心身疾病与躯体化障碍心身疾病与躯体化障碍 武汉大学人民医院精神卫生中心武汉大学人民医院精神卫生中心武汉大学人民医院精神卫生中心武汉大学人民医院精神卫生中心 王晓萍王晓萍王晓萍王晓萍1相关知识 内容提要心身疾病概述躯体化与躯体化障碍躯体化障碍的诊断、治疗2相关知识 心身疾病概述 心身疾病(psychosomatic diseases)是指心理社会因素在发病、发展、防治过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍或临床综合征。 心身疾病又称为心理生理疾病。3相关知识 身心反应 身心反应是指躯体疾病导致的心理反应。主要表现为对病人感知、心理社会功能的影响，躯体疾病造成病人的心理异常（如情绪）和大脑功能障碍。 4相关知识 经典（狭义）的心身疾病 Alexander最早提出的七种心身疾病被称为“神圣七病”，包括溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。5相关知识 生物-心理-社会医学模式社会学社会学：家庭，社会，人际关系，环境心理学心理学：行为危险因素，情绪，认知和人格。生物学生物学：基因，解剖，生理，微生物，毒素。生物生物-心理心理-社会医学模式的疾病观社会医学模式的疾病观6相关知识 生物-心理-社会医学模式的观点（1）人或病人是一个完整的系统，应重视各系统、器官之间的相互联系（2）心身是相互联系的（3）人与环境是相互联系的（4）心理因素在人类调节和适应的功能活动中有一定的能动作用7相关知识 心身或身心问题的普遍性流行病学调查表明心身或身心问题在临床上具有流行病学调查表明心身或身心问题在临床上具有普遍性普遍性门诊与住院病人中约有门诊与住院病人中约有1 13 3患有心身疾病，人群患有心身疾病，人群的心身疾病的患病率在的心身疾病的患病率在10%10%60%60%之间之间心身疾病主要分布在内科，内分泌科为心身疾病主要分布在内科，内分泌科为75.4%75.4%，心，心血管专科血管专科60.3%60.3%，呼吸科，呼吸科55.6%55.6%，普通内科，普通内科30.8%30.8%皮肤科的比例达到皮肤科的比例达到26.6%26.6%，损害性皮肤病损害性皮肤病 如银屑如银屑病、黄褐斑、酒糟鼻、痤疮、脱发等病、黄褐斑、酒糟鼻、痤疮、脱发等8相关知识躯体化（Somatization）的概念 定义：指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，据此而寻求医学帮助。一般认为这是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式。9相关知识 躯体化的概念 躯体化是一种临床现象，但不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍，如抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍、精分症等。 躯体化障碍（Somatization disorder）是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见，不应和“躯体化”混为一谈。10相关知识 躯体化假说 躯躯体体化化是是一一种种心心理理防防御御机机制制，病病人人通通过过这这种种机机制制，用用躯躯体体症症状状来来表表达达和和解解释释个个人人和和人人际际间间的的种种种种问问题题。即即：表表面面诉诉说说的的或或反反映映出出来来的的是是躯躯体体症症状状，而而内内在在的的、本本质质的的、核核心心的的却却是是社社会会心心理理方方面面的的问问题题。也也就就是是说说，躯躯体体症症状状是是由由心心理理问问题题引引起起的的，但但病病人人避避开开心心理理问问题题而而执执着着地地关关注注躯躯体体症症状状。躯躯体体化化成成为为病病人人应应付付社社会会心心理理问问题题的的一一种种方方式式，而而且且是是退退行行到到儿儿童童早早年年的的一一种种方方式式。按按照照这这种种解解释释，功功能能性性躯躯体体症症状状可可以以视视为为内内在在心心理理冲冲突的一种表达方式。突的一种表达方式。11相关知识 躯体化的最常见原因抑郁障碍焦虑障碍（尤其是惊恐障碍）12相关知识13 焦虑、抑郁和躯体症状相互伴随1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013抑郁过度担忧神经系统症状 (头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑抑郁心境没有快乐感自卑自责无价值感罪恶感自杀观念n n睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍n n食欲改变食欲改变食欲改变食欲改变n n心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统n n消化系症状消化系症状消化系症状消化系症状n n疲倦疲倦疲倦疲倦n n各种疼痛各种疼痛各种疼痛各种疼痛n n月经紊月经紊月经紊月经紊乱乱乱乱n n性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍躯体症状13相关知识 常见的躯体主诉神经系统：神经系统： 头痛、头晕、耳鸣、脑鸣；记忆力下降、注意力不集中头痛、头晕、耳鸣、脑鸣；记忆力下降、注意力不集中 肢体麻木、颤抖、无力、感觉异常肢体麻木、颤抖、无力、感觉异常 疼痛、瘙痒、麻胀感疼痛、瘙痒、麻胀感 睡眠障碍，包括入睡困难、睡眠不实、多梦，易惊醒和早醒睡眠障碍，包括入睡困难、睡眠不实、多梦，易惊醒和早醒 肌肉酸痛，特别是颈背部的肌肉疼痛、腰背痛肌肉酸痛，特别是颈背部的肌肉疼痛、腰背痛 消化系统：消化系统： 胀气感、餐后不适、反酸、嗳气、恶心、食欲减退、腹痛、便秘、胀气感、餐后不适、反酸、嗳气、恶心、食欲减退、腹痛、便秘、腹泻腹泻循环、呼吸系统：循环、呼吸系统： 心慌、心跳、胸闷、气短、呼吸困难、心慌、心跳、胸闷、气短、呼吸困难、 心前区不心前区不 适、胸痛、胸部适、胸痛、胸部压榨感压榨感泌尿生殖系统：泌尿生殖系统： 尿频、尿急、尿痛、腰痛、性欲减退、月经紊乱尿频、尿急、尿痛、腰痛、性欲减退、月经紊乱其它植物神经功能紊乱和内分泌、免疫症状群：其它植物神经功能紊乱和内分泌、免疫症状群： 发冷、发热、出汗、颤抖；内分泌失调；免疫功能改变；发冷、发热、出汗、颤抖；内分泌失调；免疫功能改变； 14相关知识 躯体形式障碍 （Somatoform disorder） 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复病人因这些症状反复就医就医, , 各种医学检查阴性和医生的解释各种医学检查阴性和医生的解释, , 均不能打均不能打消其疑虑消其疑虑。即使有时存在某种。即使有时存在某种躯体障碍躯体障碍, , 也不能解也不能解释所诉症状的性质、程度释所诉症状的性质、程度, , 或其痛苦与优势观念或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关, , 但但病人常否认心理因素的存在病人常否认心理因素的存在。15相关知识 躯体形式障碍、以躯体症状为主要表现，至少有下列之一、以躯体症状为主要表现，至少有下列之一、对躯体健康过分担心；、对躯体健康过分担心；、对躯体症状过分担心；、对躯体症状过分担心；、反复就医或要求医学检查，但阴性结、反复就医或要求医学检查，但阴性结果和医生的合理解释均不能消除其疑虑果和医生的合理解释均不能消除其疑虑、社会功能受损、社会功能受损、症状持续至少三个月、症状持续至少三个月、类型：躯体化障碍，疑病症等、类型：躯体化障碍，疑病症等16相关知识躯体形式障碍的分类（CCMD-3) 躯体化障碍 未分化躯体形式障碍 疑病症 躯体形式自主神经紊乱 持续性躯体形式疼痛障碍 其他或待分类躯体形式障碍 17相关知识 躯体化障碍 一种慢性而严重的精神疾病一种慢性而严重的精神疾病, ,，表现为不能完全用，表现为不能完全用躯体疾病解释的反复发作的躯体不适躯体疾病解释的反复发作的躯体不适( (包括疼痛和包括疼痛和胃肠道的，性的以及神经系统的症状胃肠道的，性的以及神经系统的症状) )。本病病因。本病病因不明，具有家族高发性。自恋性人格特征不明，具有家族高发性。自恋性人格特征( (如明显如明显的依赖性和不能承受挫折的依赖性和不能承受挫折) )和具体不适主诉有密切和具体不适主诉有密切联系，潜意识中患者以躯体症状获取注意和照料。联系，潜意识中患者以躯体症状获取注意和照料。本病女性中发病率较高，女性患者的男性亲属中本病女性中发病率较高，女性患者的男性亲属中, ,反社会人格障碍和物质依赖的发病率较高。反社会人格障碍和物质依赖的发病率较高。18相关知识 躯体化障碍 反复出现多种频繁易变的躯体症状，并且没有可反复出现多种频繁易变的躯体症状，并且没有可证实的器质性基础，历时至少证实的器质性基础，历时至少2 2年。多数病人与医年。多数病人与医疗机构有漫长而复杂的就诊治疗史，在此期间做疗机构有漫长而复杂的就诊治疗史，在此期间做过多次检查而结果阴性，或作过徒劳的探查手术。过多次检查而结果阴性，或作过徒劳的探查手术。症状可涉及身体的任何部位或系统，病程是慢性症状可涉及身体的任何部位或系统，病程是慢性波动的，常伴有社会功能，如人际关系和家庭行波动的，常伴有社会功能，如人际关系和家庭行为的持久损害。为的持久损害。 19相关知识 躯体化障碍以躯体症状为主要表现以躯体症状为主要表现症状多样，反复出现，经常变化症状多样，反复出现，经常变化无相应躯体疾病的依据无相应躯体疾病的依据症状涉及：消化、呼吸、循环、泌尿生殖、皮肤症状涉及：消化、呼吸、循环、泌尿生殖、皮肤及疼痛等及疼痛等患者感到痛苦，反复求医或要求各种检查，但结患者感到痛苦，反复求医或要求各种检查，但结果阴性和医生的解释无法消除其疑虑果阴性和医生的解释无法消除其疑虑症状持续至少两年症状持续至少两年20相关知识 躯体形式障碍或躯体化障碍又称为 功能性躯体症状 （Functional somatic syndrome，FSS）， 医学不能解释的症状 （Medically Unexplained symptoms，MUS）21相关知识 疑病症 是一种以担心或相信患严重躯体疾病的是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久持久性优势观念为主的神经症性优势观念为主的神经症、表现形式：以疑惑而不是以躯体症状为主、表现形式：以疑惑而不是以躯体症状为主、过分担心身体健康，其严重程度与实过分担心身体健康，其严重程度与实际情况很不相称。际情况很不相称。、对经常出现的异常感觉和、对经常出现的异常感觉和/ /或生理现或生理现象作出疑病性解释。象作出疑病性解释。、有牢固的疑病观念，虽缺乏充分依据、有牢固的疑病观念，虽缺乏充分依据但怀疑身患某种疾病。但怀疑身患某种疾病。22相关知识 疑病症、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查。检查。、阴性检查及医生的解释难以让患者信服。、阴性检查及医生的解释难以让患者信服。、对辅助检查表现出病态的兴趣，但往往不、对辅助检查表现出病态的兴趣，但往往不愿接受治疗。愿接受治疗。、诊断要求：排除躯体疾病，症状至少持续、诊断要求：排除躯体疾病，症状至少持续三个月三个月23相关知识 躯体化障碍诊断注意方面全面仔细的查体及相关辅助检查首先排除躯体疾病注意躯体疾病与躯体化症状并存或被躯体化所掩盖考虑抑郁障碍和焦虑障碍躯体化症状的可能24相关知识躯体化障碍的治疗原则立足解决现实困难和问题解释和支持性心理治疗改变患者角色：越休越病、越病越休文艺体育活动和业余兴趣爱好药物治疗25相关知识 躯体化障碍的治疗目标不是寻找病因，而是帮助病人减轻症状建立平稳，良好和支持性的医患关系避免不必要的诊断和治疗性程序 引导患者脱离原来的求医模式引导患者脱离原来关注的问题，而关注症状对其日常生活的影响26相关知识躯体化障碍的治疗 心理治疗和药物治疗心理治疗和药物治疗： 药物治疗：主要是抗抑郁药物药物治疗：主要是抗抑郁药物 5-HT 5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 5-HT 5-HT、NENE双重作用双重作用 心理（精神）症状心理（精神）症状 躯体症状躯体症状心理分析心理分析 抑郁抑郁 神经系统神经系统 心理治疗心理治疗 焦虑焦虑 循环呼吸循环呼吸 强迫强迫 胃肠功能胃肠功能精神分析理论精神分析理论 恐惧恐惧 疼痛疼痛 认知行为疗法认知行为疗法 疑病疑病人本主义人本主义森田疗法：中国道家思想森田疗法：中国道家思想老庄思想老庄思想家庭治疗家庭治疗 27相关知识 躯体化障碍的认知行为治疗要点帮助病人认识问题的性质（会谈决不可变成争论）帮助病人认识问题的性质（会谈决不可变成争论）表示对病人症状的理解、关心（症状是真实的表示对病人症状的理解、关心（症状是真实的) )讨论对健康的焦虑与躯体症状的联系，在取得治讨论对健康的焦虑与躯体症状的联系，在取得治疗协议时并不要求病人放弃其观点疗协议时并不要求病人放弃其观点盘诘和检验病人的威胁性负性信念盘诘和检验病人的威胁性负性信念改变回避性行为模式改变回避性行为模式28相关知识 躯体化障碍的药物治疗抗抑郁药物的使用抗焦虑药物的使用镇静催眠药物的使用其他29相关知识 抗抑郁药物分类MAOI (MAOI (单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂) :) :苯乙肼、吗氯贝胺苯乙肼、吗氯贝胺TCAs (TCAs (三环类抗抑郁剂三环类抗抑郁剂 ) ) ： 丙咪嗪、阿米替林、多虑平、丙咪嗪、阿米替林、多虑平、SSRIs (SSRIs (选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 ) )： 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰 SNRIs (5-HTSNRIs (5-HT和和NENE再摄取抑制再摄取抑制剂剂) )：文拉法辛、度洛西汀：文拉法辛、度洛西汀NaSSA (NENaSSA (NE能和特异性能和特异性5-HT5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂) )： 米氮平米氮平SARIs (5-HT2ASARIs (5-HT2A拮抗拮抗/5-HT/5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂) )：曲唑酮、奈：曲唑酮、奈法唑酮法唑酮NRI (NRI (选择性选择性NENE再摄取抑制剂再摄取抑制剂) )： 瑞波西汀瑞波西汀NDRIs (NENDRIs (NE和和DADA再摄取抑制剂再摄取抑制剂) )：安非他酮：安非他酮SSRA ( (选择性选择性HTHT再摄取增强剂再摄取增强剂) )：噻奈普汀噻奈普汀其他其他：黛力新：黛力新 路优泰路优泰 舒肝解郁舒肝解郁30相关知识SSRIs（selective serotonin reuptake inhibitors） 氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram31相关知识 抗焦虑药物苯二氮卓类苯二氮卓类抗抑郁药抗抑郁药其它其它uu丁螺环酮丁螺环酮 坦度螺酮坦度螺酮uu 肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂uu典型典型/ /不典型抗精神病药不典型抗精神病药uu黛力新黛力新32相关知识33相关知识