血血 管管 检检 查查 本次课程的目的和要求本次课程的目的和要求1.掌握正确测量血压的方法、了解血压水掌握正确测量血压的方法、了解血压水平的定义及分类，血压变动临床意义。平的定义及分类，血压变动临床意义。2.熟悉脉搏、周围血管征的检查方法、临熟悉脉搏、周围血管征的检查方法、临床意义。床意义。3.了解各常见瓣膜病及心包积液、心力衰了解各常见瓣膜病及心包积液、心力衰 竭的症状及体征。竭的症状及体征。 本次课程的教学内容本次课程的教学内容1.脉搏脉搏2.血压血压3.血管杂音与周围血管征血管杂音与周围血管征4.循环系统常见疾病的症状与体征循环系统常见疾病的症状与体征脉脉 搏搏检查方法检查方法 方法：方法：触诊、脉搏计触诊、脉搏计 部位：部位：桡动脉、肱动脉、股动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉、 颈动脉、足背动脉颈动脉、足背动脉单侧桡脉搏动单侧桡脉搏动双双 侧侧 比比 较较肱肱 动动 脉脉 搏搏 动动颈动脉搏动颈动脉搏动股动脉搏动股动脉搏动足足 背背 动动 脉脉 搏搏 动动脉脉 搏搏检查内容：检查内容：脉率脉率 脉律脉律 紧张度紧张度 动脉壁弹性动脉壁弹性 强弱强弱 脉波脉波脉脉 率率正常60-100次/分女性、儿童、婴幼儿、老年病理情况和药物影响脉脉 率率生理和病理变化及其意义与心率一致应注意脉率与心率是否一致房颤、频发早搏时脉率心率-脉搏短绌l意义：意义：脉搏的节律反映了心脏搏动的节律期前收缩时出现脉搏不整齐房颤和某些期前收缩时出现短绌脉A-V 传导阻滞时脱落脉脉律脉律紧张度与动脉壁弹性紧张度与动脉壁弹性l检查方法意义检查方法意义正常人：动脉壁光滑、柔软，有弹性。动脉硬化早期：动脉壁弹性消失，条索状。动脉硬化晚期：动脉壁硬、迂曲，结节状。强弱强弱决定因素决定因素u心搏出量、脉压、外周血管阻力洪脉：洪脉：脉搏强，振幅大。脉搏强，振幅大。见于高热、甲亢、见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全细脉：细脉：脉搏弱，振幅小。脉搏弱，振幅小。见于心衰、休克、见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄1） 正常脉波（normal pulse）升支、波峰和降支脉 波脉 波2) 水冲脉 (Water hammer pulse)水冲脉是由于脉压增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血、动脉导管未闭等 脉脉 波波3）交替脉特点：节律正常而强弱交替出现的脉搏。为左心衰竭的重要体征之一 脉脉 波波4）奇脉奇脉特点：吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象，系特点：吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象，系左室搏血量减少所致左室搏血量减少所致机制：机制： 心脏压塞和心包缩窄致使吸气时回心血量减少心脏压塞和心包缩窄致使吸气时回心血量减少 肺血管扩张，肺静脉回心血量减少肺血管扩张，肺静脉回心血量减少 左室排血减少，脉搏减弱、血压下降左室排血减少，脉搏减弱、血压下降4) 奇脉 (Paradoxical pulse)脉 波 脉脉 波波5）无脉）无脉 严重休克严重休克 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 肢体动脉闭塞肢体动脉闭塞 血压血压l收缩压收缩压:心室收缩时血液对血管壁的最大侧压力心室收缩时血液对血管壁的最大侧压力l舒张压舒张压:心室舒张时血液对血管壁的最小侧压力心室舒张时血液对血管壁的最小侧压力l脉压脉压: :收缩压收缩压- -舒张压舒张压l测量方法测量方法直接测量法:有创检测，精确少用间接测量法：血压计袖带加压法，简便易行血压血压血压 血压测量法1）测量血压的环境应安静、温度适当。测量前）测量血压的环境应安静、温度适当。测量前至少休息至少休息5分钟。测前半小时禁止吸烟，禁饮分钟。测前半小时禁止吸烟，禁饮浓茶或咖啡，小便排空。避免紧张、焦虑、情浓茶或咖啡，小便排空。避免紧张、焦虑、情绪激动或疼痛。绪激动或疼痛。 血压测量法2）被测者一般采取坐位，测右上臂，全身肌肉）被测者一般采取坐位，测右上臂，全身肌肉放松；不应将过多或太厚的衣袖推卷上去，挤放松；不应将过多或太厚的衣袖推卷上去，挤压在袖带之上。肘部应置于心脏同一水平上。压在袖带之上。肘部应置于心脏同一水平上。 血压测量法3）将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在应在肘弯上肘弯上 2-3cm 。将听诊器探头置于将听诊器探头置于肱动肱动脉搏动处脉搏动处 血压测量法4）戴好听诊器，将听诊器头紧贴肘窝内侧肱动戴好听诊器，将听诊器头紧贴肘窝内侧肱动脉处。另一手关闭气门上螺旋帽，握住输气球脉处。另一手关闭气门上螺旋帽，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失再升高向袖带内打气至肱动脉搏动音消失再升高毫米汞柱，然后慢慢放开气门。毫米汞柱，然后慢慢放开气门。 血压测量法5）在放气过程中仔细听取在放气过程中仔细听取柯氏音柯氏音，观察柯氏音，观察柯氏音第第 时相（第一音）和第时相（第一音）和第 V 时相（消失音）时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。水银柱凸面的垂直高度。 收缩压读数取收缩压读数取柯氏音柯氏音第第 时相时相，舒张压读数，舒张压读数取取柯氏音第柯氏音第 V 时相时相。 12 岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第以柯氏音第 IV 时相（时相（变音变音）定为舒张压。）定为舒张压。 血压测量法6）应重复测应重复测2 2次，每次相隔次，每次相隔1-21-2分钟。取分钟。取2 2次读数次读数的平均值记录。如果的平均值记录。如果2 2次读数的收缩压或舒张次读数的收缩压或舒张压读数相差大于压读数相差大于5mmHg5mmHg，应再隔，应再隔1-21-2分钟，测第分钟，测第3 3次，然后取次，然后取3 3次读数的平均值。次读数的平均值。 血压测量法 7 7）合适的袖带，袖带气囊至少应包裹）合适的袖带，袖带气囊至少应包裹 80% 80% 上上臂。大多数人的臂围臂。大多数人的臂围 25-35cm 25-35cm ，应使用长，应使用长 35cm 35cm 、宽、宽 12-13cm 12-13cm 规格气囊的袖带；肥胖者规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规格袖带。格袖带。 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别类别 收缩压收缩压mmHg mmHg 舒张压舒张压mmHgmmHg正常血压正常血压 120 80120 80正常高值正常高值 120-139 80-89120-139 80-89高血压高血压 140 90140 901 1 级高血压级高血压( (轻度轻度) 140-159 90-99) 140-159 90-99 2 2 级高血压级高血压( (中度中度) 160-179 100-109) 160-179 100-1093 3 级高血压级高血压( (重度重度) 180 110) 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90(1) 90 mmHg SBP140mmHg(2) 60mmHgDBP 90mmHg(3) 脉压差脉压差3040mmHg(4) 左右上肢血压相差左右上肢血压相差510mmHg(5) 上下肢血压相差上下肢血压相差2040mmHg血压相关正常值：血压相关正常值：1.1.高血压病：安静、清醒和未使用降压药的条件高血压病：安静、清醒和未使用降压药的条件下，下，3 3次非同日血压收缩压次非同日血压收缩压140mmHg140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHg。 95% 95%原发性高血压，原发性高血压，5%5%继发性高血压如：慢性肾继发性高血压如：慢性肾炎、肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停综合征、原发性炎、肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症醛固酮增多症 血压变化的临床意义血压变化的临床意义2.2.低血压低血压 90/60mmHg10mmHg10mmHg 多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎血压变化的临床意义血压变化的临床意义4.4.上下肢血压差值减少上下肢血压差值减少20-40mmHg 20-40mmHg 下肢下肢 40mmHg40mmHg， 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、老见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、老年动脉硬化。脉压年动脉硬化。脉压 30mmHg 30mmHg，见于主动脉瓣狭窄、，见于主动脉瓣狭窄、心衰、心包积液。心衰、心包积液。血压变化的临床意义血压变化的临床意义 动态血压监测动态血压监测正常参考值：正常参考值：u24小时血压均数小时血压均数130/80mmHgu白昼血压均数白昼血压均数135/85mmHgu夜间血压均数夜间血压均数120/70mmHgu夜间血压均数比白昼血压均数低夜间血压均数比白昼血压均数低10%-20%动态血压监测动态血压监测了解血压变异性和昼夜节律变化了解血压变异性和昼夜节律变化血压波动大者血压波动大者治疗随访观察治疗随访观察白大衣现象者白大衣现象者血管杂音血管杂音静脉杂音静脉杂音 颈静脉营营声颈静脉营营声u听诊部位：锁骨上窝听诊部位：锁骨上窝u听诊特点：低调、柔和、连续性杂音，听诊特点：低调、柔和、连续性杂音， 坐立位明显，手压消失坐立位明显，手压消失, ,无害性杂音无害性杂音血管杂音血管杂音静脉杂音静脉杂音 腹壁静脉营营音腹壁静脉营营音u听诊部位：脐周围或上腹部听诊部位：脐周围或上腹部u听诊特点：连续的静脉嗡鸣音听诊特点：连续的静脉嗡鸣音动脉杂音：周围动脉、肺动脉、冠状动脉甲亢：甲状腺上下极，连续性杂音甲亢：甲状腺上下极，连续性杂音多发性大动脉炎：在累及部位闻及收缩期杂音多发性大动脉炎：在累及部位闻及收缩期杂音肾动脉狭窄：上腹部及腰背，收缩期杂音肾动脉狭窄：上腹部及腰背，收缩期杂音动静脉瘘：病变部位可闻及连续性杂音动静脉瘘：病变部位可闻及连续性杂音血管杂音血管杂音周围血管征周围血管征定义：由于脉压差增大所致，定义：由于脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等能亢进、严重贫血等 周围血管征周围血管征枪击音枪击音DuroziezDuroziez双重杂音双重杂音毛细血管搏动征毛细血管搏动征水冲脉水冲脉周围血管征周围血管征周围血管征周围血管征枪枪击击音音（ （pistolpistolshotshotsound)sound)： ：在在四四肢肢动脉脉处常常选股股动脉脉， ，将将听听诊器器胸胸件件轻放放于于股股动脉脉表表面，听到与心跳一致短促如同射面，听到与心跳一致短促如同射枪的声音的声音周围血管征周围血管征Duroziez双双重重杂杂音音：将将听听诊诊器器胸胸件件置置于于股股动动脉脉上上，稍稍加加压压力力，可可听听到到收收缩缩期期和和舒舒张张期期双双期期吹吹风风样样杂音。杂音。枪击音、杜氏杂音枪击音、杜氏杂音(uroziezuroziez)周围血管征周围血管征毛毛细细血血管管搏搏动动（capillary pulsation): :用用手手指指轻轻压压病病人人指指甲甲末末端端或或以以玻玻片片轻轻压压病病人人口口唇唇黏黏膜膜, ,使使局局部部发发白白, ,心心缩缩期期局局部部又又发发红红, ,这这种种红红白白交交替替的改变即毛细血管搏动征阳性的改变即毛细血管搏动征阳性毛细血管搏动毛细血管搏动周围血管征周围血管征水水冲冲脉脉: :握握紧紧患患者者手手腕腕掌掌面面, ,将将其其前前臂臂高高举举超超过过头头 部部, ,可明显感知犹如水冲的脉搏可明显感知犹如水冲的脉搏水冲脉水冲脉循环系统常见病的症状与体征循环系统常见病的症状与体征 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 正常瓣口面积4.0-6.0cm2 轻度狭窄：1.5-2cm2 中度狭窄：1.0-1.5cm2 重度狭窄：1.0cm2病因病因l风湿病风湿病l先天性畸形先天性畸形l钙化钙化发生机制发生机制 代偿期：左房扩张 左房失代偿期：肺淤血 右心衰竭期：右心肥厚、扩张发生机制发生机制左房扩大左房扩大肺循环压力升高肺循环压力升高右心室负荷增加右心室负荷增加肺淤血肺淤血呼吸困难呼吸困难右心衰竭右心衰竭舒张期舒张期开放受限开放受限二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄症状：劳力性呼吸困难，咳嗽和咯血症状：劳力性呼吸困难，咳嗽和咯血体征体征u视诊：二尖瓣面容，心尖搏动正常或向左移视诊：二尖瓣面容，心尖搏动正常或向左移u触诊：心尖部可及舒张期震颤触诊：心尖部可及舒张期震颤u叩诊：梨形心叩诊：梨形心 视诊：二尖瓣面容 心尖搏动左移心尖搏动左移触诊:心尖舒张期震颤心尖舒张期震颤右室大剑突下收缩期抬举样搏动右室大剑突下收缩期抬举样搏动叩诊：心界梨形心界梨形二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄u听诊听诊心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音递增型心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音递增型左侧卧位清晰左侧卧位清晰S1S1亢进亢进P2P2亢进和分裂亢进和分裂Graham SteelGraham Steel杂音杂音开瓣音开瓣音病因病因风心风心二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂冠心病冠心病其他：腱索断裂、退行形变、感染其他：腱索断裂、退行形变、感染性心内膜炎、左室扩大性心内膜炎、左室扩大二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全发生机制发生机制二闭二闭左房扩大左房扩大左室肥厚、扩大左室肥厚、扩大左心左心衰竭衰竭左房压左房压 肺动脉高压和右心衰竭肺动脉高压和右心衰竭发生机制病理改变病理改变收缩期收缩期二尖瓣返流二尖瓣返流左房血左房血肺静脉肺静脉左室返流左室返流左室扩大左室扩大左心衰左心衰二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全症状：乏力、气短、心悸症状：乏力、气短、心悸体征体征u视诊：心尖搏动向左下移位视诊：心尖搏动向左下移位u触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性u叩诊：心浊音界向左下扩大叩诊：心浊音界向左下扩大 视诊：心尖搏动左下移位心尖搏动左下移位触诊：心尖抬举样搏动心尖抬举样搏动收缩期震颤收缩期震颤叩诊：叩诊：心界左下扩大心界左下扩大二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全体征体征u听诊：听诊：心尖区吹风样递减型收缩期杂音，心尖区吹风样递减型收缩期杂音， 可为全收缩期，粗糙，强度可为全收缩期，粗糙，强度3/63/6 级，向左腋下传导级，向左腋下传导 S1S1减低，可能听到减低，可能听到P2P2亢进伴分裂，亢进伴分裂， 吸气时更明显吸气时更明显病因：病因： 风湿病风湿病 先天性畸形先天性畸形 钙化钙化发生机制：发生机制：主动脉瓣口主动脉瓣口1.0cm2 左室压左室压 左室肥左室肥厚厚左室扩大左室扩大左室衰竭左室衰竭主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理改变病理改变收缩期收缩期左室射血受阻左室射血受阻左室肥厚左室肥厚心心肌肌缺缺血血脑脑供供血血不不足足心绞痛心绞痛呼吸困难呼吸困难晕厥晕厥主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄症状：头晕，晕厥，心绞痛，心悸症状：头晕，晕厥，心绞痛，心悸体征体征u视诊：心尖搏动增强，位置正常或左下移位视诊：心尖搏动增强，位置正常或左下移位u触诊：触诊：抬举样搏动抬举样搏动 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间触及收缩期震颤肋间触及收缩期震颤 脉搏细弱脉搏细弱u叩诊：心界可正常或左下扩大叩诊：心界可正常或左下扩大 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄体征体征u听诊：听诊：胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间收缩期喷射性杂音粗糙而肋间收缩期喷射性杂音粗糙而 响亮，响亮，3/63/6级以上，向颈部传导级以上，向颈部传导 A2A2减弱，甚至消失减弱，甚至消失 S2S2反常分裂反常分裂主动脉关闭不全主动脉关闭不全病因：病因：u主动脉瓣疾病：风湿病主动脉瓣疾病：风湿病 SBE 先天性粘先天性粘液样变性液样变性u主动脉根部扩张：主动脉根部扩张： 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 马马方综合症方综合症 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 严重高血压严重高血压和动脉粥样硬化和动脉粥样硬化主动脉关闭不全主动脉关闭不全发生机制：发生机制：主闭主闭左室肥厚左室肥厚左室扩大左室扩大左室衰竭左室衰竭主动脉舒张压主动脉舒张压冠脉供血冠脉供血 心绞痛心绞痛病理改变舒张期舒张期主动主动脉脉血返流血返流左室接收左房返流左室扩大左室扩大主动脉主动脉舒张压舒张压冠脉冠脉心绞痛脉压脉压周围血管征周围血管征主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全症状：头晕，心绞痛，头部血管搏动感症状：头晕，心绞痛，头部血管搏动感体征体征u视诊：颜面苍白，心尖搏动向左下移位，搏动范视诊：颜面苍白，心尖搏动向左下移位，搏动范 围较广围较广u触诊：心尖搏动弥散，左下移位，抬举性搏动触诊：心尖搏动弥散，左下移位，抬举性搏动u叩诊：心界向左下扩大，心腰凹陷，呈靴形。叩诊：心界向左下扩大，心腰凹陷，呈靴形。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全体征体征u听诊：听诊：主动脉瓣第主动脉瓣第2 2听诊区叹气样舒张期杂音，为递减型，听诊区叹气样舒张期杂音，为递减型，沿胸骨左缘下传至心尖。沿胸骨左缘下传至心尖。坐位及呼气末屏住呼吸时明显坐位及呼气末屏住呼吸时明显左室大时心尖部可听到左室大时心尖部可听到Austin FlintAustin Flint杂音杂音心尖部心尖部S1S1减弱，减弱，A2A2减弱。减弱。u周围血管体征阳性周围血管体征阳性 心包积液心包积液纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎 病因病因一、急性非特异性二、感染三、自身免疫四、肿瘤五、代谢疾病六、物理因素七、临近器官疾病 发生机制发生机制心包积液心包积液症状：心前区闷痛，呼吸困难，干咳、声音症状：心前区闷痛，呼吸困难，干咳、声音 嘶哑吞咽困难嘶哑吞咽困难体征体征u视诊：心尖搏动减弱或消失视诊：心尖搏动减弱或消失u触诊：心尖搏动减弱或触不到触诊：心尖搏动减弱或触不到u叩诊：心界向两侧扩大，随体位改变叩诊：心界向两侧扩大，随体位改变u听诊：初期心包摩擦音，渗出液增多，摩擦音听诊：初期心包摩擦音，渗出液增多，摩擦音 消失，心音遥远消失，心音遥远心包积液心包积液大量心包积液时出现：大量心包积液时出现：u颈静脉怒张，呈颈静脉怒张，呈Kussmaul 征征u脉压小，脉搏细弱脉压小，脉搏细弱u可出现奇脉可出现奇脉u左肩胛下区语音震颤增强，叩诊为浊音，听诊左肩胛下区语音震颤增强，叩诊为浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称为闻及支气管呼吸音，称为Ewart征征u肝大，并可伴有腹水、下肢浮肿肝大，并可伴有腹水、下肢浮肿心力衰竭心力衰竭基本病因基本病因:1. 原发性心肌损害原发性心肌损害 2.心室负荷过重心室负荷过重:压力负荷和容量负荷压力负荷和容量负荷左心衰竭左心衰竭症状症状:肺淤血肺淤血 心排量降低心排量降低 体征体征:视诊视诊 心尖搏动向左下移动心尖搏动向左下移动 触诊触诊 心尖搏动心尖搏动 抬举抬举 弥散弥散 叩诊叩诊 心界向左下扩大心界向左下扩大 听诊听诊 心尖区舒张期心尖区舒张期 奔马律奔马律 交替脉交替脉 脉压减少脉压减少左心衰左心衰:1.症状特点症状特点:2.体征体征: 一般一般 肺部肺部 心脏心脏肺淤血肺淤血右心衰竭右心衰竭体循环过度充盈，静脉压升高体循环过度充盈，静脉压升高 症状症状:胃肠淤血症状胃肠淤血症状体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝大肝大 肝静脉回流征肝静脉回流征阳性阳性 全身浮肿全身浮肿心脏的体征：心尖搏动向左移位心脏的体征：心尖搏动向左移位 心界心界向左扩大向左扩大 舒张期奔马律舒张期奔马律 三尖瓣区三尖瓣区 收缩期杂音收缩期杂音体循环体循环淤血淤血1.症状特点:2.体征: 水肿 颈静脉怒张 肝大肝颈静脉回流征阳性复习思考题复习思考题u简述奇脉产生的机制。简述奇脉产生的机制。u简述二尖瓣狭窄的体征、大量心包积液的体征。简述二尖瓣狭窄的体征、大量心包积液的体征。u血压波动的临床意义。血压波动的临床意义。u周围血管征包括哪些？周围血管征包括哪些？