结肠癌结肠癌病史病史病例介绍病例介绍 患者：王患者：王*，女性，女性，51岁，已婚，因大便岁，已婚，因大便带血带血1周入院。患者周入院。患者1周前无明显诱因下出现大周前无明显诱因下出现大便带血，鲜血便，便意频繁，每日便带血，鲜血便，便意频繁，每日34次，无发次，无发热及畏寒，无尿急尿频，无腹痛不适，无腹胀，热及畏寒，无尿急尿频，无腹痛不适，无腹胀，肠镜病理示结肠癌，此次入院拟手术治疗。既肠镜病理示结肠癌，此次入院拟手术治疗。既往身体健康，无烟酒嗜好，家族无肿瘤病史。往身体健康，无烟酒嗜好，家族无肿瘤病史。2T36、P60次次/min、R18次次/min、BP118/84mmHg。发育正常，营养不良，神志清楚。胸廓对称，发育正常，营养不良，神志清楚。胸廓对称，乳房扁平，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心乳房扁平，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律规则律规则88次次/分，未闻及病理杂音，腹软，肝脾分，未闻及病理杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹壁浅静脉无曲张，全腹压痛肋下未触及，腹壁浅静脉无曲张，全腹压痛(-)，反跳痛，反跳痛(-)，肌卫，肌卫(-)，移动性浊音，移动性浊音(-)，全腹，全腹未触及包块，肠鸣音未触及包块，肠鸣音3次次/分，脊柱生理性弯曲，分，脊柱生理性弯曲，双下肢无凹陷性水肿，双下肢无凹陷性水肿，NS(-)，肛门及外生殖器，肛门及外生殖器外观正常。外观正常。体格检查体格检查3辅助检查辅助检查1、肠镜示结肠癌、肠镜示结肠癌2、血常规、凝血功能等检查基本正常。、血常规、凝血功能等检查基本正常。3、心电图示窦性心动过缓，行阿托品试验阴性。、心电图示窦性心动过缓，行阿托品试验阴性。医学诊断：结肠癌4【住院经过】【住院经过】 入院后立即予以禁食、补液等治疗。密切观察病情入院后立即予以禁食、补液等治疗。密切观察病情变化，并积极进行术前准备。于变化，并积极进行术前准备。于2010年年10月月26日在全日在全麻下行结肠癌根治术，手术顺利。术后密切观察病人麻下行结肠癌根治术，手术顺利。术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予禁食，胃肠减的生命体征变化和伤口渗血情况；给予禁食，胃肠减压，吸氧，心电监护，静脉输液应用抗生素、补液及压，吸氧，心电监护，静脉输液应用抗生素、补液及保持水、电解质平衡，提供肠外营养支持；留置导尿保持水、电解质平衡，提供肠外营养支持；留置导尿管的通畅，并做好导管护理；给予心理护理，协助生管的通畅，并做好导管护理；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动；同时加强并发症的活护理，指导病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，导预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，导尿管与术后第尿管与术后第7d拔除，能自行解尿；术后第拔除，能自行解尿；术后第5d肠蠕动肠蠕动恢复，进食流质后无不适，术后第恢复，进食流质后无不适，术后第8d起进食半流质。起进食半流质。病人各项实验室检查正常，伤口愈合佳，心情愉快，病人各项实验室检查正常，伤口愈合佳，心情愉快，接受康复指导后于术后第接受康复指导后于术后第24天出院。天出院。5结肠癌结肠癌是发生是发生于结肠部位的常见于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为位。好发部位为直肠及直肠与乙状直肠及直肠与乙状结肠交界处，占结肠交界处，占65%发病多在发病多在40岁岁以后，男女之比为以后，男女之比为23：1。以。以40岁岁50岁年龄组发病岁年龄组发病率最高率最高。6流行病学流行病学 据世界流行病学调查，发现结肠癌在北据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏种瘤前二位，但在亚、非、率最高，居内脏种瘤前二位，但在亚、非、拉美等地发病率则很低。我国的发病率与拉美等地发病率则很低。我国的发病率与死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤。各地资料显示，随着人民生活水性肿瘤。各地资料显示，随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势逐年上各趋势。7病因病因1.饮食习惯饮食习惯与少纤维、高脂肪与少纤维、高脂肪饮食有关。饮食有关。2.遗传因素遗传因素家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病3.癌前病变癌前病变结肠慢性炎性疾病、结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病结肠腺瘤、晚期血吸虫病8病理特点病理特点好发部位：乙状结肠、盲肠、升结肠、好发部位：乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠。横结肠。大体类型：肿块型、溃疡型、浸润型。大体类型：肿块型、溃疡型、浸润型。组织学分类：腺癌、粘液癌、未分化组织学分类：腺癌、粘液癌、未分化癌。癌。扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转移（常见）、血行转移、种植转移。移（常见）、血行转移、种植转移。9（一）（一）早期症状：最早期可有腹胀、不早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。便或粘液脓性血便。（二）（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。中尤以贫血、消瘦为著。 临床表现临床表现10（三）（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛）肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局，便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。（四）（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。瘤侵润较甚，肿块可固定。（五）（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。表现。1112临床诊断临床诊断结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽视，结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能：提高警惕，考虑有无结肠癌的可能： 近期内出现排便习惯改变（如便秘、腹泻或排便不畅）、持续腹部不适、隐痛或腹胀； 粪便隐血试验持续阳性； 粪便变稀，或带有血液和粘液； 腹部可扪及肿块； 原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。13实验室检查：实验室检查：（1）大便隐血试验：可作为高危人）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。群的初筛方法及普查手段。（2）血液检查：）血液检查：CEA测定对大肠癌测定对大肠癌的诊断有一定价值。的诊断有一定价值。辅助检查辅助检查14影像学检查影像学检查:(1)X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手术。查：是诊断结肠癌的重要检查手术。影像学检查影像学检查（2）B超和超和CT检查检查（3）内镜检查：可通过直肠镜、乙状）内镜检查：可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位，并可在直视下获取活组织行的部位，并可在直视下获取活组织行病理检查，是诊断大肠癌最有效、可病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。靠的方法。1516治疗治疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4局部介入等治疗17结肠癌根治性手术（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。端侧吻合（缝闭结肠断端）。（2）左半结肠切除术）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙结肠、部分或全部乙18状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。合。（4）乙状结肠癌肿的根治切除）乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。肠直肠吻合。19姑息性手术不能作根治术的手术原则不能作根治术的手术原则肿瘤局肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。慢性失血、感染中毒等症状。 20结肠癌并发急性肠梗阻的处理 不能作根治术的手术原则不能作根治术的手术原则肿瘤局部肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。性失血、感染中毒等症状。21术前护理诊断术前护理诊断P1恐惧恐惧/焦虑焦虑:与对癌症、手术的与对癌症、手术的恐惧有关。恐惧有关。P2知识缺乏：有关肠道手术的注意知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及护理知识、综合治疗的意事项及护理知识、综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有义不明确和对医学信息的曲解有关。关。22P1恐惧恐惧/焦虑焦虑:与对癌症、手术的恐惧有关。与对癌症、手术的恐惧有关。I:1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。界刺激。2）关心体贴病人，鼓励病人诉说对癌症、）关心体贴病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪，即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪，尽量满足其提出的合理要求。尽量满足其提出的合理要求。3）指导病人及家属通过各种途径了解疾）指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗争的勇气及信心。与病魔做斗争的勇气及信心。 23O：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，睡眠改善。4）让病人了解真实的病情，以其他病友为）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明结肠癌的预后一般是比较好的，例，说明结肠癌的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。使病人树立信心，安心接受治疗。5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。24P2知识缺乏知识缺乏有关肠道手术的注意事项有关肠道手术的注意事项及护理知识、综合治疗的意义不明确和对医及护理知识、综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关。学信息的曲解有关。I:1）向病人介绍手术前有关检查项目的目）向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。的和注意事项。2）讲解手术方式，术后注意事项和配合要）讲解手术方式，术后注意事项和配合要求。求。253）告诉病人结肠癌综合治疗的重要意）告诉病人结肠癌综合治疗的重要意义和具体治疗方法。义和具体治疗方法。4）让病人有充分的时间询问问题，澄）让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反清其错误的观念，促进病人适应性反应。应。5）做好术前的准备工作：）做好术前的准备工作：皮肤准备；皮肤准备；教会病人有效咳嗽排痰的方法；教会病人有效咳嗽排痰的方法；练习床上大小便等。练习床上大小便等。26O:病人经上述措施后，理解结肠癌治疗的方法，能主动配合完成术前各项检查和准备，于入院后第4天顺利进行手术。6）做好肠道准备：术前）做好肠道准备：术前2-3日进流质饮食，日进流质饮食，静脉补液；术前静脉补液；术前2-3日口服缓泻剂，术前日口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨清洁灌肠；术前口服肠道不日晚及术日晨清洁灌肠；术前口服肠道不吸收抗生素，同时肌注维生素吸收抗生素，同时肌注维生素K1。27术后护理诊断术后护理诊断P1.有体液不足的危险有体液不足的危险与术中失血、术后手术也与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。可能有出血倾向和伤口引流量多有关。P2.疼痛疼痛与手术所致的组织创伤、腹部手术切口与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。P3.自立缺陷自立缺陷与病人接受腹部大手术、日常生活与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。不能自理有关。P4.有感染的危险有感染的危险与腹部伤口、腹部引流管、留与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。置尿管有关。P5.康复知识缺乏康复知识缺乏与病人未经历过手术，没有获与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。得相关知识有关。28P1.有体液不足的危险有体液不足的危险与术中失血、术后与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。I:1）评估病人体液状况及术后有无出血，）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。流量等。2）病人术后若有出血倾向，应及时通知）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。医生，共同处理。29O:病人保持体液量平衡，表现为血压病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量和心率平稳，尿量30mlh.3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。据病情需要，及时追加液体输入量。30P2.疼痛疼痛与手术所致的组织创伤、腹部与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。I:1）协助病人采取相对舒适的半卧位。）协助病人采取相对舒适的半卧位。2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。病人个体耐受力而定。3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。314）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。压伤口，避免伤口震动引起疼痛。5）妥善固定导尿管及引流管，保持引）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。引起的疼痛。6）注意引流的色泽、性质和引流量，）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。并正确记录。32O:病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显减轻。7）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。有无好转。8）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。制。33P3.自立缺陷自立缺陷与病人接受腹部大手术、日与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。常生活不能自理有关。I:1)注意病人的生活照料，加强头发护理、注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。防止逆行性感染。 34O:病人术后得到悉心护理，自理能力逐病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，术后第步恢复，术后第3d开始下床活动，未开始下床活动，未发生任何并发症。发生任何并发症。3）加强病情观察，以早期发现可能产生）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。的并发症。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。加活动量。35P4.有感染的危险有感染的危险与腹部伤口、腹部引与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。流管、留置尿管有关。I:1）密切观察病人的体温变化。）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4）每天）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。时注意无菌操作。36O:病人体温逐步恢复正常。导尿管于病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第术后第7d拔除，能自行排尿，尿色清。拔除，能自行排尿，尿色清。术后第术后第18d拆线，伤口愈合好。拆线，伤口愈合好。37P5.康复知识缺乏康复知识缺乏与病人未经历过手与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。术，没有获得相关知识有关。I:1）指导病人注意休息，适当的户外活动，）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。的心理状态。2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。渡到正常饮食。383）擦浴时注意伤口局部保护。）擦浴时注意伤口局部保护。4）如再次出现腰痛等情况应及时就诊。）如再次出现腰痛等情况应及时就诊。5)绝对卧床绝对卧床3天，天，3天后下床功能锻炼天后下床功能锻炼.O:病人接受以上指导并能掌握。病人接受以上指导并能掌握。39健康教育健康教育1保持心情舒畅、生活规律、恢复自尊、保持心情舒畅、生活规律、恢复自尊、自信、自强的信念。自信、自强的信念。2调节饮食，宜低脂、适当蛋白质及纤维调节饮食，宜低脂、适当蛋白质及纤维素饮食，保持大便通畅。素饮食，保持大便通畅。3术后术后13个月勿参加重体力劳动，避免腹个月勿参加重体力劳动，避免腹压上升。压上升。4每每36个月定期门诊复查个月定期门诊复查行化、放疗的行化、放疗的病人，要定期检查血常规，当出现白细胞病人，要定期检查血常规，当出现白细胞和血小板计数减少时，应及时暂停化、放和血小板计数减少时，应及时暂停化、放疗疗。40谢谢！