新生儿危重症的早期识别 包钢三医院儿科 何海英识别是关键及时有效地救治危重新生儿是降低新生儿死亡的关键，而早期识别新生儿可能存在或发展的危重征象，是及时救治的前提。随着新生儿重症监护室的建立和发展，危重新生儿救治成功率有了很大提高。但由于我们对危重症的识别不够及时，从而延误了最佳的救治时间。新生儿死亡的前六位死因新生儿窒息及并发症，33.5%呼吸系统疾病，21.8%感染，14.2%严重先天畸形，11.3%产伤（颅内出血），6.3%硬肿症，5.8%新生儿死亡的时间中国18城市19所医院60960例活产婴儿在新生儿期死亡566例死于当天占32.6%第一周内死亡占83.3%第二周内死亡占94.5%死亡高峰集中在新生儿早期新生儿窒息1 肤色、肌张力、反射、心率、呼吸需要准备辐射抢救台、吸氧吸痰、监护等设备，要观察患儿肤色是否发绀或苍白，神志是否清楚，是否有呼吸急促，需要几秒内进行判断是否需要吸氧。2窒息的患儿有时入院时病情相对平稳，但后期一定要观察前囟、肌张力、肤色、瞳孔及尿量。以防病情出现进展恶化。窒息可能出现后的危重征象如果患儿出现尖叫、哭闹不安、易激惹站岗眼或昏迷，要观察囟门是否紧，或膨出，肤色是否变苍白，如果有可能提示颅内出血，如果出现四肢划动、凝视、抽搐往往提示缺氧缺血性脑病或颅内出血。如果监护仪出现血氧报警，首先看患儿有无肢体抽动或凝视，呼吸有无停止，同时要看监护上心率有无变化。血氧下降心率没有变化多提示抽搐引起发绀，若心率也下降，提示呼吸暂停，如果没看到心率变化，可查看瞳孔，如果是抽搐瞳孔会变大。窒息可能出现后的危重征象缺氧缺血性脑病患儿神志的识别意识状态：正常新生儿易被唤醒，且能保持较长时间的清醒。通过意识情况了解HIE程度意识障碍包括嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷，患儿对刺激无反应，伴呼吸不规则，肌张力低下，判断为意识障碍。缺氧缺血性脑病患儿神志的识别嗜睡：容易唤醒，但尚能保持短暂的清醒意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态。浅昏迷：嗜睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应。昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反应。新生儿呼吸窘迫综合征常见的高危因素包括早产、双胎、母亲糖尿病、选择性剖宫产、男婴、有RDS的兄弟姐妹。表现为生后6小时内进行性呼吸困难，呻吟，胸片双肺透过度减低。支气管充气征。严重的可见白肺。立即给予CPAP或机械通气，补充肺表面活性物质。可能进展为RDS的早期表现哭闹或活动时出现呻吟。呼吸暂停血氧饱和度呈下降趋势或吸入氧的浓度呈上升趋势。皮肤颜色由红润转苍白、发绀、循环不良。治疗中发生青紫的原因RDS患儿行呼吸机治疗时突发紫绀，常见的原因包括：堵管、脱管、呼吸机故障、气胸和肺出血。痰堵时患儿呼吸困难，听诊可闻及大量痰鸣音，需马上清理气道。患儿出现哭声提示脱管。同时要注意呼吸及管路是否脱落，管道里的水是否逆流，呼吸机报警的提示。发生青紫识别气胸：观察胸廓是否对称，有无一侧胸廓饱满，伴血氧下降，呼吸音是否不对称，拍胸片可诊断。肺出血：一般患儿比较烦躁，全身苍白发绀，肺部罗音增多，吸痰时气管内可吸出鲜血。胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征就是吸入胎粪引起呼吸异常，气促、发绀、可呈进行性加重，查体胸廓饱满、双肺可闻及痰鸣，胸片可见小气肿。金标准是气管内吸出胎粪样物。胎粪吸入综合征容易合并气胸，要检查胸廓有无膨隆，是否对称。持续肺动脉高压（PPHN）胎粪吸入的患儿最易合并PPHN，有的患儿初期青紫并不严重，治疗1-2天，突然出现持续低氧血症，要检测上下肢的血氧差异大于10%，可初步诊断，心脏彩超测肺动脉压力，进一步明确诊断。吸氧后血氧不能改善，要注意鉴别右向左分流的先心病。如大动脉转位不能吸氧，以免动脉导管关闭。新生儿休克包括窒息、感染、低血容量及心源性休克表现：面色苍白发灰,唇周、指趾青紫,皮肤花纹,四肢 凉意识模糊,甚至昏迷、惊厥心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间3秒尿量 1ml/ ( kgh) ; 血压下降，足月儿血压小于50mmHg,早产儿小于40mmHg。咯血和呕血的识别患儿出现消化道出血时，首先要判断患儿是呕血还是咯血，呕血是消化道来源，咯血是肺出血，呕血有呕的动作，咯血往伴有发绀，直接判断可用喉镜或下胃管证实。其次判断如果为呕血，需要观察全身其他部位是否出血，比如颅内、皮下出血点。可能的原因有新生儿出血症、应急性溃疡、NEC、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。感染发热或体温不升发热超过38C，或体温低于35.5C常表示有严重感染，硬肿症等可能。腹胀、反复呕吐、不排便、血尿或皮肤明显发黄或加重等情况。出现皮肤淤斑或采血部位出血点。早产儿院内感染的识别院内感染是所有新生儿重症监护室面临的主要问题，对住院新生儿已构成严重的威胁。院内感染是指住院48小时后发生的感染性疾病，可在住院病人中播散甚至流行。缺乏典型的临床症状和体征。忽视易致延误，过于谨慎可能会盲目滥用抗生素。早产儿院内感染的识别住院患儿突然出现以下表现要警惕院感：拒奶或出现奶量不能完成是感染较早的表现。以前不需要吸氧的患儿突然血氧不稳定或需要吸氧。新生儿活力突然下降。出现呼吸暂停。早产儿院内感染的识别发现以上症状及时检测白细胞、血小板数量，血小板减少出现早意义大；WBC减少(25 109/L,320109/L)白细胞计数减少多见于革兰阴性杆菌感染，病情往往严重。CRP：8mg/L，有条件可测前降钙素、IL-6。 PLT： 100109/L白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细0.16微量血沉： 15mm/1h早产儿院内感染的识别C-反应蛋白（CRP) ：一般在感染后68小时即升高，23天达峰值。前降钙素(降钙素原Procalcitonin)：在有全身表现的细菌感染时明显升高(正常时01ngml)，其增高程度与感染严重度有关，认为是细菌感染引起全身炎症反应的敏感而特异性较高的标志物。感染感染院内感染的识别及处理患儿如果出现拒乳，体温不稳定，肤色转暗，黄疸加重、体重不增，反应差，血糖不稳定，这时需要注意是否出现院内感染。怀疑感染，在得到明确结果之前，及时选用广谱抗生素，明确感染后根据病原调整抗生素。一旦除外感染应立刻停用抗生素。研究表明，洗手率从48%上升至60%，院内感染由16.9%下降至9.9%。坏死性小肠结肠炎（NEC)是新生儿时期常见的严重疾病，病死率较高。本病常发生与生后2周内的新生儿，以早产儿低体重儿发病率高。以腹胀，腹泻，呕吐，便血为主要特征，感染因素和饮食因素也是造成坏死性小肠结肠炎的病因之一。遇到新生儿出现腹胀，胃潴留等，不论有无放射线征象，均应怀疑NEC即应开始进行治疗。禁食水、静脉补充液体维持营养、选择有效的抗生素。腹膜炎的识别如果患儿腹胀、拒乳，观察腹部体征，一般新生儿无典型的腹膜炎的体征如压痛、反跳痛、腹肌紧张。如果患儿腹胀明显，腹壁透亮，发红，肠鸣音少时，提示腹膜炎体征，有可能出现NEC或穿孔。内科保守治疗对 晚期NEC或穿孔患儿效果较差，需要外科造瘘。识别新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都有表明病情危重，应给予及时处理。如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗。谢 谢