骨骼肌松弛骨骼肌松弛(sn ch)(sn ch)药药 (skeletal muscular relaxants) 第一页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药骨骼肌松弛骨骼肌松弛(sn ch)(sn ch)药药 定义(definition)作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去(shq)收缩能力而松弛的一类药物。第二页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药第三页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药AChAChN N2 2受体复合物受体复合物( ( ( (二二二二) ) ) )神经肌肉神经肌肉神经肌肉神经肌肉(jru)(jru)(jru)(jru)接头兴奋传递过程接头兴奋传递过程接头兴奋传递过程接头兴奋传递过程神经神经(shnjng)(shnjng)冲动冲动 接头前膜：接头前膜：前膜释放前膜释放(shfng)(shfng)AChACh终板膜：终板膜：PNaPNa：PKPK 终板膜局部去极化终板膜局部去极化 ( (终板电位：终板电位：EPP)EPP) 总和并扩布总和并扩布CaCa2 2入前膜内入前膜内PCaPCa2 2为主为主突触间隙突触间隙邻近肌细胞膜邻近肌细胞膜终板膜终板膜达阈电位达阈电位( (化学门控性通道化学门控性通道) )( (电压门控性通道电压门控性通道) )APAP第四页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药 去极化型肌松药去极化型肌松药 (depolarizing muscular relaxants)第五页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药 作用机制(Pharmacology)药物与神经肌接头后膜N2受体结合，产生与Ach相似(xin s)的，较持久的除极作用，使N2受体对Ach不起反应而使骨骼肌松弛。第六页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药 琥珀胆碱琥珀胆碱 (suxamethonium,succinylcholine,司可林,scoline) 药理作用(Pharmacology )肌松作用作用快、短，易于控制。静脉注射(jn mi zh sh)1030mg琥珀胆碱后，1min出现作用，2min达高峰，5min作用消失。琥珀胆碱在体内被血浆AchE水解。 不良反应(side effects)肌束颤动，肌肉痛血清钾一过性升高，严重者可导致心律失常第七页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药 非去极化型肌松药非去极化型肌松药 (竞争(jngzhng)型肌松药nondepolarizing/ competitive muscular relaxants) 第八页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药作用机制作用机制(Pharmacology)本类药物与Ach竞争神经肌肉接头的N2受体，阻断Ach对N2受体的激动作用而使骨骼肌松弛。特点：抗AchE药新斯的明能解除其肌松作用。因本类药物代谢(dixi)不受AchE的影响。第九页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药 常用非去极化肌松药常用非去极化肌松药泮库溴铵：长效约2h，起效慢，组胺释放弱，抗迷走神经作用，HR加快。高血压、缺血性心脏病、心动过速、肝肾功能不良者慎用。维库溴铵：强效，中等作用时间。无神经节阻滞、组胺释放和抗迷走作用。主要在肝脏代谢。阿曲库铵：中效，组胺释放，可引起皮疹、心动过速、低血压，甚至哮喘发作。不适用于过敏体质及哮患者。在体内(t ni)可通过Hoffman消除自行分解，适用于肝肾功能不良者。 第十页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药注意事项(attention)严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼及颅内压升高者禁用琥珀胆碱；哮喘(xiochun)及过敏体质者禁用有组胺释放作用的肌松药。 第十一页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药肌肉松弛药物(yow)(yow)的心血管作用肌松药可以或多或少地作用于神经肌肉接头以外的胆碱能受体，如自主神经(z zh shn jn)节的烟碱样受体和胃肠、气管、心脏等副交感神经节后纤维的毒蕈碱样受体。肌松药对神经节产生阻滞作用可引起血压下降，阻滞毒蕈碱样受体可引起心律失常、支气管痉挛等。 第十二页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药肌松药的心血管作用(zuyng)(zuyng)（the effect on cardiovascular organ)肌松药的心血管作用与其作用于乙酰胆碱受体和组胺释放有关。组胺释放是所有肌松药共有的副作用,肌松药的过敏反应(fnyng)一般属于型变态反应(fnyng),化学调节反应(fnyng)是由于肌松药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，导致组胺释放，与肌松药的剂量和注射速度有关。临床表现包括低血压、心动过速、支气管痉挛和皮肤征象等，严重者可引起心律失常、心血管虚脱，对有过敏史的病人使用肌松药时务必谨慎。 第十三页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药肌松药不良反应的预防措施 (prevention of side (prevention of side effects)effects)合理掌握剂量，组胺释放与肌松药的剂量有关合理掌握剂量，组胺释放与肌松药的剂量有关(yugun)(yugun) 改变注射方法，组胺释放与肌松药的静注速度有关改变注射方法，组胺释放与肌松药的静注速度有关 使用使用H1H1和和H2H2拮抗药，在静注肌松药前先联合静注组胺拮抗药，在静注肌松药前先联合静注组胺H1H1和和H2H2受体的拮抗药可预防组胺释放受体的拮抗药可预防组胺释放 计划用药计划用药 哮喘病人禁用阿曲库铵、筒箭毒碱，维库溴铵哮喘病人禁用阿曲库铵、筒箭毒碱，维库溴铵主要通过肝脏代谢，故肝功能不全者慎用，心动过速患者主要通过肝脏代谢，故肝功能不全者慎用，心动过速患者慎用潘库溴铵、三碘季铵酚慎用潘库溴铵、三碘季铵酚 等等第十四页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药气 管 插 管第十五页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药 气管(qgun)(qgun)插管术（endotracheal intubation）是指将特制的气管导管经口腔或鼻腔(bqing)插入到病人的气管内。是麻醉医师必须熟练掌握的基本操作技能。常用的插管方法有经口腔或鼻腔明视插管和经鼻腔盲探插管。 第十六页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药第十七页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药气道的应用(yngyng)(yngyng)解剖(Anatomy of airway)呼吸系统由呼吸道和肺两部分组成(z chn)，呼吸道分为上呼吸道和下呼吸道，临床上将口鼻、咽、喉部称为上呼吸道，气管支气管及其肺内分支称为下呼吸道。气管插管时我们更关心的是上呼吸道的解剖特点，并且据此来判断是否存在困难气管插管及困难气道。第十八页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药插 管 前 检 查 与 评 估第十九页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药一一.鼻腔鼻腔(bqing)(bqing)(nose)需测试(csh)每侧鼻道的通气状况有无鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼻甲肥大有无鼻外伤史、鼻出血史或鼻咽部手术史尤其是需经鼻腔气管插管者更需全面检查第二十页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药二.牙齿(ych)(ych)（tooth)有无松动(sngdng)牙齿、龋齿，尤其是左侧上切牙有无固定牙冠、活动性假牙有无牙齿异常如上切牙过长、上下齿列错位异常牙齿状况可造成困难气管插管或牙齿损伤（松动、折断或脱落）第二十一页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药三.张口(zhng ku)(zhng ku)度(Degree of mouth opening)正常最大张口时上下门齿间距介于3.55.5cm，平均4.5cm。张口度介于2.53.0cm（2指宽）为I度张口困难；1.02.0cm（1指宽）为II度张口困难； 小于1cm为III度张口困难。 II度以上张口困难者常见于颞颌关节(gunji)病变、颌面部瘢痕挛缩或畸形、及先天性疾病（如巨舌小颌症、小颌伴小口畸形）等。这类病人明 视经口插管不可能，需经鼻腔盲探插管。第二十二页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药四.颈部(jn b)(jn b)活动度(the degree of neck movement )正常人前屈165，后仰大于90。如果后仰小于80提示(tsh)插管困难。见于颈部病变如类风湿性关节炎、骨折、颈椎椎板固定术后；过度肥胖（颈粗短、颈背脂肪过厚）；先天性疾病如斜颈、颈椎骨性融合第二十三页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药五.咽喉部情况(qngkung)(qngkung)(pharyngolarynx)咽腔病变如扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿；喉部病变如声带息肉、会厌囊肿、喉外伤及水肿；先天性畸形(jxng)如喉结过高、喉蹼漏斗喉等因插管径路的暴露有困难，可能存在困难插管，必要时需做气管切开。第二十四页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药气管插管气道评估(evaluation)插管前需要仔细对上述五方面进行常规检查，客观估计插管难易程度。有时尽管检查基本正常的病人(bngrn)也可能出现意想不到的插管困难。临床上经常采用改良的 Mallampati分级 及喉镜检查的难易程度四级评定来综合判定气管插管难易程度。第二十五页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药插管辅助器械(qxi)(qxi)用具(instruments)完成气管插管需要一定的用具配合如:喉镜、插管钳及某些特殊用途的器械如:纤维光导支气管镜、纤维光导喉镜、发光性探条和光棒等。其中喉镜是气管内插管显露声门时必备的用具，由喉镜柄、窥视片和光源三个部分(b fen)组成。一般分为直喉镜和弯喉镜。第二十六页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药气管插管的注意事项(attention)气管插管前，一定要访视病人，以便选择适当的导管型号、插管路径及适当的麻醉方法。估计插管容易者，一般选用快诱导，因快诱导容易且对病人的刺激最小。估计插管困难者，尽量不用快诱导插管，以免插管不顺发生危险。对喉部肿瘤病人，术前应了解肿瘤部位(bwi)、病变性质及阻塞程度，根据病情选取插管或气管切开，进行插管时动作应轻柔，以防肿瘤组织脱落或出血造成窒息。第二十七页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药气管插管的注意事项经口明视插管时切勿以牙齿为支点，把喉镜作为杠杆上撬喉头，以免损伤牙齿。 经鼻插管时，导管应沿着鼻底的方向插入而不能向鼻穹隆的方向进入。 插管完成后，一定要听诊两肺的呼吸音，以确定气管导管在主气管内。 气管导管的气囊压力不能太大，以免气管粘膜(zhn m)缺血坏死。第二十八页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药优点(advantage)1 保持呼吸道通畅，防止误吸保持呼吸道通畅，防止误吸2 2 便于呼吸管理，保证通气，麻醉安全性提高。便于呼吸管理，保证通气，麻醉安全性提高。3 3 遇头部手术便于远距离控制麻醉和通气。遇头部手术便于远距离控制麻醉和通气。4 4 便于控制自发呼吸动作，稳定便于控制自发呼吸动作，稳定(wndng)(wndng)手术野，利于手术野，利于精细的手术操作。精细的手术操作。5 5 降低呼吸阻力，减少呼吸动作降低呼吸阻力，减少呼吸动作第二十九页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药缺点(disadvantage)1 1 操作者需要有全面的解剖生理知识和专门的技术操作者需要有全面的解剖生理知识和专门的技术训练，因此在广泛使用上受到一定的限制。训练，因此在广泛使用上受到一定的限制。2 2 病人需要较深的全身麻醉，而清醒插管病人痛苦较病人需要较深的全身麻醉，而清醒插管病人痛苦较大。大。3 气管导管插入过深或脱出扭曲等危险。4 4 插管可能引起损伤或诱发呼吸插管可能引起损伤或诱发呼吸(hx)(hx)循环严重反应。循环严重反应。第三十页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药弯喉镜片(jngpin)前端达会厌谷第三十一页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药直喉镜片挑起(tio q)(tio q)会厌并上提显露声门第三十二页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药直弯喉镜片(jngpin)(jngpin)对照图第三十三页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药第三十四页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药第三十五页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药第三十六页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药第三十七页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药第三十八页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药第三十九页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药第四十页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药第四十一页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药气管(qgun)(qgun)插管的拔除(extraction)手术结束后拔除气管管(qgun(qgun)导管应持慎重态度，严格掌握拔管的指证，避免发生拔管后窒息事故。第四十二页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药拔除(bch)(bch)导管的注意事项肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失病人(bngrn)咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量恢复满意拔管前必须先吸净鼻口咽喉及气管内分泌物，拔管后继续吸净残留的分泌物。第四十三页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药麻醉机麻醉机即麻醉供气系统，为患者提供麻醉气体、挥发性麻醉药和维持生命的氧气的混和气。它可以提供一系列的基本监测和各种通气(tng q)模式，协助麻醉医师维持患者的呼吸功能，从而保证患者全身麻醉期间安全。第四十四页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药第四十五页，共四十六页。气管插管和肌松药气管插管和肌松药内容(nirng)总结骨骼肌松弛药 (skeletal muscular relaxants)。肌松药对神经节产生阻滞作用可引起血压下降，阻滞毒蕈碱样受体可引起心律失常、支气管痉挛等。合理掌握剂量，组胺释放与肌松药的剂量有关。正常最大张口时上下门齿间距介于3.55.5cm，平均4.5cm。5 降低呼吸阻力，减少呼吸动作。2 病人(bngrn)需要较深的全身麻醉，而清醒插管病人(bngrn)痛苦较大。麻醉机第四十六页，共四十六页。气管插管和肌松药