脊柱关节脊柱关节炎的诊断炎的诊断及治疗进展及治疗进展解放军总医院风湿科解放军总医院风湿科 张江林张江林讲述要点讲述要点n脊柱关节炎的概念脊柱关节炎的概念n脊柱关节炎与强直性脊柱炎的关系脊柱关节炎与强直性脊柱炎的关系n诊断标准的进展诊断标准的进展n治疗指南的询证医学证据治疗指南的询证医学证据脊柱关节炎的概念脊柱关节炎的概念 血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病（SpAs），2005年改称脊柱关节炎，年改称脊柱关节炎，是一组互是一组互有关联的多系统炎症性疾病，它们可累及脊柱、有关联的多系统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关节周围结构，并且各自具有特征性外周关节、关节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现：胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房关节外表现：胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银屑病样皮损和指甲改变、以及少见的主炎症、银屑病样皮损和指甲改变、以及少见的主动脉根部、心脏传导系统和肺尖损害等动脉根部、心脏传导系统和肺尖损害等 TNF诱导的炎症在诱导的炎症在AS发病中起重要作用发病中起重要作用遗传学学动物模型物模型人体病理学人体病理学炎症炎症破坏破坏重塑重塑临床研究床研究概念概念验证试验脊柱关脊柱关节病：病：细胞学和分子胞学和分子学病理机制学病理机制AS诊断标准诊断标准(1984,纽约纽约)n下腰痛下腰痛:至少持续至少持续3个月个月,活动后减轻活动后减轻,休息休息 后不缓解后不缓解n腰椎活动受限腰椎活动受限n扩胸度减少扩胸度减少n双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎24级级,单侧单侧34级级肯定肯定AS:骶髂关节炎加上骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项项临床标准中的一项脊柱关节病的分类标准脊柱关节病的分类标准(ESSG)主要标准主要标准:1.炎性下腰痛或非对称性炎性下腰痛或非对称性 2.下肢的滑膜炎下肢的滑膜炎次要标准次要标准:1.阳性家族史阳性家族史 2.银屑病银屑病 3.炎性肠病炎性肠病 4.交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛 5.肌腱端病肌腱端病 6.急性腹泻急性腹泻 7.尿道炎尿道炎 8.骶髂关节炎骶髂关节炎主要标准主要标准+任何任何1条次要标准条次要标准,敏感性敏感性87%,特异性特异性87%脊柱关节病的脊柱关节病的Amor分类标准分类标准（1） (1) 夜间腰背痛或晨僵夜间腰背痛或晨僵 (1分分) (2) 非对称性少关节炎非对称性少关节炎(2分分) (3) 臀区痛臀区痛 (单侧单侧1分，双侧分，双侧2分分) (4) 腊肠样指腊肠样指(趾趾) (2分分) (5) 足跟痛或肯定肌腱端炎足跟痛或肯定肌腱端炎 (2分分) (6) 虹膜炎虹膜炎 (2分分) (7) 关节炎伴关节炎伴(或不伴或不伴)一月前急性腹泻一月前急性腹泻 (1分分)脊柱关节病的脊柱关节病的Amor分类标准分类标准（2） (8) 关节炎伴关节炎伴 (或不伴或不伴) 一月前非淋菌性尿道炎一月前非淋菌性尿道炎 (1分分) (9) 有银屑病或龟头炎或炎性肠病有银屑病或龟头炎或炎性肠病 (2分分) (10) 骶髂关节炎骶髂关节炎X线：单侧线：单侧级以上，双侧级以上，双侧级以上级以上 (3分分) (11) HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或 赖特综合征家族史赖特综合征家族史 (2分分) (12) 对对NSAIDs治疗反应好治疗反应好 (2分分) 以上积分满以上积分满6分则可诊断分则可诊断SpAs确诊延迟确诊延迟57年年目前关于中轴目前关于中轴SpA的定义的定义X线前期或非线前期或非X线期线期X线期线期ASAS诊断中轴诊断中轴SpA的新标准的新标准腰背痛腰背痛3个月以上个月以上, 起病年龄起病年龄45岁岁n影像学骶影像学骶髂关关节炎炎证据据* + 1条条SpA特征特征n或或 HLA-B27 + 2条其他条其他SpA特征特征n 炎性腰背痛炎性腰背痛n 关节炎关节炎n 肌腱炎（足跟）肌腱炎（足跟）n 眼色素膜炎眼色素膜炎n 指指/趾炎趾炎n 银屑病皮疹银屑病皮疹n 克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n 对对NSAIDs反应好反应好n SpA家族史家族史n HLA-B27+n CRP水平增高水平增高* MR示活动性示活动性(急性急性)炎症，高度提示与炎症，高度提示与 SpA相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎 或或 符合修订纽约标准定义的肯定符合修订纽约标准定义的肯定X线线 骶髂关节炎骶髂关节炎p 敏感性敏感性=82.9%，特异性，特异性=84.4%， 研究病例数研究病例数=649p 影像学影像学(骶髂关节炎骶髂关节炎)本身的敏感性本身的敏感性 =66.2%，特异性，特异性=97.3%Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783ASAS诊断外周诊断外周SpA的新标准的新标准起病年龄起病年龄3个月，发生45岁骶髂关节X线AS4项SpA特征60%的患者需每日服药的患者需每日服药1.Department of Rheumatology,et al. British Journal of Rheumatology. 1997(36):766-771。AS长期慢性病程中80%的患者症状持续，60%的患者需要每日服药迄今为止仍无一种根治AS的特效药这决定了AS的治疗必然是一个长期的过程选用合适的有效药物是保证AS患者获得长期治疗的关键黄烽等. 强直性脊柱炎. 2011:213.与柳氮磺吡与柳氮磺吡啶相比，相比，依那西普依那西普在第在第2周达到周达到ASAS20缓解比例即有解比例即有显著提高著提高*P0.0001时间(周)患者比例(%)1.Braun J et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2011 June;6(63) :1543-1551.ASCEND研究显示：与柳氮磺胺吡啶相比，恩利在第2周时缓解患者比例即有显著提高，疗效持续维持到第16周且患者比例高达75.9%1 A : 抗抗TNF 治治疗前前: 结肠炎和炎和溃疡 B : infliximab治治疗后后: 所所见正常正常AB抗抗TNF- 疗法治疗疗法治疗对对慢性炎性肠病的疗效慢性炎性肠病的疗效 克克罗恩病患者的回恩病患者的回肠结肠镜检查PASI 22.7 6.3(减少72.25%) 3.8(减少83.26%) BSA 23 18.5 4.5 0周周 12周周 24周周 类克类克 5mg/kg英夫利西治疗前后皮损消退比较治疗达标后治疗达标后,停止治疗可造成疾病复发停止治疗可造成疾病复发 TNF抑制抑制剂治治疗AS患患者者显著改善著改善治治疗效果，效果，达到理想的达到理想的治治疗目目标1 目前目前还没有没有指南推荐何指南推荐何时停止使用停止使用TNF抑制抑制剂治治疗或是减或是减少少剂量治量治疗 研究表明，研究表明，患者达到患者达到缓解目解目标后短后短期期停止停止TNF抑制抑制剂治治疗，疾病复疾病复发率率高高1.Jaejoon Lee ,et al. Clin Rheumatol 20102.Baraliakos X,et al . Arthritis Research & Therapy 2005;7:439-444依那西普增加给药间隔仍有显著疗效依那西普增加给药间隔仍有显著疗效Jaejoon Lee ,et al. Clin Rheumatol 2010研究研究结果果抗抗TNF治疗可持续改善治疗可持续改善AS疾病活动度、功能水平及脊柱活动度疾病活动度、功能水平及脊柱活动度Poddubnyy D et al. Abstract THU0199. Presented at EULAR 2015.真实世界中，真实世界中， ADA和和ETN治疗治疗AS的持续时间长于的持续时间长于IFXZlnay M et al. Poster THU0216. Presented at EULAR 2015.nIFX治治疗患者的治患者的治疗持持续时间（中位（中位值 50个月），个月），显著低于著低于ADA和和ETN（均（均为78个月，个月，p=0.0257）GOLADAETNIFX 0 12 24 36 48 60 7210020806040治疗持续率（%）时间（月）真实世界中，抗真实世界中，抗TNF治疗治疗AS达到持续缓解的预测达到持续缓解的预测因素有哪些？因素有哪些？n背景：持背景：持续临床床缓解是解是长期治期治疗主要目主要目标之一。之一。识别那些能那些能预测持持续缓解的因素，将有助于解的因素，将有助于选择更适合接受抗更适合接受抗TNF治治疗的患者。当前关于的患者。当前关于AS持持续缓解的解的预测因素相关数据很少，因素相关数据很少，评估估MRI下炎症和下炎症和结构破坏参数构破坏参数预测AS持持续缓解的数据更是缺乏。解的数据更是缺乏。n目的：在真目的：在真实世界世界设定下，研究抗定下，研究抗TNF治治疗AS达到持达到持续临床床缓解的解的预测因素；明确基因素；明确基线时MRI下炎症和下炎症和结构破坏参数构破坏参数对治治疗后持后持续临床床缓解解的意的意义。Pedersen S et al. Session OP0043. Abstract OP0043.基线2年FORCAST队列队列323例抗例抗TNF治治疗的疗的AS患者患者41.1岁岁74%男性男性病程病程18.4年年随访-临床及实验室检查放射学检测MRI检测第3-6月开始抗TNF治疗，开始后也进行相应检测持续缓解：连续两次(6个月)随访达到ASDAS1.31.5年1年0.5年多变量回归分析：多变量回归分析：MRI参数参数校正后校正后R2统计学显著独立因素统计学显著独立因素OR 95% CIP值值基础模型基础模型0.12年龄ASDAS当前吸烟0.95 0.92-0.980.65 0.47-0.900.33 0.14-0.800.00010.0090.014基础模型基础模型 + 治疗治疗后后CRP60.17年龄当前吸烟治疗后CRP4或BASDAI1.5）减量组（n=53）标准剂量组（n=83） 自基线时间（月）比例（ % ）减量/标准剂量组的风险比（HR）HR(95% CI) = 1.25(0.48; 2.28)P值 = 0.478两组患者治疗至两组患者治疗至2年时无不良事件情况相当，减量组趋向更优年时无不良事件情况相当，减量组趋向更优Zavada J et al. Poster SAT0250. Presented at EULAR 2015.无不良事件生存期（任何不良事件）减量组（n=53）标准剂量组（n=83） 自基线时间（月）比例（ % ）减量/标准剂量组的风险比（HR）HR(95% CI) = 0.61(0.31; 1.19)P值 = 0.148两组患者治疗两组患者治疗2年期间的临床情况相当，但减量年期间的临床情况相当，但减量组费用显著降低组费用显著降低Zavada J et al. Poster SAT0250. Presented at EULAR 2015.参数参数标准剂量组标准剂量组（n=83）减量组（减量组（n=53）P值值2年期间的年期间的BASDAI AUC1.821.660.4132年期间的年期间的CRP AUC6.595.160.3382年时的年时的BASFI改变改变0.210.180.690EuroQoL AUC0.770.770.491抗抗TNF治疗每年费用，治疗每年费用，1200078050.001AUC，曲线下面积EuroQoL, EQ-5D(欧洲五维度量表) 来源于BASDAI和BASFIAS患者的睡眠、心理、生活质量与疾病负担显著相关患者的睡眠、心理、生活质量与疾病负担显著相关BASDAIBASFIPSQIr=0.697, p0.001r=0.582, p0.001抑郁抑郁r=0.336, p=0.009r=0.363, p=0.004焦虑焦虑r=0.413, p0.001r=0.375, p=0.003疲乏疲乏r=0.592, p0.001r=0.506, p0.001ASQoLr=0.654, p0.001r=0.665, p0.001Ates A et al. Abstract FRI0202. Presented at EULAR 2015.匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）AS对患者的经济影响，不应仅着眼于支出对患者的经济影响，不应仅着眼于支出n背景：背景：AS显著影响受雇患者的工作表著影响受雇患者的工作表现，导致雇主和社会的致雇主和社会的经济损失失n目的：目的：评估接受或未接受抗估接受或未接受抗TNF治治疗AS患者的薪金增患者的薪金增长情况情况Deodhar A et al. Poster SAT0237. Presented at EULAR 2015.美国商业美国商业理赔数据库理赔数据库（覆盖（覆盖82家财家财富富500强员工）强员工）确诊确诊AS患者患者研究期间年龄为研究期间年龄为18-64岁岁研究期间受雇工研究期间受雇工作并有薪金信息作并有薪金信息TNFi治疗组（治疗组（n=223）非非TNFi治疗组（治疗组（n=419）评估5年期间的薪金增长率接受抗接受抗TNF治疗患者的每年薪金增长率显著更高治疗患者的每年薪金增长率显著更高n两两组的每年薪金增的每年薪金增长率存在率存在显著差异（著差异（p=0.0047）n5年随年随访结束束时，接受抗，接受抗TNF治治疗患者的累患者的累积薪金增薪金增长显著高于未接受著高于未接受TNF治治疗患者（患者（27.8% vs. 17.9%）Deodhar A et al. Poster SAT0237. Presented at EULAR 2015.时间（年） 预测薪金增长比例%TNFi治疗 非TNFi治疗 合并抑郁或焦虑，显著影响合并抑郁或焦虑，显著影响AS的长期抗的长期抗TNF治疗治疗Lie M et al. Session OP0289. Presented at EULAR 2015.至3年的抗TNF治疗持续时间未发生抑郁/焦虑发生抑郁/焦虑时间（年）生存率合并抑郁合并抑郁/焦虑是抗焦虑是抗TNF治疗治疗AS无效导致停药的首要原因无效导致停药的首要原因HRP值值抑郁/焦虑 vs. 无抑郁/焦虑 2.39（1.41-4.05）0.001年龄（每10岁）1.22（1.01-1.47）0.040性别 vs. 女0.70（0.44-1.13）0.146葡萄膜炎 vs. 无葡萄膜炎 0.53（0.29-0.95）0.034已婚/固定伴侣 vs. 无伴侣1.76（1.05-2.94）0.033教育程度0.027 10-12年 vs. 9年0.48（0.28-0.81）0.006 12年 vs. 9年0.45（0.24-0.83）0.011Lie M et al. Session OP0289. Presented at EULAR 2015.ASAS/EULARASAS/EULAR关于关于ASAS的治疗推荐的治疗推荐Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.教育指导教育指导运动运动物理治疗物理治疗康复治疗康复治疗患者协会患者协会自助组织自助组织NSAIDs中轴疾病中轴疾病外周疾病外周疾病镇镇痛痛药药手手术术柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮质激素局部皮质激素TNF抑制剂抑制剂沙利度胺、沙利度胺、MTX、来氟米特、来氟米特新指南提升关节外表现的诊疗价值，新指南提升关节外表现的诊疗价值，并明确对单抗类和融合蛋白类并明确对单抗类和融合蛋白类TNFi做做出区分出区分NSAIDs持续治疗控制不佳的活动性AS若有复发性虹膜炎选择英夫利西单抗或阿达木单抗若有炎症性肠病选择单抗类TNFi若无上述关节外表现TNFi中无优选Ward MM et al. Presented at ACR 2014.治疗方案的选择治疗方案的选择n早早诊断、早治断、早治疗n联合治合治疗n个体化个体化n随随诊调整方案整方案谢谢大家谢谢大家