绝对不齐，右侧肢体见少许活动，左侧肢体无明显活动，肌张力正常，无肢体抽搐，动，肌张力正常，无肢体抽搐， SPO2:99%. SPO2:99%.骶尾部可见骶尾部可见陈旧性棕黑色硬结约陈旧性棕黑色硬结约1.5cmX2cm1.5cmX2cm。于。于4 4月月1414日全麻下行右日全麻下行右侧基底节区血肿清除术侧基底节区血肿清除术+ +去骨瓣减压术去骨瓣减压术+ +左脑室外引流左脑室外引流+ +颅内压脑室导管置入术颅内压脑室导管置入术+ +气管切开术。气管切开术。2 简要病史简要病史n于于4 4月月1414日全麻下行右侧基底节区血肿清除术日全麻下行右侧基底节区血肿清除术+ +去骨瓣减压去骨瓣减压术术+ +左脑室外引流左脑室外引流+ +颅内压脑室导管置入术颅内压脑室导管置入术+ +气管切开术。气管切开术。n术后神志昏迷，左侧瞳孔约术后神志昏迷，左侧瞳孔约1.5mm1.5mm，右侧瞳孔约，右侧瞳孔约2.0mm2.0mmn，对光反应消失，头部创口及气切处敷料见少许渗血，持，对光反应消失，头部创口及气切处敷料见少许渗血，持续呼吸机辅助呼吸，脑室外引流管、血肿腔引流管和皮下续呼吸机辅助呼吸，脑室外引流管、血肿腔引流管和皮下负压引流管引流畅，引流出血性液，持续颅内压监测负压引流管引流畅，引流出血性液，持续颅内压监测- -2mmHg2mmHg，心电监护示：心律不齐，四肢无自主活动，无肢体，心电监护示：心律不齐，四肢无自主活动，无肢体抽搐。留置尿管畅，尿色清。抽搐。留置尿管畅，尿色清。n术后医嘱给予：脑外科特级护理，禁食、头孢曲松针预防术后医嘱给予：脑外科特级护理，禁食、头孢曲松针预防感染抗，氨甲环酸针止血，兰索拉唑针抑酸、护胃，纳美感染抗，氨甲环酸针止血，兰索拉唑针抑酸、护胃，纳美芬针催醒，脑苷肌肽营养神经，七叶皂消肿治疗。芬针催醒，脑苷肌肽营养神经，七叶皂消肿治疗。3 颅内高压的监测n 颅内高压的最典型体征是颅内高压的最典型体征是: :头痛、喷射状呕吐、视神头痛、喷射状呕吐、视神经乳头水肿。如临床上遇到患者躁动不安伴头痛剧烈、经乳头水肿。如临床上遇到患者躁动不安伴头痛剧烈、频繁呕吐频繁呕吐, ,常提示颅内压增高常提示颅内压增高, ,结合瞳孔及生命体征的结合瞳孔及生命体征的观察观察, ,可以作出正确的判定。此时可以作出正确的判定。此时, ,应立即报告医生应立即报告医生, ,及及时用脱水剂快速静脉滴注时用脱水剂快速静脉滴注, ,以防脑疝发生。以防脑疝发生。4患者术后留置管道多，做好管道护理，防止感染至关重要。n脑室引流的护理脑室引流的护理严格无菌操严格无菌操作作：引流袋最高处侧脑室距：引流袋最高处侧脑室距离离10-15cm；注意引流速度；注意引流速度；控制脑脊液引流量，每日；控制脑脊液引流量，每日不超过不超过500ml；注意观察引；注意观察引流液性状；妥善固定引流管，流液性状；妥善固定引流管，保持引流管通畅；每日定时保持引流管通畅；每日定时更换引流袋，记录量；引流更换引流袋，记录量；引流一般不超过一般不超过5-7天，开颅手天，开颅手术后不超过术后不超过3-4天；拔管前天；拔管前应夹管，并观察有无颅内压应夹管，并观察有无颅内压增高征象。增高征象。5药物治疗的护理n患者心电图示：房颤。在治疗过程出现快速率房颤，心率达到患者心电图示：房颤。在治疗过程出现快速率房颤，心率达到130-150次次/min。遵医。遵医嘱给予胺碘酮（可达龙）应用。本药可延长心肌细胞的动作电位时程，减慢窦性心律，嘱给予胺碘酮（可达龙）应用。本药可延长心肌细胞的动作电位时程，减慢窦性心律，减慢心房和房室的传导，并能非竞争性阻滞减慢心房和房室的传导，并能非竞争性阻滞和和肾上腺素能受体，增加冠脉血流，减肾上腺素能受体，增加冠脉血流，减少心肌氧耗，维持心输出量。与利多卡因相比，其作用相同的基础上大大减少了副作少心肌氧耗，维持心输出量。与利多卡因相比，其作用相同的基础上大大减少了副作用，有取代利多卡因的趋势。用，有取代利多卡因的趋势。n临床用于：临床用于：n1)房性心律失常房性心律失常(心房颤动或心房扑动的转律，以及转律后窦性心律的维持心房颤动或心房扑动的转律，以及转律后窦性心律的维持)。n2)结性心律失常结性心律失常n3)室性心律失常室性心律失常(有生命危险的室性期前收缩，室性心动过速，室性心动过速或心室纤有生命危险的室性期前收缩，室性心动过速，室性心动过速或心室纤颤的预防颤的预防)。n4)伴有预激综合症的心律失常。伴有预激综合症的心律失常。n5)综观其药理特性，可达龙可适用于上述心律失常，尤其是伴随器质性心脏疾病而出综观其药理特性，可达龙可适用于上述心律失常，尤其是伴随器质性心脏疾病而出现的心律失常。现的心律失常。 不良反应及注意事项：静注可引起房室传导阻滞、低血压和心源性休克。有房室传不良反应及注意事项：静注可引起房室传导阻滞、低血压和心源性休克。有房室传导阻滞、心动过缓及碘过敏者禁用导阻滞、心动过缓及碘过敏者禁用 6保持呼吸道的护理n昏迷较深的患者昏迷较深的患者, ,咳嗽和吞咽反射均减弱或消失咳嗽和吞咽反射均减弱或消失, ,呼吸呼吸道分泌物不易咳出而引起坠积性肺炎道分泌物不易咳出而引起坠积性肺炎, ,具体措施包括具体措施包括:体位引流昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位体位引流昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位, ,便于口便于口腔及鼻腔分泌物体位引流腔及鼻腔分泌物体位引流, ,经常翻身叩背经常翻身叩背, ,保持口腔清保持口腔清洁洁, ,防止误吸防止误吸;超声雾化颅脑损伤患者超声雾化颅脑损伤患者, ,由于水分的由于水分的蒸发蒸发, ,脱水剂的应用脱水剂的应用, ,呼吸道较干燥呼吸道较干燥, ,痰液粘稠不易咳出痰液粘稠不易咳出或吸出或吸出, ,超声雾化可稀释痰液超声雾化可稀释痰液, ,防止呼吸道感染防止呼吸道感染;及时及时吸痰昏迷患者应每吸痰昏迷患者应每2h2h翻身翻身, ,超声雾化吸入后及时吸痰。超声雾化吸入后及时吸痰。吸痰动作要轻柔、敏捷吸痰动作要轻柔、敏捷, ,以免气管内粘膜损伤。颅底骨以免气管内粘膜损伤。颅底骨折及气管切开者严格无菌操作折及气管切开者严格无菌操作, ,避免感染。避免感染。7饮食护理 合理的营养支持对促进脑组织的恢复、降低病死率有着重要的临合理的营养支持对促进脑组织的恢复、降低病死率有着重要的临床意义。采取鼻饲营养支持疗法降低腹泻等常见并发症的发生。床意义。采取鼻饲营养支持疗法降低腹泻等常见并发症的发生。鼻饲开始时，应以少量多餐的原则。饮食在配制时要严格无菌操鼻饲开始时，应以少量多餐的原则。饮食在配制时要严格无菌操作，容器餐餐消毒，配制好的营养液使用不超过作，容器餐餐消毒，配制好的营养液使用不超过24 h24 h，鼻饲灌注，鼻饲灌注前充分加热，温度前充分加热，温度38403840，速度不宜过快，每次鼻饲前先抽吸胃，速度不宜过快，每次鼻饲前先抽吸胃管，确认在胃内可灌注食物，注意勿注入空气以免引起腹胀，灌管，确认在胃内可灌注食物，注意勿注入空气以免引起腹胀，灌注完毕用温开水冲净胃管内残余食物，以防阻塞。胃管每月更换注完毕用温开水冲净胃管内残余食物，以防阻塞。胃管每月更换1 1次，同时做好口腔护理，合理应用抗生素。准确记录大便次数、次，同时做好口腔护理，合理应用抗生素。准确记录大便次数、量、颜色和性质并定期送检。如出现顽固性呃逆，应警惕是否出量、颜色和性质并定期送检。如出现顽固性呃逆，应警惕是否出现应激性溃疡所致的上消化道出血，鼻饲前抽取胃内容物观察甚现应激性溃疡所致的上消化道出血，鼻饲前抽取胃内容物观察甚为重要，若为咖啡色，立即停鼻饲，及时止血的同时迅速报告医为重要，若为咖啡色，立即停鼻饲，及时止血的同时迅速报告医生。生。8并发症护理1、呼吸道并发症 颅脑损伤最常见的严重并发症是肺部感染。因此颅脑损伤最常见的严重并发症是肺部感染。因此, ,加强呼吸道的护理至关重要。由于患者处于昏迷状态加强呼吸道的护理至关重要。由于患者处于昏迷状态, ,咳嗽及吞咽反射减弱或消失咳嗽及吞咽反射减弱或消失, ,气管痰液如清理不及时气管痰液如清理不及时, ,导致误吸而并发肺部感染导致误吸而并发肺部感染, ,因此应定时翻身叩背因此应定时翻身叩背, ,清除清除呼吸道内分泌物呼吸道内分泌物, ,给予吸氧给予吸氧, ,必要时行气管插管或气管必要时行气管插管或气管切开切开9并发症护理n2、泌尿系并发症、泌尿系并发症n 由于脑水肿、昏迷和大量应用高渗性脱水剂、肾上由于脑水肿、昏迷和大量应用高渗性脱水剂、肾上腺皮质激素等腺皮质激素等, ,极易造成急性肾功能不全极易造成急性肾功能不全, ,应严格按医应严格按医嘱进行补液嘱进行补液, ,控制补液速度。留置导尿者定时放尿控制补液速度。留置导尿者定时放尿, ,每每日用日用0 09%9%生理盐水生理盐水500 mL500 mL、庆大霉素、庆大霉素80000 U80000 U膀胱冲膀胱冲洗洗, ,每日每日2 2次次, ,每周更换尿管一次。每周更换尿管一次。10并发症护理n3褥疮的护理褥疮的护理n 昏昏迷迷患患者者因因不不能能进进食食及及鼻鼻饲饲流流食食, ,全全身身营营养养不不良良, ,皮皮肤肤受受压压血血循循环环障障碍碍, ,往往往往发发生生褥褥疮疮。我我们们对对本本组组病病人人通通过过按按时时翻翻身身, ,按按摩摩受受压压部部位位, ,睡睡气气垫垫床床, ,保保持持皮皮肤肤床床单单清清洁干燥等措施洁干燥等措施, ,大大降低了褥疮的发生率。大大降低了褥疮的发生率。11恢复期护理n1 1、做好心理护理动员家属面对现实、做好心理护理动员家属面对现实, ,与患者多接触与患者多接触, ,增加感情增加感情, ,进行语言交流进行语言交流, ,帮助患者克服悲观心理反应帮助患者克服悲观心理反应, ,如焦虑、否定、抑郁、如焦虑、否定、抑郁、依赖等依赖等, ,使患者认识自身的生存价值使患者认识自身的生存价值, ,树立康复的信心树立康复的信心, ,从而积极配从而积极配合治疗合治疗, ,提高生存质量。提高生存质量。n2 2、功能锻炼功能锻炼需要患者和家属足够的耐心和毅力、功能锻炼功能锻炼需要患者和家属足够的耐心和毅力, ,针对针对患者病情患者病情, ,从智力、语言到肢体运动从智力、语言到肢体运动, ,从易到难、循序渐进地锻炼。从易到难、循序渐进地锻炼。对生活不能自理者对生活不能自理者, ,应先培养其生活自理方面的技能应先培养其生活自理方面的技能; ;对生活能够对生活能够自理且伤势较稳定者自理且伤势较稳定者, ,可适当参加一些力所能及的工疗劳动可适当参加一些力所能及的工疗劳动, ,适当适当结合娱乐疗法结合娱乐疗法, ,消除消极心理消除消极心理, ,增强康复信心增强康复信心, ,提高康复效果提高康复效果, ,直至直至完全康复完全康复, ,融入社会。融入社会。12总结n以上的讨论较全面，颅脑损伤患者以上的讨论较全面，颅脑损伤患者, ,病情多较危重而复病情多较危重而复杂。护理人员应具备良好的专业素质杂。护理人员应具备良好的专业素质, ,熟练掌握颅脑损熟练掌握颅脑损伤主要的观察内容伤主要的观察内容, ,及时动态地抓住病情的变化及时动态地抓住病情的变化, ,准确准确分析和评估分析和评估, ,为治疗和挽救患者生命提供可靠的依据。为治疗和挽救患者生命提供可靠的依据。目的在于减少伤残率，提高生存质量，使病人在工作目的在于减少伤残率，提高生存质量，使病人在工作和社交能力上尽可能的达到自主自立。当危险期过后，和社交能力上尽可能的达到自主自立。当危险期过后，病情较为稳定时即开始功能锻炼。病情较为稳定时即开始功能锻炼。13