吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗贵阳医学院附属医院康复科 陈彦1概述吞咽困难食物从口腔输送到胃的过程发生障碍。除口、咽、食管疾患外，脑神经及延髓病变、假性延髓麻痹、锥体外系疾病、肌病等均可引起吞咽过程n准备期：由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭参与，将食物摄入口中，咀嚼并形成食丸形成食丸n口腔期：舌上举，食丸被舌尖沿硬腭推至舌根，以触发吞触发吞咽反射咽反射n咽期：吞咽反射吞咽反射，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食丸送入食管n食管期：由于食管的蠕动及负压作用，使食丸沿食管下行到胃2与吞咽有关的肌肉神经支配：第V、VII、IX-XII对脑神经及C1-4、T1-12节段3临床症状临床症状先行期先行期对食物的认知对食物的认知进食紧张进食紧张进食动作中断、开始障碍进食动作中断、开始障碍对食物无反应对食物无反应进食动作不当进食动作不当准备期准备期开口不全（面肌痉挛，肌张力增高，吸吮反射、掌颌反射）开口不全（面肌痉挛，肌张力增高，吸吮反射、掌颌反射）无法以口唇摄食（吞咽失用）无法以口唇摄食（吞咽失用）双唇不能闭合，食物从口中漏出，唾液减少致口干或流涎双唇不能闭合，食物从口中漏出，唾液减少致口干或流涎咀嚼障碍、颊肌松弛致食物滞留，舌部运动低下咀嚼障碍、颊肌松弛致食物滞留，舌部运动低下口腔期口腔期吞咽开始困难（吞咽开始困难（唇及颊部紧张性性减弱、认知障碍、口腔唇及颊部紧张性性减弱、认知障碍、口腔感觉障碍感觉障碍）吞咽时舌根推送不良吞咽时舌根推送不良咽期咽期吞咽时食物从鼻腔流出（咽肌收缩不良）吞咽时食物从鼻腔流出（咽肌收缩不良）吞咽时食物进入气道吞咽时食物进入气道误咽误咽食管期食管期胸部憋闷、食物通过障碍、反流4治疗目的尽量减少不经口喂食，如鼻管、咽造瘘、食管造瘘、胃或十二指肠造瘘等改善对不同稠度食物的吞咽避免误吸5训练方法1.1.间接训练间接训练基础不用食物、针对吞咽功能障碍的训练从预防失用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调入手，为经口摄取营养做必要的功能性准备安全性好适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者2.2.直接训练直接训练在进食的同时，通过调整体位及食物种类，应用辅助吞咽动作进行的训练要求患者意识清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出6间接训练：一间接训练：一. .颈部放松及口周肌群训练颈部放松及口周肌群训练 通过放松头颈部肌肉并增强口周肌群力量和协调性增强口周肌群力量和协调性训练改善吞咽功能的治疗方法.适应症 存在头颈部紧张因素或口腔期吞咽障碍的患者.禁忌症 无.71.颈部放松训练:点头、仰头、左右偏头、左右转头、耸肩，动作缓慢2.口唇闭锁训练：改善食物或水从口中漏出抿嘴鼓腮吹口哨做鬼脸或夸张表情3.下颌运动训练：促进咀嚼功能练习张口动作,松弛下颌,向两侧运动张口困难者,对痉挛肌进行冷刺激或轻柔按摩,局部温热理疗主动/被动运动使患者体会咀嚼过程中开合下颌的感觉4.舌体运动训练：促进对食丸的控制及向咽部输送的能力8让患者向前和两侧尽力伸舌，伸舌部充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让其用力缩舌，促进舌的前后运动通过以舌尖舔吸口唇周围，训练舌的灵活性用压舌板抵抗舌根部，训练舌根抬高9注意事项假性延髓麻痹患者:口唇闭锁训练时应注意避免过度强化局部肌肉的痉挛模式伴颞下颌关节功能紊乱者:避免过度忍痛训练,给予局部超短波或注射治疗舌体萎缩者:纱布保护下进行适度的舌体前拉,强调患者主动活动的重要性严重颈椎病者:颈部放松训练时动作幅度不宜太大,速度不宜过快由双侧上运动神经元病损（主要是运动皮质及其发出的皮质脑干束）使延髓运动性颅神经核-疑核以及脑桥三叉神经运动核失去了上运动神经元的支配发生的中枢性瘫痪10二二. .咳嗽训练咳嗽训练 通过训练患者的咳嗽技巧,提高咳嗽效率提高咳嗽效率, ,降低误咽降低误咽物吸或吸入性肺炎等吞咽障碍并发症的治疗方法.适应症 咳嗽反射减弱或消失咳痰无力者禁忌症 咽喉感染与肿痛咯血史肺大疱肋骨骨折者111.主动咳嗽训练：深吸气屏气 用力咳嗽 2.辅助咳嗽训练3.被动咳嗽训练：以中指指腹推压患者环状软骨，刺激产生咳嗽反射。12腹部挤压推挤法平卧，手掌交替掌根置于剑突下方，不能挤压到下位肋骨和剑突，让患者先深吸气，在指令性咳嗽，同时治疗师向前上方推挤。也可坐式进行。13肋膈辅助咳嗽法平卧，治疗师双手呈蝶状置于两肋，拇指指向剑突，另四指与肋骨平行。在患者深呼气终末，快速向下向内按压并要求患者深吸气。在吸气终末，要求其屏气并用力咳嗽，同时快速在两侧前方施加手部力量，以增加咳嗽终末的气流。最容易在侧卧位进行14平卧位胸部前方挤压在侧方以前臂横置于患者上胸部和下胸部，咳嗽时，治疗师位于患者上胸部的手臂不动，帮助固定上胸部，置于下胸部的手臂进行推挤以增加咳嗽气流。15反式辅助咳嗽左侧卧位，臀部扭转45，治疗师跪在患者后方，从髋的上方斜向面对患者肩部，左手放在患者右侧肩胛骨，右手放在髂前上棘部位。吸气，左手向前向上推，右手向后向下压，到最大程度时，要求患者屏气，两手交换位置，嘱其咳嗽，左手向后内收，右手向上向前推。16辅助训练时注意施加压力的位置,避免对下位肋骨和剑突施加暴力,以免造成骨折,尤其是老年女性和明确的骨质疏松病史者.屏气需要适度,避免长时间用力憋气17三三. .门德尔松手法门德尔松手法 通过手法辅助改善改善患者吞咽过程中的喉部上抬喉部上抬动作,使食物顺利进入食管的治疗方法.适应症 喉部上提无力的吞咽障碍者禁忌症 无 181.喉部可上抬可上抬者 让患者以舌部顶住硬腭屏住呼吸保持2-3秒,同时让其食指置于甲状软骨上方,中指置于环状软骨上,感受喉部上抬.2.喉部上抬无力上抬无力者 按摩颈部上推其喉部促进吞咽,只要开始抬高,治疗者置于环状软骨下方的手指推住喉部并固定,让患者感觉喉部上抬,逐渐成为可能,再让其有意识的保持上抬位置.19施加外力时有可能诱发咳嗽反射,要注意外力的部位和力度施加外力辅助上抬喉部时需要确保颈部处于放松状态20四四. .屏气吞咽训练屏气吞咽训练 即声门上吞咽，训练屏气状态下的吞咽动作以及关闭关闭声门避免误咽声门避免误咽的治疗方法.适应症 咽部期吞咽功能障碍者禁忌症 血压未得到有效控制者 适用于仅存在咽部期障碍,而口腔准备和转运期障碍轻微,能够经鼻吸气后屏气状态下经口下咽食物. 可采用屏气做空吞咽的动作训练代替直接进食.211.传统法 鼻腔先深吸一口气,屏住气进行吞咽,后呼气或咳嗽.2.改良法 先吸气后屏气,向口腔中放入5-10ml液体,继续屏气同时头后仰,将液体流入咽部,继续屏气,头前屈吞咽2-3次,尽可能将液体全部咽下.放开气道,咳嗽数次以清除残留液体原理：屏住呼吸使声门闭锁，声门气压增大，吞咽时食丸不易进入气管，吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣22五五. .吞咽反射促通技术吞咽反射促通技术 通过各种刺激各种刺激诱发和促使吞咽反射消失或减弱的患者重建正常吞咽反射重建正常吞咽反射的治疗方法.适应症 咽部期吞咽功能障碍者禁忌症 无 操作前进行口腔的详细检查,处理可脱卸假牙和松动的牙齿 不熟练或暴力操作易造成口角或口腔粘膜损伤,也可能会致门齿受损23用1-2根筷子将纱布缠在一头,湿润后制成冰棍蘸少许凉开水使冰棍表面的冰棱化解,避免划伤口腔粘膜或冻伤刺激部位:软腭腭弓舌根咽后壁,嘱其做吞咽动作,同时刺激双颊部甲状软骨与下颌之间的皮肤,促进该动作产生进食前训练,每日3次,每次10分钟出现呕吐反射应终止刺激如流涎过多,可对患侧颈部唾液腺行冰刺激24六六. .电疗电疗 通过电刺激或采集肌电信号进行生物反馈训练以改善吞咽功能.适应症 吞咽肌无力吞咽肌无力吞咽反射减弱或吞咽反射减弱或消失者禁忌症 心脏起搏器者体内金属植入物未控制的频繁发作癫痫局部皮肤过敏破损或感染妊娠251.神经肌肉电刺激口腔期:舌骨上方皮肤,偏瘫侧颊部咽期:舌骨上方皮肤,沿正中线垂直贴于甲状软骨切迹/颈后每日2-3次,每次20-30分钟,10天一疗程2.肌电生物反馈治疗舌骨与甲状软骨之间平行放置患者有意识的调整吞咽动作26七七. .球囊扩张技术球囊扩张技术 采用机械扩张的方式环节环咽肌失弛缓引起的吞咽障碍的治疗方法.适应症 从咽期向食管期过渡的过程中由于环咽肌失弛缓导致吞咽障碍者头颈癌症术后瘢痕增生致食道狭窄头颈部放疗致组织纤维化形成的狭窄禁忌症 食道术后3周内食道癌术后复发食道急性炎症期未得到有效控制的高血压或心肺功能严重不全者食道静脉曲张病史27设备与用具：食道球囊扩张导管（条件有限者可选择14F乳胶导尿管的球囊代替）、水、注射器28操作步骤插管前操作：用棉球向鼻粘膜施加局麻药如利多卡因，降低鼻粘膜的敏感性将水注入球囊中，检查球囊是否完好无损，观察注水量与球囊扩张程度的关系，并感受注水压力，然后将水抽出后备用插管操作确定导管进入食道，在距门齿约30cm处确认完全穿过环咽肌，向球囊注水约6ml,缓慢向外拔管，感受到卡住感觉时抽出3-4ml水，再次上提，感受到球囊可滑动时再注入水1-2ml，在狭窄部缓慢的反复抽提球囊导管30次，将球囊中的水完全抽干，拔出导管29操作频次：隔日1次，共5-15次注意事项术前宜进行吞咽造影录像检查，或者在食道内置入球囊导管后向球囊内注入造影剂并上提球囊同时进行X透视检查，明确咽部期向食管过渡时存在狭窄或梗阻情况，并确认导管插入的实际深度和注水量术后可给予雾化吸入治疗，减少扩张部位的粘膜水肿与粘液分泌应避免施术过程中发生暴力提拉或向球囊内注入大量水强行扩张30直接训练：进食训练直接训练：进食训练 通过食物准备一口量控制以及进食技巧训练,改善吞咽障碍患者的实际进食能力的治疗方法.适应症 意识清醒生命体征稳定吞咽反射存在少量误咽或误吸能通过随意咳嗽咳出禁忌症 不满足以上条件者 311.设置食物性状 柔软,密度性状均一;有适当的粘性不易松散,在口腔内容易形成食团;易于咀嚼,通过咽及食道时容易变形;不易在粘膜上黏附滞留1）增稠的液体：果茶或蜂蜜稠度的液体，可将水果直接打碎制成果汁，适合易出现误吸的患者补充水分。2）泥状食物：要求食物质地均一，无颗粒，可用勺子铲起。可用搅拌机将食物磨碎，或在稀薄液体中加入酸奶、果酱来增加食物稠度。32不适宜给吞咽障碍患者的食物1.干的颗粒：不适宜于舌及面颊肌运动障碍者，如豌豆、玉米、饼干、硬糖等，尤其小的颗粒可能误吸入气管造成气道梗阻。2.混合黏度食物：吞咽障碍患者多难以同时控制既有液体又有固体的混合型食物，如水果罐头、混有固体的牛奶或稀粥。直接用水送服药片或胶囊可能会造成误吸。建议将固体食物研碎，制成统一稠度的食物。3.稀液体或辛辣刺激食物332.调整进食体位 躯干保持90，颈部保持中立轻度前屈。不能保持体位者可应用体位枕。对于辅助下不能保持坐位者应保证上胸部抬高大于30.3.每餐前进行口腔护理去除口腔内细菌，进餐后30分钟内均应观察患者有无窒息、咳嗽、音质改变等症状。每餐后进行口腔护理去除口腔食物残渣。344.调整一口量 从小量开始(1-5ml),逐步增加5.设置进食速度 较常人缓慢的速度进行,每餐进食控制在45分钟左右.也可多次少量进行,逐步延长，保证每次吞咽完成后再给予喂食。6.进食时不要和患者进行交谈，给予患者适当的语言提示：张口、咀嚼、吞咽357.减少食物残留的代偿动作空吞咽 吞咽一口食物后,反复几次空吞咽,使口腔内滞留食物全部咽下再进食下一口交替吞咽 交替吞咽固体食物和流质或每次吞咽后饮少许水1-2ml点头样吞咽 颈部后仰使会厌谷变窄挤出滞留食物,所后低头做吞咽动作,反复数次转头吞咽 单侧梨状窝内残留食物,头部向受损侧转动做点头样吞咽,双侧残留时,反复左右转动头部进行侧方吞咽36倾斜吞咽 向健侧倾斜头部并吞咽,利于食团随重力进入口腔颌咽部的健侧,适用于单侧舌部和咽部功能障碍屈颈缩下颌吞咽 屈颈同时头后缩,增加咽部期向下推挤食物的力量,利于吞咽反射弛缓的患者产生充分的吞咽进食口检查口咽部,防止口咽部食物残留或进食后返流造成误吸37准备期准备期 口腔期口腔期咽期咽期食管期食管期咀嚼形成食丸舌上抬后送诱发吞咽反射呑咽反射，食丸进入食管食丸由食管进入胃颈部放颈部放松、口松、口周肌群周肌群训练训练咳嗽训练、咳嗽训练、门德尔松手门德尔松手法、屏气吞法、屏气吞咽咽呑咽反射促呑咽反射促通技术、电通技术、电刺激、生物刺激、生物反馈、球囊反馈、球囊扩张技术扩张技术认知训练认知训练38