MICM整合报告诊断病例整合报告诊断病例病史简介病史简介1 1n患儿女性，患儿女性，2 2岁，主因：间断发热两周，皮肤岁，主因：间断发热两周，皮肤瘙痒一周，外院诊断急性白血病入院瘙痒一周，外院诊断急性白血病入院 n20152015年年9 9月，患儿因月，患儿因“间断发热两周，皮肤瘙间断发热两周，皮肤瘙痒一周痒一周”就诊于当地医院，行骨髓穿刺术，形就诊于当地医院，行骨髓穿刺术，形态原始细胞态原始细胞91%91%。未治疗入我院。未治疗入我院。n一般状况差，上肢散在淤点，浅表淋巴结和一般状况差，上肢散在淤点，浅表淋巴结和肝脾未及肿大。肝脾未及肿大。形态学诊断形态学诊断BLBLBLBL血常规报告+分类计数三、检验诊断三、检验诊断/ /结论结论初步诊断为急性白血病（初步诊断为急性白血病（ALAL），建议骨髓穿刺及免疫分），建议骨髓穿刺及免疫分型检查型检查BM 10BM 10BMBMBMBMBMBM（组图）（组图）BMBMBMBMBM MPOBM MPOBM BM MPOMPO（组（组图）图）BM CEBM CEBM NAEBM NAE酯酶双染酯酶双染（组图）（组图）BM BM PASPAS（组图）（组图）( (一一) )骨髓象骨髓象1.1.取材、涂片、染色良好，骨髓小粒取材、涂片、染色良好，骨髓小粒(+)(+)。2.2.骨髓增生骨髓增生II-II-级，级，M:E=20.2:1M:E=20.2:1。3.3.原始细胞占有核细胞原始细胞占有核细胞69.4%69.4%，细胞大小不均，呈圆或椭圆形，细胞大小不均，呈圆或椭圆形，部分细胞不规则部分细胞不规则, , 细胞核呈圆或椭圆形，部分细胞可见扭曲、细胞核呈圆或椭圆形，部分细胞可见扭曲、折叠，染色质呈颗粒状，核仁折叠，染色质呈颗粒状，核仁0-20-2个，胞质偏少或略丰富呈灰兰个，胞质偏少或略丰富呈灰兰色，部分细胞质中可见数量不等的紫红色颗粒；胞体偏小的细色，部分细胞质中可见数量不等的紫红色颗粒；胞体偏小的细胞染色质致密，胞质少。胞染色质致密，胞质少。4.4.粒系占有核细胞粒系占有核细胞3.4%3.4%，早幼粒及以下阶段可见。，早幼粒及以下阶段可见。5.5.红系占有核细胞红系占有核细胞3.6%3.6%，为中、晚幼红细胞，成熟红细胞形态，为中、晚幼红细胞，成熟红细胞形态未见明显异常。未见明显异常。6.6.淋巴细胞占有核细胞淋巴细胞占有核细胞20.4%20.4%，形态未见明显异常。，形态未见明显异常。7.7.巨核细胞（巨核细胞（2cm2cm4cm4cm）见）见1111个，其中颗粒型个，其中颗粒型9 9 个，裸核个，裸核2 2个，个，双圆核巨核细胞可见，血小板散在可见。双圆核巨核细胞可见，血小板散在可见。8.8.细胞裸核易见，未见寄生虫。细胞裸核易见，未见寄生虫。形态学报告形态学报告1 1（二）骨髓细胞化学染色：（二）骨髓细胞化学染色： 原始细胞原始细胞MPO: -74% +16% +10%MPO: -74% +16% +10% 原始细胞原始细胞PAS:-51% +49%(PAS:-51% +49%(弥漫、细颗粒，偶见粗颗粒弥漫、细颗粒，偶见粗颗粒) ) 原始细胞原始细胞CE:-81% +19%CE:-81% +19% 原始细胞原始细胞NAE:-100%NAE:-100% 原始细胞酯酶双染色：原始细胞酯酶双染色：-83%,+17% (CE:+6%,-83%,+17% (CE:+6%, NBE:+1%, NBE:+1%,双染双染:+10%):+10%)诊断：诊断：1.急性粒单细胞白血病（急性粒单细胞白血病（AML-M4） 2.混合表型急性白血病或混合表型急性白血病或AML伴淋系表达？伴淋系表达？ 请结合免疫分型请结合免疫分型形态学报告形态学报告2 2流式细胞术免疫分型检测流式细胞术免疫分型检测免疫分型：免疫分型：CD7,cCD3,TdT(T)CD7,cCD3,TdT(T)免疫分型：免疫分型：CD13,CD33,MPO(M);CD13,CD33,MPO(M);幼稚单核幼稚单核诊断：混合表型急性白血病（诊断：混合表型急性白血病（T/T/髓系混合）：髓系混合）：38.13%38.13%恶性原始细胞恶性原始细胞(T/(T/髓系双表型）髓系双表型）5.32%5.32%幼稚单核细胞。幼稚单核细胞。检测结果：检测结果：38.13%38.13%细胞（占全部有核细胞）表达细胞（占全部有核细胞）表达CD34, CD34, CD7bri, CD99briCD7bri, CD99bri，CD56, CD117, HLA-DR, CD56, CD117, HLA-DR, CD33, CD33, 部分表达部分表达 cCD3, cTdT, CD13cCD3, cTdT, CD13，MPO,MPO,不表不表达达CD19, CD15CD19, CD15，CD36, CD11b, CD61, CD22CD36, CD11b, CD61, CD22，CD10, CD1a, CD14, CD64, CD4CD10, CD1a, CD14, CD64, CD4，CD8CD8，CD3CD3，CD2CD2，TCR-rdTCR-rd，CD5,CD5,为恶性原始细胞（为恶性原始细胞（T/T/髓系双髓系双表型表型) )；单核细胞占有核细胞；单核细胞占有核细胞15.27%15.27%，其中，其中5.32%5.32%细胞（占有核细胞）为幼稚单核细胞。细胞（占有核细胞）为幼稚单核细胞。 欧洲白血病免疫分型研究组（欧洲白血病免疫分型研究组（EGILEGIL）提）提出的免疫标记积分系统出的免疫标记积分系统积分积分B细胞系细胞系T细胞系细胞系髓系髓系2cCD79acIgMcCD22CD3(c/m)抗抗TCRMPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5TdTCD24TdTCD7CD1aCD14CD15CD6420082008年年WHOWHO细胞系别确定标准：细胞系别确定标准：髓系髓系 MPO MPO（流式细胞术、免疫组化或者细胞化学）（流式细胞术、免疫组化或者细胞化学） 或或 单核系分化（非特异性酯酶弥漫性阳性，或者单核系分化（非特异性酯酶弥漫性阳性，或者CD11cCD11c、CD14CD14、CD36CD36、CD64CD64、溶酶体，两个及以上阳性）、溶酶体，两个及以上阳性）T T系系 胞浆胞浆CD3 CD3 或或 胞膜胞膜CD3CD3（MPALMPAL中比较罕见）中比较罕见）B B系系 CD19 CD19强表达加下述标志中至少一个强表达：强表达加下述标志中至少一个强表达：CD79aCD79a、胞浆、胞浆CD22CD22、CD10 CD10 或或 CD19 CD19弱表达加下述标志中至少两个强表达：弱表达加下述标志中至少两个强表达：CD79aCD79a、胞浆、胞浆CD22CD22、CD10CD10流式细胞免疫分型报告流式细胞免疫分型报告2 2流式细胞免疫分型报告流式细胞免疫分型报告3 3细胞遗传学检测细胞遗传学检测细胞遗传学报告细胞遗传学报告染色体标本制备采用染色体标本制备采用2424小时短期培养法小时短期培养法G G显带显带核型分析标准参照核型分析标准参照ISCNISCN20132013版进行版进行对异常克隆的判断：对异常克隆的判断：至少至少2 2个细胞有同样的染色体个细胞有同样的染色体增加或结构重排，或者，至少增加或结构重排，或者，至少3 3个细胞有同样的染个细胞有同样的染色体丢失，方可确任存在一个异常克隆。色体丢失，方可确任存在一个异常克隆。FISHFISH实验选用美国实验选用美国VysisVysis公司探针，杂交等实验公司探针，杂交等实验 条件按照探针说明书进行条件按照探针说明书进行FISHFISH分析标准参照分析标准参照ISCNISCN20132013版进行版进行细胞遗传学报告细胞遗传学报告2015-9-26FISHFISH：ETV6-RUNX1ETV6-RUNX1双色双融合基因探针，双色双融合基因探针，结果：未见涉及结果：未见涉及ETV6ETV6基因重排基因重排细胞遗传学报告细胞遗传学报告2015-9-26NCCN Guidelines Version 1.2015 Acute Myeloid Leukemia细胞遗传学角度评估预后：中危细胞遗传学角度评估预后：中危xxxxxx分子遗传学检测分子遗传学检测分子遗传学报告分子遗传学报告 分子遗传学报告分子遗传学报告 血液肿瘤突变组分析血液肿瘤突变组分析（包括（包括5858种基因的突变热点或编码区全长）种基因的突变热点或编码区全长）ALKALKCRLF2CRLF2IL7RIL7RNPM1NPM1SH2B3SH2B3ASXL1ASXL1CSF3RCSF3RJAK1JAK1NRASNRASSRSF2SRSF2ASXL2ASXL2CXCR4CXCR4JAK2JAK2NT5C2NT5C2STAT3STAT3BCL2BCL2DNMT3ADNMT3AJAK3JAK3PAX5PAX5TCF3(E2A)TCF3(E2A)BRAFBRAFETV6ETV6KITKITPHF6PHF6TET2TET2CALRCALREZH2EZH2KRASKRASPIK3CAPIK3CATNFAIP3(A20)TNFAIP3(A20)CARD11CARD11FBXW7FBXW7MAP2K1MAP2K1PTENPTENTP53TP53CBLCBLFLT3FLT3MEF2BMEF2BPTPN11PTPN11U2AF1U2AF1CCND1CCND1GATA2GATA2MPLMPLRHOARHOAWHSC1WHSC1CD79BCD79BID3ID3MYD88MYD88RUNX1RUNX1WT1WT1CEBPACEBPAIDH1IDH1NOTCH1NOTCH1SETBP1SETBP1CREBBPCREBBPIDH2IDH2NOTCH2NOTCH2SF3B1SF3B1 体细胞突变体细胞突变基因基因BM突变比例突变比例NOTCH1p.S2513F35%ETV6 p.R105G29%EZH2p.K243N6%体细胞突变体细胞突变基因基因突变突变突变比例突变比例NOTCH1p.S2513F22%ETV6p.R105G31%RGS12p.G990R30%胚系突变胚系突变基因基因突变（杂合）突变（杂合）致病性致病性FANCMp.R581C可能有害可能有害BRCA2p.N2452S？TP53c.920-5 CT？TEP1c.2098-4 TC？全外显子组测序分析结果全外显子组测序分析结果58种种血液肿瘤基因血液肿瘤基因突变组分析结果突变组分析结果1. NOTCH1、ETV6、EZH2体细胞突变是导致该体细胞突变是导致该 患者急性混合细胞白血病表型的遗传学基础。患者急性混合细胞白血病表型的遗传学基础。2. 可能有害的可能有害的FANCM突变，可能联合其他意义未突变，可能联合其他意义未 明的明的BRCA2、TP53、TEP1胚系突变，是该患者胚系突变，是该患者 早期（早期（2岁）发生血液肿瘤的先天易患因素。岁）发生血液肿瘤的先天易患因素。 结果说明：结果说明：1. 体细胞突变：体细胞突变：（1）外显子测序中未检出）外显子测序中未检出EZH2 K243N突变，考虑与突变频率突变，考虑与突变频率 较低（较低（6%）有关。）有关。（2）RGS12为一种为一种G蛋白信号调节因子，参与蛋白信号调节因子，参与G蛋白偶联受信蛋白偶联受信 号级联反应的负性调节；该蛋白可能参与肿瘤的发生。号级联反应的负性调节；该蛋白可能参与肿瘤的发生。2. 胚系突变：胚系突变：（1）单个突变致病性判断：结合多种数据库信息和生物信息学）单个突变致病性判断：结合多种数据库信息和生物信息学 预测软件分析，考虑预测软件分析，考虑FANCM突变为可能有害突变，突变为可能有害突变，TP53、 BRCA2、TEP1突变为意义不明突变。突变为意义不明突变。（2）基因功能：）基因功能： FANCM和和BRCA2均参与均参与DNA的修复，的修复， TP53 为抑癌基因，参与为抑癌基因，参与DNA修复、细胞周期调节、应激等多修复、细胞周期调节、应激等多 个方面；个方面；TEP1参与形成端粒酶活化复合物；参与形成端粒酶活化复合物；MICM整合报告整合报告MICMMICM整合诊断整合诊断混合表型急性白血病（混合表型急性白血病（T/T/髓系混合），髓系混合），伴有遗传学异常：伴有遗传学异常：t(12;13)(p11.2;q12),t(12;13)(p11.2;q12),NOTCH1NOTCH1、ETV6ETV6、EZH2EZH2基因突变阳性基因突变阳性可能伴先天易患因素（可能伴先天易患因素（FANCMFANCM、BRCA2BRCA2、TP53TP53、TEP1TEP1突变突变） 谢谢谢谢