脊髓损伤脊髓损伤临床康复学多媒体课件 神经系统疾病的康复目的与要求目的与要求n n1了解脊髓损伤的基本概念n n2掌握脊髓损伤的临床特征、康复评定及 康复治疗方法。n n3掌握脊髓损伤并发症的康复治疗。 脊柱与脊髓脊柱与脊髓n n颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。n n脊髓长42-45cm，终止在腰锥1-2平面n n31对脊神经（8、12、5、5、1）n n颈膨大C5-T2上肢n n腰膨大L1-S2下肢n n圆锥（s2-s4)与马尾脊柱与脊髓脊柱与脊髓n n软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜（硬膜外腔）、脊柱骨（硬膜外腔）、脊柱骨n n内部结构：内部结构： 灰灰质质（前前角角- -下下运运动动神神经经元元、后后角角- -痛痛温温触触第第二二级级感感觉觉神经细胞）神经细胞）白白质质由由上上下下传传导导束束构构成成, ,下下行行的的皮皮质质脊脊髓髓束束（椎椎体体系系）、上行的脊髓丘脑束（浅感觉）、薄束锲束（深感觉）上行的脊髓丘脑束（浅感觉）、薄束锲束（深感觉）n n颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。截瘫（paraglegia)的定义 由于脊髓损伤（spine cord injure)导致脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）的运动感觉功能损害或丧失。根据损伤平面主要累及躯干、盆腔脏器（大小便功能异常）和双下功能（双下肢瘫），不涉及上肢功能。脊髓损伤原因与分类n n80的患者年龄低于40岁常见原因 ：n n外伤 交通事故、运动伤、枪伤、射线n n炎症病毒、细菌n n肿瘤n n血管疾病n n先天畸形n n其它：中毒、麻醉药物等损伤分类n n创伤性：颈脊髓损伤、胸腰脊髓损伤、过伸损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤n n非创伤性：血管性、感染性、退行性、肿瘤、其它截瘫临床综合征n n中央索综合征（central cord syndrom）n n半切综合征（Brown-Sequard S）n n前束综合征（anterior C.S）n n后束综合征（posterior C.S）n n圆锥综合征(conus medullaris S)n n马尾综合征(cauda equina S)n n脊髓震荡（spinal concusion) 康复问题康复问题n n肌肉瘫痪：失神经支配、废用性。肌肉瘫痪：失神经支配、废用性。n n关节挛缩畸形：关节挛缩畸形：n n肌肉痉挛：肌肉痉挛：n n压疮：压疮：n n膀胱膀胱/ /直肠障碍直肠障碍n n疼痛疼痛n n自主神经调节障碍自主神经调节障碍n n性生活性生活/ /生育生育康复治疗机制n n代偿和替代：矫形器、轮椅n n改善和训练：PT、OTn n训练与学习：神经反射再建立或神经肌肉再学习脊髓损伤的康复评定n n损伤程度分级国际上公认的ASIA分类法n n损伤神经平面的确定n n日常活动能力的评定n n功能活动预测美国脊髓损伤学会脊髓功能损害的分级（ASIA分级）功能损害分级功能损害分级临床表现（体征）临床表现（体征）A A完全性损害完全性损害在骶节段无任何感觉，运动功能保留在骶节段无任何感觉，运动功能保留B B不完全性损害不完全性损害在损伤平面以下包括骶节段在损伤平面以下包括骶节段S45S45还存还存在感觉功能，但无运动功能在感觉功能，但无运动功能C C不完全性损害不完全性损害在损伤平面以下存在运动功能，并且在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力小于大部分关键肌群的肌力小于3 3级级D D不完全性损害不完全性损害在损伤平面以下存在运动功能，并且在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力大于大部分关键肌群的肌力大于3 3级级E E正常正常脊髓神经损伤平面评定标准n n神经平面：指脊髓具有身体两侧正常感觉、运动功能的最低节段，即感觉异常节段，异常肌力（3级）的上一节段n n神经损伤平面确定：感觉和运动平面可不一致，左右可不同，神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，T2L1损伤无法评定运动平面，主要依赖感觉平面来确定神经平面。n n感觉关键点：标志感觉神经平面的皮肤标志性部位（28个点）。n n关键肌：确定神经平面的标志性肌肉（10个）。运平面的估运平面的估1010块块关键肌关键肌C5屈肘肌 L2屈髋肌C6伸腕肌 L3伸膝肌C7伸肘肌 L4足背屈肌C8中指屈指肌 L5趾长伸肌T1小指展肌 S1足柘屈肌徒手肌力评定（徒手肌力评定（徒手肌力评定（徒手肌力评定（0-50-5分）分）分）分）0=0=无收缩作用无收缩作用 5=5=功能正常功能正常n n2828个皮区关键点测评个皮区关键点测评个皮区关键点测评个皮区关键点测评n nC C5 5肘前肘前窝窝的的桡侧桡侧面面 L L2 2大腿前中部大腿前中部 n nC C6 6拇指拇指 L L3 3股骨内上髁股骨内上髁n nC C7 7中指中指 L L4 4内踝内踝n nC C8 8小指小指 L5-L5-足背第足背第3 3趾趾n nT1-T1-肘内肘内侧侧 S S1 1足跟外足跟外侧侧n n1=1=无反应无反应 2=2=反应减弱反应减弱n n3=3=感觉正常感觉正常感觉平面的评定感觉平面的评定活动能力评定n nBarthel指数(100分）n nFIM评定（functional independent measure)n n生活质量评定n n社交能力n n性功能n n膀胱n n直肠功能脊髓损伤平面与功能预后的关系损伤水平损伤水平损伤水平损伤水平 残留功能残留功能残留功能残留功能 C4 C4 完全不能自理完全不能自理C5 C5 基本不能自理基本不能自理C6 C6 需大量帮助需大量帮助C7 C7 部分自理少量帮助部分自理少量帮助 C8C8T2 T2 自理，在轮椅上独立自理，在轮椅上独立T3T312 12 不能走路可治疗性站立不能走路可治疗性站立/ /步行步行 L1L12 2 自理在轮椅上独立，家庭性步行自理在轮椅上独立，家庭性步行 L3L35 5 自理在轮椅上独立，社区功能性步行自理在轮椅上独立，社区功能性步行n n功能性步行社区性：终日穿支具并能耐受、连续走900米、上下楼、进行独立的ADL。家庭性：终日穿支具并能耐受、上下楼、进行独立的ADL。n n治疗性步行不具备上述条件，可用KAFO及拐杖短暂步行者。案例评估分析n n患者，女，30岁，车祸致胸腰段骨折12h检查：大腿前中段痛觉减退，膝内侧痛觉消失，屈髋肌力4级，伸膝肌力3级，踝背屈肌力3-级，拇趾背屈1级，踝屈0级。肛门指检患者感觉不到手指插入，但有肛门自主收缩，球肛门反射存在。问问 题题n n示范及说明肌力的减退及神经的支配n n损伤平面？n nASIA分级？n n功能预后？评定结果n n截瘫n n脊髓损伤（L2，ASIA：C）n n自理在轮椅上独立，家庭性步行损伤程度对功能的影响n n由AE的方向示好转，跨越的级别越大，恢复越著，反之示恶化。l l完全性损伤的水平越高，功能障碍越重。l l不完全性损伤，功能状态较为复杂SCI临床治疗n n非手术治疗： 如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等n n药物治疗： 如甲基强的松龙；甘露醇；如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1GM-1等等n n高压氧和局部低温疗法n n手术治疗康复治疗康复治疗n n早早期期处处理理决决定定最最终终转转归归，康康复复应应在在损损伤伤后后病病情情稳稳定后就介入。定后就介入。神神经经外外科科与与骨骨科科处处理理：关关键键是是早早期期解解除除脊脊髓髓压压迫迫，使使脊脊髓髓损损伤伤本本身身的的病病理理进进程程不不加加重重而而逐逐渐渐恢恢复复，脊柱骨折脱位者必须整复、固定。脊柱骨折脱位者必须整复、固定。预预防防和和治治疗疗并并发发症症：主主要要并并发发症症有有呼呼吸吸系系统统感感染染、泌泌尿尿系系统统感感染染、皮皮肤肤压压疮疮、关关节节挛挛缩缩畸畸形形、异异位位骨化、深静脉栓塞等。骨化、深静脉栓塞等。颈5损伤的康复训练目标与计划n n目标n n利用辅助工具进餐利用辅助工具进餐n n利用手控电动轮椅利用手控电动轮椅n n在他人帮助下完成从床到轮椅的转移在他人帮助下完成从床到轮椅的转移n n计划n n肌力训练（三角肌、肱二头肌）肌力训练（三角肌、肱二头肌）n n进食自助具的制作，训练用自助具进食进食自助具的制作，训练用自助具进食n n长坐位及平衡训练长坐位及平衡训练n n关节活动度维持关节活动度维持胸312损伤的康复训练目标与计划n n目标n n生活自理生活自理n n轮椅上独立轮椅上独立n n治疗性步行治疗性步行n n计划n n站立平衡训练站立平衡训练n n平行杠内迈步训练平行杠内迈步训练n n摆至步和摆过步训练摆至步和摆过步训练腰1 2损伤的康复训练目标与计划n n目标n n能进行胸能进行胸312312损伤的一切活动损伤的一切活动n n利用膝、踝关节矫形器和肘拐、手杖进行功能利用膝、踝关节矫形器和肘拐、手杖进行功能性步行性步行n n计划n n步行训练步行训练n n上下楼梯训练上下楼梯训练n n上下坡训练上下坡训练n n跌倒爬起训练跌倒爬起训练康复治疗n n早期康复处理n n恢复期的康复治疗n n后遗症康复早期康复处理n n关节被动活动：由近端向远端、肌肉牵拉n n预防体位性低血压的适应性训练n n30 60 90 30 60 90 坐位坐位 站立位站立位n n改善外周血液循环n n按摩：消肿，感觉刺激按摩：消肿，感觉刺激n n压力泵治疗：替代肌肉收缩，促进血循，防止压力泵治疗：替代肌肉收缩，促进血循，防止深静脉血栓深静脉血栓n n加压绷带：消肿，促进静脉回流加压绷带：消肿，促进静脉回流n n冷热疗法：训练血管舒缩功能冷热疗法：训练血管舒缩功能早期康复处理n n膀胱和排便训练n n留置导尿：导尿管位置，定时夹放导尿管留置导尿：导尿管位置，定时夹放导尿管（24hr24hr）：）：300400ml300400ml记录出入量，水：记录出入量，水：25003000ml25003000ml，不主张膀胱冲洗，不主张膀胱冲洗n n间断导尿：清洁，间断导尿：清洁，4 4次次/ /天，天，300400ml300400ml/ /次次n n肌肉训练n n神经肌肉促进技术（感觉，本体感觉刺激，牵神经肌肉促进技术（感觉，本体感觉刺激，牵拉肌腱）拉肌腱）n n肌肉电刺激肌肉电刺激恢复期的康复治疗n n肌力训练关节活动范围训练n n体位转换训练n n抬头抬头 翻身翻身 坐坐 坐移动坐移动 站站 立立 步行步行n n作业治疗 ADL训练n n理疗（电刺激等）截瘫后遗症康复（肌痉挛的处理）n n手术切断肌肉手术切断肌肉n n泵或椎管内用药泵或椎管内用药n n直肠电刺激直肠电刺激n n神经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸神经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸n n口服药：肌松剂口服药：肌松剂n n牵伸技术牵伸技术n n神经肌肉促进手法神经肌肉促进手法n n夹板支具夹板支具n n去除诱因去除诱因n n理疗（电刺激、微波）理疗（电刺激、微波）n n利多卡因运动点或神经干注射n n注射前后运动生物力学分析诊断性阻滞诊断性阻滞神经阻滞技术神经阻滞技术n n类型类型n n化学神经阻断术化学神经阻断术(chemodenervation(chemodenervation) )n n神经溶解术（神经溶解术（neurolysisneurolysis）n n适应症适应症n n区域或局灶性肌肉痉挛区域或局灶性肌肉痉挛n n因动态畸形干扰功能性运动或护理因动态畸形干扰功能性运动或护理n n痉挛较长期持续痉挛较长期持续化学神经阻断术化学神经阻断术n n肉毒毒素（肉毒毒素（ Botulinum Toxin）抑制神）抑制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉麻痹。麻痹。n用于痉挛肌群可以纠正由于痉挛导致的用于痉挛肌群可以纠正由于痉挛导致的肢体运动控制障碍，同时还可以使由此肢体运动控制障碍，同时还可以使由此而产生的代偿性功能异常得到纠正。而产生的代偿性功能异常得到纠正。牵伸髂腰肌矫形器应用矫形器应用n n抗痉挛矫形器抗痉挛矫形器n n牵伸矫形器牵伸矫形器n n支持性矫形器支持性矫形器n n AFOAFOAFOAFOA) Neutral MAFO截瘫后遗症康复n n轮椅训练轮椅训练n n类型：手推，电动，坐站转换类型：手推，电动，坐站转换n n上肢肌力训练上肢肌力训练n n轮椅转移：床轮椅转移：床 轮椅轮椅 地面地面n n耐力训练耐力训练n n作业治疗：以手工为主的技巧训练和作业治疗：以手工为主的技巧训练和ADLADL训练训练n n功能性替代（矫形器辅助行走，功能性替代（矫形器辅助行走，FESFES治疗）治疗）n n其它其它谢谢！