冠脉造影冠脉造影“ “金标准金标准” ”面临的挑面临的挑战战新新乡乡医医学院学院三附院心内科三附院心内科 赵国安赵国安 冠脉造影虽然一直被认为是冠心病冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的诊断的“金标准金标准”，但其在评价管壁及，但其在评价管壁及斑块的特征方面存在很大局限性。斑块的特征方面存在很大局限性。 冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性 随着医学技术的发展，随着医学技术的发展， MDCT 、 IVUS、 OCT、FFR 等影像技术在评价冠脉病变形等影像技术在评价冠脉病变形态、指导治疗以及判断预后等方面的作用越态、指导治疗以及判断预后等方面的作用越来越引起心血管治疗领域的重视，传统的冠来越引起心血管治疗领域的重视，传统的冠脉造影作为诊断冠心病的脉造影作为诊断冠心病的“金标准金标准”面临着面临着严峻的挑战。严峻的挑战。64排排CT心脏检查的亮点心脏检查的亮点安全、无创、检查时间短（只需安全、无创、检查时间短（只需58秒）秒）费用相对较低费用相对较低不需住院，易于患者接受不需住院，易于患者接受便于随访复查便于随访复查u对于冠脉开口变异能很好的对于冠脉开口变异能很好的显示显示u能很好的确定冠脉斑块的性能很好的确定冠脉斑块的性质质u能显示冠脉以外的病变：如能显示冠脉以外的病变：如肿瘤等肿瘤等u可对冠脉进行任意角度观察，可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变充分显示病变case1：二者检查结果一致：二者检查结果一致心脏心脏6464排排CT VS CT VS 冠脉造影冠脉造影case2:对于斑块性质确定冠造不如对于斑块性质确定冠造不如CT心脏心脏6464排排CT VS CT VS 冠脉造影冠脉造影case3：心率过快：心率过快CT不如冠造不如冠造心脏心脏6464排排CT VS CT VS 冠脉造影冠脉造影例例4：开口变异的显示：开口变异的显示CT占优势占优势MDCT的局限性的局限性n假阳性率过高假阳性率过高(阳性预测率为阳性预测率为82.4%，阴性预测率为，阴性预测率为98.1%)，对管腔狭窄率的精确诊断受限，诊断重复性欠，对管腔狭窄率的精确诊断受限，诊断重复性欠佳。佳。n受心率的影响，图像质量欠理想，导致约受心率的影响，图像质量欠理想，导致约5%的冠脉节段的冠脉节段不能分析。不能分析。血管内超声血管内超声(IVUS) 更真、更细、更全的信息更真、更细、更全的信息 IVUS通过导管的技术将微型化的超声探通过导管的技术将微型化的超声探头送入血管内用以显示血管的横切面，与冠头送入血管内用以显示血管的横切面，与冠脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显示冠脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显示冠状动脉不同，状动脉不同，IVUS能提供管腔和管壁的横能提供管腔和管壁的横截面图像。截面图像。n可精确地测量血管腔径及截面积可精确地测量血管腔径及截面积n显示管壁及斑块的组织形态学特征，甚至可以辨显示管壁及斑块的组织形态学特征，甚至可以辨认钙化、纤维化和脂质池等病变认钙化、纤维化和脂质池等病变n发现冠脉造影不能显示的血管早期病变发现冠脉造影不能显示的血管早期病变n可显示动脉夹层、内膜撕裂及血栓等可显示动脉夹层、内膜撕裂及血栓等n指导介入性治疗措施的采取指导介入性治疗措施的采取n评价介入治疗的效果评价介入治疗的效果n阐明再狭窄的机制阐明再狭窄的机制血管内超声血管内超声(IVUS) 冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性A AB B冠脉造影显示冠脉造影显示A A、B B处无明显差异处无明显差异IVUSIVUS显示显示A A、B B处处差别显著差别显著IVUS在左主干病变在左主干病变临界左主干狭窄评价：临界左主干狭窄评价：如果左主干如果左主干MLAMLA 6mm6mm2 2将明显限制血流，应该干预。将明显限制血流，应该干预。判断支架内再狭窄的机制判断支架内再狭窄的机制内皮过度增殖内皮过度增殖支架膨胀不全支架膨胀不全IVUSIVUS目前的局限性目前的局限性n分辨率分辨率100-150m，不能分辨出目前定义，不能分辨出目前定义为为65 m的薄纤维帽的薄纤维帽n不易识别脂质池和易损斑块不易识别脂质池和易损斑块nCTO和严重弯曲狭窄的病变和严重弯曲狭窄的病变 检测方法虚拟组织学检测方法虚拟组织学IVUS（VH IVUS）n灰阶灰阶IVUS仅对射频信号的振幅进行仅对射频信号的振幅进行分析，而排除了波峰下面的信息分析，而排除了波峰下面的信息n振幅下面的频率可以反映不同的组织振幅下面的频率可以反映不同的组织构成构成n用频谱的方法对射频信号进行分析可用频谱的方法对射频信号进行分析可以根据不同的频谱参数把斑块成份区分为以根据不同的频谱参数把斑块成份区分为4种。种。纤维脂肪组织：组织学上为胶原和浸润的脂质纤维脂肪组织：组织学上为胶原和浸润的脂质纤维组织：组织学上为致密的胶原纤维组织：组织学上为致密的胶原坏死核心：组织学上包括胆固醇裂隙，坏死核心：组织学上包括胆固醇裂隙，泡沫细胞和微钙化灶泡沫细胞和微钙化灶钙化成份：为无相邻坏死的钙化斑块钙化成份：为无相邻坏死的钙化斑块检测方法虚拟组织学检测方法虚拟组织学IVUSIVUS（VH IVUSVH IVUS）测定斑块组份测定斑块组份VH IVUS特点特点u 较灰阶较灰阶IVUSIVUS更精确，重复性好更精确，重复性好u 辨识斑块性质辨识斑块性质, ,发现易损斑块发现易损斑块; ; ACS ACS患者纤维组织明显减少患者纤维组织明显减少u 结果与组织病理学高度吻合结果与组织病理学高度吻合 （87.1-96.587.1-96.5) ) u 明确药物治疗效果明确药物治疗效果u 明确支架安放的长度明确支架安放的长度VH IVUS对易损斑块的识别方法对易损斑块的识别方法薄纤维帽斑块(TCFA)的确立需满足以下条件:在至少3个连续图像中n n 坏死核心坏死核心坏死核心坏死核心10% 10% , ,内无纤维组织存在的证据内无纤维组织存在的证据内无纤维组织存在的证据内无纤维组织存在的证据n n 斑块体积百分比斑块体积百分比斑块体积百分比斑块体积百分比 40 % 40 %Rodriguez-Granillo, GA., et al.; JACC Vol. 46, No. 11, 2005: 2038-2042.VH IVUS与灰阶与灰阶IVUS及冠脉造影比较及冠脉造影比较对对VH IVUS的评价的评价VH-IVUS是以导管为基础的血管内测定易损斑块技术中最有前途的Giuseppe M. Sangiorgi,et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2007; 70:203210OCT (光学相干断层扫描）光学相干断层扫描）n OCTOCT是一种以导管为基础的，冠状动脉断层成像技术。是一种以导管为基础的，冠状动脉断层成像技术。n利用波长利用波长1300nm1300nm的近红外光作为成像介质，通过物理学的近红外光作为成像介质，通过物理学 的低相干技术获得高分辨率的血管断层影像。的低相干技术获得高分辨率的血管断层影像。OCTOCT导管示意图导管示意图红色血栓红色血栓白色血栓白色血栓混合性血栓混合性血栓纤维性斑块纤维性斑块薄纤维帽斑块薄纤维帽斑块支架植入后面临的问题支架植入后面临的问题充分释放的支架充分释放的支架支架未充分贴壁支架未充分贴壁预扩张之后形成的血管夹层预扩张之后形成的血管夹层支架植入后轻度斑块组织脱垂支架植入后轻度斑块组织脱垂一处撕裂片未被支架充分封闭一处撕裂片未被支架充分封闭两支架金属梁未充分贴合，一处微小血管两支架金属梁未充分贴合，一处微小血管夹层未被充分封闭夹层未被充分封闭VH IVUS与与OCT比较比较临床应用临床应用空间分辨空间分辨率率炎症活动炎症活动 血管正性血管正性重构重构组织穿透组织穿透性性VH IVUS以以IVUS为基为基础，操作成熟础，操作成熟 100-150um不能观察不能观察 能观察能观察 好好 30mmOCT需阻断被测血需阻断被测血管血流，可能管血流，可能造成组织缺血造成组织缺血 10um 可观察可观察不能观察不能观察 差差 1-3mmGranillo- Rodriquez G, et al. Rev. Esp Cardiol: 2005;58(10):1197-206. 冠脉造影、冠脉造影、IVUS、MDCT、OCT等只能对病等只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大的影响却不得而知，且这些图像血流产生了多大的影响却不得而知，且这些图像形态学的方法并不能识别造成患者心肌缺血的病形态学的方法并不能识别造成患者心肌缺血的病变，还可能高估或低估病变的严重程度，导致需变，还可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度处理不需治疗的病要治疗的病变没有处理或过度处理不需治疗的病变。变。冠脉血流储备分数（冠脉血流储备分数（FFR） n1993年提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标，是年提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标，是一个评价冠脉狭窄病变生理意义的直观指标一个评价冠脉狭窄病变生理意义的直观指标n当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常时最大当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常时最大血流灌注的比值。血流灌注的比值。nFFR是一个冠脉狭窄的功能性评价指标。是一个冠脉狭窄的功能性评价指标。 significant significant Not significant Not significant0 00.750.75 0.80.81.01.0FFR0.75 FFR0.75 FFR0.75 心肌缺血可能性非常小（敏感度心肌缺血可能性非常小（敏感度88%88%） 最佳药物治疗最佳药物治疗0 00.750.75 0.80.81.01.0 PCI/ PCI/血运重建血运重建 加大血管扩张药物的剂量，再重新测定加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFRFFR，结，结合其他的指标及临床情况，综合判断合其他的指标及临床情况，综合判断FAME研究研究 从从2006年年1月至月至2007年年9月，在美国和欧洲的月，在美国和欧洲的20个中心总计个中心总计1005例多支血管病变拟植入例多支血管病变拟植入DES行行PCI术的患者被纳入研究，至少存在术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直支或以上血管直径狭窄径狭窄50%以上，随机分为以上，随机分为2组：组：n 血管造影指导血管造影指导PCI组组 所有所有“看上去需要看上去需要”的病变都被植入了支架的病变都被植入了支架nFFR指导指导PCI组组 影像学需要支架植入同时满足影像学需要支架植入同时满足FFR 0.8的患者才植入的患者才植入支架。支架。FAME研究研究AngioAngio-group FFR-group-group FFR-groupP0.05P0.05FAME研究研究AngioAngio-group FFR-group-group FFR-groupP0.05P0.05P0.05P0.05AngioAngio-group FFR-group-group FFR-group 可以从功能的角度对狭窄病变可以从功能的角度对狭窄病变进行评价，并给介入医生提供多角度的进行评价，并给介入医生提供多角度的信息以更好的处理病变。信息以更好的处理病变。 总之，以上评价冠脉病变的方法各有利总之，以上评价冠脉病变的方法各有利弊，未来冠心病的诊断及介入治疗将需要无弊，未来冠心病的诊断及介入治疗将需要无创性和有创性检查相结合，形态学评价和功创性和有创性检查相结合，形态学评价和功能性评价相结合，从而做到全面、准确的评能性评价相结合，从而做到全面、准确的评价冠脉病变，指导合理化治疗方案，使患者价冠脉病变，指导合理化治疗方案，使患者最大程度获益。最大程度获益。 谢谢！谢谢！