护理查房王文丽2014.11.112014.11.11 查房对象查房对象26床，曹家满，床，曹家满，男，男，62岁，住院岁，住院号：号：11211904诊断：右侧创伤性诊断：右侧创伤性膈疝膈疝简明病情：外伤后简明病情：外伤后3月，胸闷月，胸闷1月余，月余，神清，一般情况可神清，一般情况可，右肺呼吸音稍弱。，右肺呼吸音稍弱。目录目录病史汇报病史汇报体格检查体格检查主要检查及阳性体征主要检查及阳性体征主要用药主要护理问题及措施主要用药主要护理问题及措施疾病概述疾病概述病因及发病机制病因及发病机制临床表现、主要检查临床表现、主要检查主要诊断及治疗方法主要诊断及治疗方法健康指导健康指导 病史汇报l患者曹家满，男，患者曹家满，男，6262岁，岁，3 3月前发生车祸，于外院治疗好转出院，近月前发生车祸，于外院治疗好转出院，近1 1月患月患者出现者出现胸闷症状胸闷症状，偶伴气短，活动后明显，症状不缓解，就诊于合肥市第，偶伴气短，活动后明显，症状不缓解，就诊于合肥市第一人民医院，行胸部一人民医院，行胸部CTCT检查示右肺中叶少许炎症，部分非组织萎缩，检查示右肺中叶少许炎症，部分非组织萎缩，右侧右侧肝脏膈面明显抬高肝脏膈面明显抬高，11.211.2，门诊拟，门诊拟“右侧膈疝右侧膈疝”收住我科收住我科. .l11.411.4患者无任何禁忌在气管内全麻下行患者无任何禁忌在气管内全麻下行“右侧膈肌修补术右侧膈肌修补术”术后返回病房，术后返回病房，全麻已醒，全麻已醒，T T：36.636.6，P P：79/79/分，分，R R：19/19/分，分，BPBP： 151/99mmHg 151/99mmHg,SPO2 98% ,SPO2 98% , ,患者带回胸引管一根，患者胸引管引流通畅，术后四小时引流患者带回胸引管一根，患者胸引管引流通畅，术后四小时引流150ml150ml血性血性液体，术后液体，术后2424小时胸液是小时胸液是 330330 mlml，保留导尿，心电监护示窦性心律，保留导尿，心电监护示窦性心律，律齐，氧气律齐，氧气3-43-4升升/ /分鼻导管吸入，患者分鼻导管吸入，患者barthelbarthel评分评分1010分分，BradenBraden评分评分1717分，分，MorseMorse评分为评分为2020分，管道滑脱评分分，管道滑脱评分9 9分。分。l11.711.7患者拔除导尿管患者拔除导尿管, ,并下床活动并下床活动l11.1011.10拔除胸引管拔除胸引管, ,无任何不适无任何不适. .l11.1211.12患者顺利出院患者顺利出院. .体格检查体格检查神清，精神可，对答切题，查体神清，精神可，对答切题，查体合作，口唇不绀，浅表淋巴结合作，口唇不绀，浅表淋巴结（- -）气管居中，甲状腺不大，）气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右肺呼吸音稍弱右肺呼吸音稍弱，两肺未闻及干、，两肺未闻及干、湿性啰音，心率湿性啰音，心率8282次次/ /分，心律分，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及包块，肠鸣音不亢，四痛，未及包块，肠鸣音不亢，四肢活动可，病理征（肢活动可，病理征（- -）主要检查及阳性体征主要检查及阳性体征10.20 10.20 患者患者CTCT检查提示：右肺中叶少许炎症，部分肺组检查提示：右肺中叶少许炎症，部分肺组织萎陷，右肺下叶纤维灶；前列腺钙化；右侧基底节区腔织萎陷，右肺下叶纤维灶；前列腺钙化；右侧基底节区腔隙性脑梗塞。隙性脑梗塞。11.3 11.3 患者肺功能检查提示：轻度限制性通气功能障患者肺功能检查提示：轻度限制性通气功能障碍，小气道阻塞性改变。碍，小气道阻塞性改变。11.6 11.6 生化检查示：谷草生化检查示：谷草/ /谷丙谷丙 ： 0.700.70， 总蛋总蛋白白58.1g/L 58.1g/L 白蛋白白蛋白 33.6 g/L 33.6 g/L , ,前白蛋白：前白蛋白：158mg/L158mg/L ，镁镁 0.70mmol/L 0.70mmol/L ， 急诊血常规示：白细胞总数：急诊血常规示：白细胞总数：10.5 10.5 *109/L *109/L ，中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：79.2%79.2%主要用药主要用药磺苄西林钠 4.0g泮托拉唑 40mg钠钾镁钙 500ml 氯化钾 10ml氨溴索 30mg主要护理问题及措施主要护理问题及措施 一、一、清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与患者痰液粘稠无力咳嗽有关与患者痰液粘稠无力咳嗽有关护理目标护理目标：病人能有效咳痰、咳痰：病人能有效咳痰、咳痰护理措施护理措施:1.:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人讲解咳嗽的重要性深呼吸，有效咳嗽：跟病人讲解咳嗽的重要性并且予并且予 术后第一日每术后第一日每1212小时鼓励病人指导患者如何有效咳小时鼓励病人指导患者如何有效咳嗽。嗽。 2. 2.胸部叩击：胸部叩击：Q2hQ2h翻身扣背，鼓励咳嗽排痰，翻身扣背，鼓励咳嗽排痰，扣背扣背手法手法 3. 3.吸入疗法：予氧气雾化吸入法及静脉应用化痰吸入疗法：予氧气雾化吸入法及静脉应用化痰药物。药物。 4.4.机械吸痰：痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅机械吸痰：痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰堵塞现象时，必要时行鼻导管快、发绀、呼吸音减弱等痰堵塞现象时，必要时行鼻导管深部吸痰、纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。深部吸痰、纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。护理评价护理评价：清理呼吸道有效，痰液较前减少，听诊双肺呼吸：清理呼吸道有效，痰液较前减少，听诊双肺呼吸音清。音清。 二二 有管道滑脱、引流失效的危险：与病有管道滑脱、引流失效的危险：与病人术后留置多种管道有关人术后留置多种管道有关目标：管道留置期间不发生意外脱管，各引流管均引流通畅管道留置期间不发生意外脱管，各引流管均引流通畅。1.密闭管道并且妥善固定，定期管道滑脱评分，向患者及家属讲解管道重要性，加强看护，妥善固定各管道，必要时征得家属同意使用约束带 2.保持有效引流，定时巡视并挤压引流管，防止扭曲、打折、受压、堵管。3.严密观察引流液的颜色、量、性质，有无漏气现象，如有异常及时汇报医生。评价 患者各引流管道通畅，无意外脱管。患者予11.10号拔出管道。三、三、疼痛：与手术后切口有关疼痛：与手术后切口有关 目标: 患者能够接受手术带来的疼痛患者能够接受手术带来的疼痛 1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛，避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少局部刺激。 2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。 4、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减轻疼痛。 5、遵医嘱予镇痛泵的应用及静脉运用止疼药物。 评价 ：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大缓解。四四 焦虑焦虑- -与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 目标:患者焦虑心情得到改善患者焦虑心情得到改善 1、向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例，缓解 紧张。 2 、心理疏导，给予精神安慰。 3 、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。 4 、保持情绪稳定，心情舒畅。 评价：家人及患者能接受所患疾病。 五五 有泌尿系感染的危险：有泌尿系感染的危险：与病人术后留置尿管有关目标目标：留置尿管期间无泌尿系感染：留置尿管期间无泌尿系感染。1、严密观察尿液量及颜色，如发现异常及时汇报医生。2、会阴擦洗Bid，极早训练膀胱功能，尽快拔出导尿管。3、尿袋低于耻骨联合处，防止尿液逆流。4、鼓励患者多饮温开水。评价：11月6号遵医嘱予拔除导尿管，患者无泌尿系感染的征象。 六六 活动无耐力活动无耐力- -与疼痛与疼痛 、体质弱有关、体质弱有关 目标目标 : :患者活动时间较前有所增加患者活动时间较前有所增加 1、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。 2、将常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。 4、与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。 5、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。 6、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。评价：活动量及活动时间较前增加。 七七 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床有关与术后长期卧床有关 目标：患者住院期间无患者住院期间无 压疮的发生。压疮的发生。 1.保持床单位整洁干燥，保持患者皮肤清洁干燥2.Q2H翻身，鼓励患者在床上多活动，鼓励家人多给患者按摩长期受压的皮肤，极早下床活动。嘱患者多吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，补充足够的营养。必要时运用翻身床、气垫床。八八 潜在并发症：出血潜在并发症：出血感染、心律失常感染、心律失常密切监测患者生命体征，尽早发现患者病情变化。密切观察患者胸引管颜色、性状、量，尽早发现异常情况并及时处理。严格进行无菌操作技术。概述概述创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效，目前其发病率有增多趋势。病因和发病机制病因和发病机制直接损伤包括锐器伤，枪弹伤及医源性损伤等，间接损伤包括车祸、坠落、挤压伤及爆震伤引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。临床表现临床表现 1.胸部表现胸部表现以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。创伤性创伤性膈疝膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复杂，临床多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复杂，临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。临床表现临床表现2.腹部表腹部表现现 由于上由于上腹部损伤腹部损伤、膈肌破裂膈肌破裂、肋骨、肋骨骨折骨折、疼痛向上腹部放射，血性液体刺激腹膜等疼痛向上腹部放射，血性液体刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、压痛、腹肌原因，病人多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空紧张。因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹。虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹。膈肌破膈肌破裂裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。空腔脏器损伤以穿刺可抽出血性液体。空腔脏器损伤以腹腹膜炎膜炎的症状和体征为主要表现，实质性脏的症状和体征为主要表现，实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性失血性休克休克。临床表现临床表现3.肠梗阻肠梗阻症状症状可表现为慢性、不完全性可表现为慢性、不完全性肠梗阻肠梗阻。某些诱。某些诱因下因下,病人可出现急性、完全性病人可出现急性、完全性肠梗阻肠梗阻症症状，表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便，状，表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便，胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可有大便潜血或明显黑便，肠管绞窄、坏死有大便潜血或明显黑便，肠管绞窄、坏死后可导致胸腔严重感染，病情恶化。若膈后可导致胸腔严重感染，病情恶化。若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时，伤肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时，伤后即刻出现急性后即刻出现急性肠梗阻肠梗阻症状症状。临床表现临床表现（1）伴发性损伤表现）伴发性损伤表现 创伤性创伤性膈疝膈疝除常伴有肋骨除常伴有肋骨骨折骨折、腹腔脏器损伤、腹腔脏器损伤外，不少患者可同时伴有相应的外，不少患者可同时伴有相应的骨骨折折、心、肾和颅脑损伤表现、心、肾和颅脑损伤表现。（2）休克休克由于失血、血由于失血、血气胸气胸、大、大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失、心量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失、心脏和大血管的移位等，致使回心血量脏和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出现创伤性和和排出量下降，迅速出现创伤性和（或）（或）失血性休克失血性休克。当疝入脏器发生。当疝入脏器发生绞窄坏死时，则引起严重感染及中毒绞窄坏死时，则引起严重感染及中毒性性休克休克。病人有心率加速、血压下降、。病人有心率加速、血压下降、脉压缩小、尿少等脉压缩小、尿少等休克休克表现表现。4.其他症状、体其他症状、体征征 主要检查主要检查1.X线检查线检查（1）胸部透视或平）胸部透视或平片片X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠、最普遍的诊断方法（2）消化道造影）消化道造影急性期病人，如疑有创伤性膈疝、无禁忌时，可从鼻腔插入胃管，X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状，或经胃管注入6090ml泛影葡胺显示胃在胸腔内，即可确定诊断。如病人病情稳定或在间歇期，可行上消化道钡餐或钡灌肠检查，（3）人工气腹造影）人工气腹造影多用于诊断右半膈肌破裂或膈疝。（4 4）CTCT扫描扫描其CT征象有：膈肌的连续性中断；腹腔内脏疝入胸腔。主要检查主要检查2.B超检查超检查超声图像可显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的肝脏、脾脏等脏器。3.胸腔镜检查胸腔镜检查X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查。4.放射性金与放射性金与锝行肝扫描锝行肝扫描主要诊断及治疗方法主要诊断及治疗方法根据患者病史及临床表现、辅助胸部根据患者病史及临床表现、辅助胸部X线，上消化道造影及线，上消化道造影及CT扫描结果扫描结果多可明确诊断。多可明确诊断。1.急性期的治疗原则急性期的治疗原则由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，随时有大量腹部脏由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险。故一旦诊断明确，无论破裂口大小，器疝入胸腔并危及生命的危险。故一旦诊断明确，无论破裂口大小，均应手术修补。但急性期病人多数伴有其他器官的损伤，膈肌破裂、均应手术修补。但急性期病人多数伴有其他器官的损伤，膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸膈疝形成仅是严重胸腹部损伤腹部损伤的一个方面。须从整体出发，依据全身的一个方面。须从整体出发，依据全身病情和轻重缓急，制订出合理、有效的治疗方案。病情和轻重缓急，制订出合理、有效的治疗方案。2.创伤性膈疝慢性期和梗阻期的处理原则创伤性膈疝慢性期和梗阻期的处理原则（1）在间歇或慢性期，病情稳定，症状不重者可继续严密观察，应）在间歇或慢性期，病情稳定，症状不重者可继续严密观察，应做好充分的术前准备，争取做择期手术。做好充分的术前准备，争取做择期手术。（2）梗阻或绞窄应尽早手术，充分游离疝内容物与胸腔器官的粘连，）梗阻或绞窄应尽早手术，充分游离疝内容物与胸腔器官的粘连，切除无活力的组织器官，恢复胃肠道的连续性，还纳有活力的腹腔脏切除无活力的组织器官，恢复胃肠道的连续性，还纳有活力的腹腔脏器。器。术后指导术后指导饮食指导：嘱患者回家多吃高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的食物。鼓励患者多下床活动，多加强锻炼,尽早恢复自理能力。谢谢！