急性胰腺炎的诊治 急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症 。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。 急性胰腺炎病因n胆道结石：占50%-60%。n酒精：占14%。n创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。n代谢因素：高钙血症、高脂血症。n其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。n特发性：占20%左右。胆总管结石急性胰腺炎分类n病理分类法：水肿型和坏死型。n病因分类法：胆石性、酒精性、家族高 脂血症性、外伤性等。n临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎。轻型急性胰腺炎n急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。n无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。n对临床治疗反应良好，症状、体征和实验室指标可迅速恢复正常。重症急性胰腺炎n急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等并发症，或两者兼有。n腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱和消失。n可伴发一个和多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢紊乱，包括高血糖、低血钙。暴发性急性胰腺炎n发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止病情恶化，死亡率极高。n腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。n可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。n机制：在持续而严重的致病因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。急性胰腺炎分期n急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、 呼衰、脑病等主要并发症。n全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。n残余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。急性胰腺炎临床诊断n典型上腹痛n血清淀粉酶和/或脂肪酶正常上限3倍以上nCT特征性的影像学改变 具备上述2项即可诊断APSAP临床评分系统nRanson sign 3nAPACHE- 8 Ranson s标准 In admission During initial 48hnAge55 years . Hct decrease of 10 vol% nWBC16.0109/L. . BUN increase of 5mg/dlnGlucose11.1 mmol/L. . Ca2+350 u/L . Pao2250 u/L . Base deficit 4 mEq/L . Fluid sequestration 6 L 重症急性胰腺炎影像学检查n急诊B超：应在24-48hr实施，主要了解AP是否系胆囊结石所引起。n急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列两种情况CT不做增强扫描： 1. Cr2mg/L。 2.对碘剂过敏。nMRI：价值与CT相同。nERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。胆源性急性胰腺炎(入院时)n男性，47岁nRanson signs:4nCT平扫见胰腺弥漫性肿大，胰周有大量液体积聚。胆源性急性胰腺炎(13天后)n胰颈和胰尾见液性坏死n胰尾周围脂肪结节坏死胆源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增强CT原坏死处形成假性囊肿Balthazar-Ranson Grading SystemnA: Normal appearing pancreas.nB: Focal or diffuse enlargement of the pancreas.nC: Pancreatic gland abnormalities associated with mild peripancreatic inflammatory changes(“Stranding”).nD: Fluid collection in a single location,usually within the anterior pararenal space.nE: Two or more fluid collections near the pancreas and/or the presence of gas in or adjacent to the pancreas.nnBalthazar-Ranson(C级)Balthazar-Ranson(D级)Balthazar-Ranson(E级)nBlack bars = complicationsn white bars = mortality. 局部并发症-急性液体积聚n发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。轻型或重症AP均可发生.n通常靠影像学检查（B超、CT）发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。n急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。 急性液体积聚 局部并发症-胰腺坏死n指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。n胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。n增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法:胰腺实质无强化区3cm或30%胰腺无强化。胰腺坏死与死亡率、并发症nBlack bars = complicationsnwhite bars = mortality.局部并发症-急性胰腺假性囊肿n急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。n假性囊肿的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。n大多数假性囊肿是无菌的，当继发感染，假性囊肿改称胰腺脓肿。n多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。 急性胰腺假性囊肿 局部并发症-胰腺脓肿n发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。n发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形成。n胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致。n有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。 急性胰腺炎的鉴别诊断n肠系膜缺血或梗死n胃、十二指肠溃疡穿孔n小肠梗阻n胆绞痛n下壁心肌梗死n宫外孕n主动脉夹层高淀粉酶血症n胰腺疾病nERCP和胆总管结石n急性胃肠炎n炎症性肠病n活动性肝炎和肝硬化n糖尿病酮症酸中毒高淀粉酶血症n恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。n巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。nS-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。重症急性胰腺炎的监测下列指标提示病情严重1. 循环系统：收缩压130次/分，有心律失常。2. 呼吸系统：PaO235次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。3. 肾功能：尿量11.0mmoi/L; 血钙38.5,WBC15109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象限。n细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。 非手术治疗-未感染患者n禁食n胃肠减压n抗胰酶药物非手术治疗-未感染患者 n补充晶体和胶体及纠正电解质n营养支持：TPN和/或EN非手术治疗-未感染患者n预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。n腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。n腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗。急性胆源性胰腺炎内镜治疗n急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症n重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案n轻症ABP一般不推荐在急性发作时行ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切除。ABP介入治疗指征nT38 n血清胆红素2.2mg/dln胆管扩张11mmnB超提示胆管结石ABP内镜治疗方法nERCP+EST+取石nERCP+EST+取石+ENBDnERCP+ENBD内镜治疗ABP疗效n缩短平均住院天数n死亡率下降n并发症发生率降低 手术治疗-伴感染患者n加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗、增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应立即作外科手术治疗。n手术方法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者，加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时加作胃、肠造瘘。有胆道感染时作胆总管引流。 全身并发症的处理n休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。nARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助呼吸(PEEP)保持Pao260mmHg, 氧饱和度90%以上。n肾衰- 腹膜透析或血液透析。n低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次，每天1-3次。n高糖血症-血糖11.0mmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。急性液体积聚n80%-85%自行吸收n10%-20%发展成假性囊肿或胰腺脓肿n急性期无需处理胰腺假性囊肿的处理n囊肿6cm，无症状，不处理，随访观察；n囊肿6cm，但出现症状或体积增大，行外引流或内引流n囊肿6cm，手术或内引流胰腺脓肿的处理n高热不退、持续腹痛、上腹部包块； 穿刺有脓液存在，细菌或真菌培养阳性； B超和/或CT证实确有脓肿形成者.n 立即作手术引流SAP的营养支持nTPNnENTPN配方n50%60%碳水化合物n20%30%脂肪n15%20%蛋白质肠外营养的实施n由医师和护士组成专门营养小组n全营养混合液(TNA)的配制-3L袋n输液途径：周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉n输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注肠内营养(EN)的必要性n改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。n促进肠蠕动功能的恢复，n加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌肠内营养的目的n减少细菌移位n提供肠道营养、增强免疫功能n维护肠粘膜屏障功能肠内营养对胰腺分泌的影响n肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。n肠内喂养部位 空肠管饲对胰腺几无刺激。早期肠内营养的可行性 Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。 Eatock FC. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol, 2000，28:23-29肠内营养途径n经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管n经腹腔镜行空肠造瘘术n手术时行空肠造瘘术内镜下放置鼻空肠营养管肠内营养剂的实施n半要素膳是目前理想的肠内营养剂n起始浓度为6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小时按25ml/h递增，达到预期液量后增加浓度。n在 3-5天 后 达 到 全 浓 度 (24%)的 用 量(2000ml)nEN液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注。营养方法的选择n当肠道不能应用时，从肠外给予营养。n当肠道有功能，且能安全使用时，应用它。Thank you ! 谢 谢 !