急性白血病的营养治疗急性白血病的营养治疗1资料借鉴1病例分析病例分析n男男性性，3535岁岁，发发热热，伴伴全全身身酸酸痛痛半半个个月月，加加重重伴伴出出血血倾倾向向一一周周。半半月月前前无无明明显显诱诱因因发发热热38.538.5，伴伴全全身身酸酸痛痛，轻轻度度咳咳嗽嗽，无无痰痰，二二便便正正常常，血血化化验验异异常常，外外院院给给予予一一般般抗抗感感冒冒药药治治疗疗无无效效，一一周周来来病病情情加加重重，刷刷牙牙时时牙牙龈龈出出血血。病病后后进进食食减减少少，睡睡眠眠差差，体体重重轻轻度度下下降降。既既往往体健，无药敏史。体健，无药敏史。2资料借鉴1病例分析病例分析n查体：查体：T38T38，P96P96次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，Bp120/80mmHg,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)(+)，扁，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率桃体不大，胸骨轻压痛，心率9696次次/ /分，律齐，分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。及。n化验：化验：WBCWBC：202010109 9/L/L，PLTPLT：292910109 9/L, HgB /L, HgB 82g/L,82g/L,网织红细胞网织红细胞0.5%,0.5%, 大便常规大便常规+ +潜血正常。潜血正常。骨髓中可见早幼粒细胞占非红系细胞骨髓中可见早幼粒细胞占非红系细胞35%35%。 3资料借鉴1营养相关情况营养相关情况n身高身高1.73m,1.73m,体重体重60kg60kg，最近，最近1 1个月体重下个月体重下降降3kg3kg。n最近最近2 2周食欲下降，饭量比从前减少周食欲下降，饭量比从前减少20%20%。目前主要进食半流质饮食。目前主要进食半流质饮食。n小腿围小腿围33cm33cm。nUA 568umol/L,Alb36g/L,PA 180mg/LUA 568umol/L,Alb36g/L,PA 180mg/L，血血K3.3mmol/L,K3.3mmol/L,血血P 0.8mmol/LP 0.8mmol/L。余肝、。余肝、肾功能未见异常。肾功能未见异常。4资料借鉴1诊断诊断1.1.急性白血病急性白血病M3M3型型2.2.肺部感染肺部感染5资料借鉴1营养治疗营养治疗1.1.该患者是否有必要进行额外营养支该患者是否有必要进行额外营养支持？持？nNRS2002 NRS2002 营养筛查营养筛查nSGASGA营养评估营养评估2. 2. 目前有何饮食建议？目前有何饮食建议？3 3. . 化疗期间饮食注意与营养支持建议化疗期间饮食注意与营养支持建议6资料借鉴1NRS2002评分分7资料借鉴18资料借鉴1该患者的营养评价该患者的营养评价n1. 营养评估的结论？nNRS2002评分（NRS3分，需要营养支持）nSGA评分 B级（轻度-中度营养不良）n2. 客观的评价指标n疾病的影响n生化的结果n身体的组成9资料借鉴1该患者营养治疗注意事项n预防感染预防感染n改善贫血改善贫血n预防出血预防出血n减轻高尿酸血症减轻高尿酸血症n保证蛋白质供给，维持电解质平衡保证蛋白质供给，维持电解质平衡10资料借鉴1化疗期间饮食注意与营养支持建议n1. 1. 消化道反应（如口腔黏膜炎、食欲下降、消化道反应（如口腔黏膜炎、食欲下降、泛酸呕吐）给予流质或半流质饮食，如藕粉、泛酸呕吐）给予流质或半流质饮食，如藕粉、雪耳羹、鲫鱼汤、匀浆膳等；雪耳羹、鲫鱼汤、匀浆膳等；n2. 2. 白细胞下降：白木耳、牛肉、阿胶、鸡爪白细胞下降：白木耳、牛肉、阿胶、鸡爪等；等；n3. 3. 肝功能受损：补充富含维生素的蔬菜、水肝功能受损：补充富含维生素的蔬菜、水果汁；豆制品等。果汁；豆制品等。11资料借鉴1 急性白血病急性白血病 骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧增生的恶性骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧增生的恶性克隆性疾病。克隆性疾病。 特点：体内有大量白血病细胞无控制地增生，特点：体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织，产生发热、出现于骨髓和许多其他器官和组织，产生发热、贫血、出血和浸润等临床表现。贫血、出血和浸润等临床表现。12资料借鉴1发病情况发病情况n白血病年发病率白血病年发病率34/1034/10万人口万人口n急性白血病占急性白血病占2/32/3，慢性白血病占，慢性白血病占1/31/3n急性白血病以急性髓细胞白血病为主，急性白血病以急性髓细胞白血病为主，慢性白血病以慢性粒细胞白血病为主。慢性白血病以慢性粒细胞白血病为主。13资料借鉴1病因和发病机制病因和发病机制n病毒感染病毒感染n化学物质化学物质n电离辐射电离辐射n遗传因素遗传因素14资料借鉴1病毒感染病毒感染 nRNA病毒，也称逆病毒，也称逆转录病毒，病毒，简称逆病毒称逆病毒（retrovirus） DNA宿主细胞宿主细胞RNA病毒病毒RNA前病毒前病毒（provirus)15资料借鉴1化学物质化学物质 n苯和甲苯苯和甲苯n细胞毒药：细胞毒药：烷化剂（马利兰、马法兰、苯烷化剂（马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亚硝基脲丙卡巴肼、亚硝基脲n乙双吗啉乙双吗啉n氯霉素氯霉素n保泰松、消炎痛保泰松、消炎痛16资料借鉴1电离辐射电离辐射 n一定量的一定量的射线诱发急性白血病。射线诱发急性白血病。n原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍。十倍。n放射治疗放射治疗100-500 100-500 cGYcGY，白血病风险增加。，白血病风险增加。n同位素同位素3232P P 照射使白血病发病率增加。照射使白血病发病率增加。17资料借鉴1遗传因素遗传因素 n单卵孪生比双卵孪生发病率高单卵孪生比双卵孪生发病率高1212倍；倍；n染色体异常的先天性遗传病：染色体异常的先天性遗传病： 21 21三体综合征（三体综合征（DownDown综合征）综合征）2020倍倍 先天性全血细胞减少症先天性全血细胞减少症 （Fanconi Fanconi 综合征）综合征） 先天性血管扩张红斑症（先天性血管扩张红斑症（BloomBloom综合征）综合征） 18资料借鉴1致病因素致病因素n先天性遗传易感性先天性遗传易感性n后天外界环境因素（病毒、化学、放射）后天外界环境因素（病毒、化学、放射）n致染色体畸变致染色体畸变n宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞胞n最终导致白血病的发生最终导致白血病的发生19资料借鉴1急性白血病分类急性白血病分类n急性非淋巴细胞白血病或急性髓细胞性急性非淋巴细胞白血病或急性髓细胞性白血病白血病n急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病20资料借鉴1主要的临床表现主要的临床表现n发热、感染发热、感染n贫血贫血n出血出血n器官和组织浸润器官和组织浸润21资料借鉴1发热、感染发热、感染n肿瘤性发热，肿瘤性发热， T 38.5T 38.5T 38.5n原因：原因：白血病细胞抑制中性粒细胞、化疗骨髓白血病细胞抑制中性粒细胞、化疗骨髓抑制、免疫功能下降抑制、免疫功能下降n部位：部位：口腔、上呼吸道口腔、上呼吸道n病原菌：病原菌：G+G+、 G-G-菌，霉菌，其他条件致病菌菌，霉菌，其他条件致病菌22资料借鉴1贫贫 血血 n原因：原因：骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生成，出血成，出血n症状：症状：头晕、乏力、心悸、气短头晕、乏力、心悸、气短n体征：体征：脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床苍白，心率加快，心脏增大，心尖区收苍白，心率加快，心脏增大，心尖区收缩期杂音缩期杂音级级23资料借鉴1出出 血血 n原因：原因：骨髓白血病细胞抑制巨核细胞，使血小骨髓白血病细胞抑制巨核细胞，使血小板数量减少；发生板数量减少；发生DICDIC；纤溶亢进；纤溶亢进n体征：体征：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑；牙龈出血、鼻皮肤瘀点、紫癜、瘀斑；牙龈出血、鼻衄、内脏出血（颅内出血、消化道出血、血尿、衄、内脏出血（颅内出血、消化道出血、血尿、咯血等）咯血等）24资料借鉴1出血出血急急性性粒粒单单核核细细胞胞白白血血病病-皮皮肤肤瘀瘀斑斑25资料借鉴1皮皮肤肤出出血血26资料借鉴1器官和组织浸润器官和组织浸润n淋巴结、肝脾肿大淋巴结、肝脾肿大n骨、关节疼痛，胸骨下端压痛骨、关节疼痛，胸骨下端压痛n牙龈肿胀、皮肤浸润牙龈肿胀、皮肤浸润27资料借鉴1器官和组织浸润器官和组织浸润n中枢神经系统浸润中枢神经系统浸润 脑膜浸润脑膜浸润：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征。膜刺激征。 颅神经侵犯颅神经侵犯：周围性面瘫、视力障碍、听力下：周围性面瘫、视力障碍、听力下降。降。 脑实质浸润脑实质浸润：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧肢体偏瘫。肢体偏瘫。28资料借鉴1实验室检查实验室检查n血象血象 WBC WBC 或或，分类中出现幼稚细胞，分类中出现幼稚细胞 RBC RBC减少减少 PLTPLT下降下降 n骨髓象骨髓象 增生明显活跃，白血病细胞增生明显活跃，白血病细胞30% 30% 急非淋可见急非淋可见 AuerAuer小体小体 29资料借鉴1细胞组织化学染色细胞组织化学染色30资料借鉴1生化检查特点生化检查特点n大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高。显增高。nM M5 5或或M M4 4血清及尿溶菌酶明显增加。血清及尿溶菌酶明显增加。nM M3 3易发生凝血机制异常。易发生凝血机制异常。31资料借鉴1诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断n血象血象+ +骨髓象（组化）；骨髓象（组化）；n需与下列疾病鉴别：需与下列疾病鉴别： MDSMDS、传单、巨幼细胞贫血、再障、传单、巨幼细胞贫血、再障、ITPITP、风湿热、急性粒细胞缺乏恢复期风湿热、急性粒细胞缺乏恢复期 32资料借鉴1