2024/7/21胎盘早剥的护理胎盘早剥的护理2014年6月24日2024/7/21 定定 义义妊娠妊娠2020周后或分娩期，正常位周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。或全部从子宫壁剥离。是妊娠晚期的一种严重并发症，是妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快。起病急、进展快。国内报道其发病率为国内报道其发病率为0.462.1%0.462.1%，围生儿死亡率为，围生儿死亡率为200350200350。2024/7/21 病病 因因血管病变：妊娠期高血压疾病、慢血管病变：妊娠期高血压疾病、慢性高血压和肾炎患者常并发胎盘早性高血压和肾炎患者常并发胎盘早剥。剥。机械性因素：如腹部受撞击、挤压，机械性因素：如腹部受撞击、挤压，摔伤；子宫内压骤减。摔伤；子宫内压骤减。子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高2024/7/21 类型及病理类型及病理胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，血液很快凝固，临床可无症状；如剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿。2024/7/21类型及病理显性剥离：胎盘后血肿使胎盘剥离面不断扩大，血液冲开胎盘边缘及胎膜，沿胎膜与宫壁间经宫颈向外流出，表现为显性出血或外出血。2024/7/21类型及病理隐性剥离：如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥离，血液不向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间，为隐性出血或内出血。2024/7/21类型及病理混合性：当内出血过多时，血液可冲开胎盘边缘与胎膜，向宫颈外流出，形成混合性出血。2024/7/21并 发 症弥漫性血管内凝血产后出血急性肾功能衰竭胎儿宫内死亡2024/7/21临床表现妊娠晚期突然发生的妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血。有或不伴有阴道出血。根据胎盘剥离面的大根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分小和出血量多少可分为二型：轻型为二型：轻型以外以外出血为主，胎盘剥离出血为主，胎盘剥离面积不超过面积不超过1/31/3，多见，多见于分娩期；重型于分娩期；重型以以内出血和混合性出血内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积为主，胎盘剥离面积超过超过1/31/3，多见于重度，多见于重度妊娠期高血压疾病。妊娠期高血压疾病。2024/7/21临 床 表 现（症状）阴道流血腹痛贫血轻型量较多，量较多，色暗红色暗红轻度或无轻度或无腹痛腹痛不显著不显著重型无或少量无或少量流血及血流血及血性羊水性羊水持续性，持续性，程度与胎程度与胎盘后积血盘后积血成正比成正比严重可休严重可休克克2024/7/21临床表现（体征）子宫宫缩胎儿轻型与孕周相与孕周相符，子宫符，子宫软软可有间歇可有间歇 胎位清楚；胎位清楚；胎心多正胎心多正常，出血常，出血量多可有量多可有变化变化重型比孕周大，比孕周大，板样硬有板样硬有压痛压痛偶见，多偶见，多处于高张处于高张状态状态胎位不清，胎位不清，出现窘迫出现窘迫或死亡或死亡2024/7/21辅助检查超声检查：B超显示胎盘与子宫之间有液性暗区，同时观察胎儿宫内情况。化验检查：了解贫血程度与凝血功能。2024/7/21对母儿的影响母亲：剖宫产率、贫血、产后出血母亲：剖宫产率、贫血、产后出血率、率、DICDIC率均升高率均升高胎儿：缺氧胎儿：缺氧新生儿：窒息率、早产率、死亡率新生儿：窒息率、早产率、死亡率升高升高2024/7/21处理原则纠正休克纠正休克 患者入院时，情况危重、处于休克状态患者入院时，情况危重、处于休克状态时，应积极补充血容量，及时输入新鲜血液，尽快改善患时，应积极补充血容量，及时输入新鲜血液，尽快改善患者状况。者状况。及时终止妊娠及时终止妊娠 一旦确诊胎盘早剥，必须及时终一旦确诊胎盘早剥，必须及时终止妊娠。其方法根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状止妊娠。其方法根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。况及宫口开大等情况而定。2024/7/21处理 原则：一旦确诊，及时终止妊娠。一、纠正休克：应积极补充血容量，纠正休克，尽量输新鲜血。2024/7/21 护理评估病史：妊娠晚期或临产时突病史：妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛，有急性贫然发生腹部剧痛，有急性贫血或休克现象，应引起高度血或休克现象，应引起高度重视。结合有无妊高征、高重视。结合有无妊高征、高血压、外伤等进行全面评估。血压、外伤等进行全面评估。身心状况：除进行阴道流血身心状况：除进行阴道流血量、色评估外，应重点评估量、色评估外，应重点评估腹痛的程度、性质，孕妇的腹痛的程度、性质，孕妇的生命体征和一般情况。生命体征和一般情况。辅助检查：辅助检查：B B超、实验室检查超、实验室检查心理社会评估心理社会评估2024/7/21护理诊断及合作性问题 预期目标潜在并发症：出血性休克、DIC、肾衰恐惧：与大出血、担心胎儿及自身安危有关孕妇出血性休克症孕妇出血性休克症状得到控制状得到控制孕妇自述恐惧感减孕妇自述恐惧感减轻轻2024/7/21护理措施纠正休克，改善患者一般情况。密切观察病情变化，及时发现并发症。一旦确诊，为终止妊娠做好准备。预防产后出血。产褥期护理。（饮食、休息、卫生）2024/7/21预防 一、加强产前检查,积极预 防治疗妊娠期高血压病及妊娠合并症。二、妊娠期避免腹部外伤,行外倒转时动作要轻柔,羊膜腔穿刺应在B超引导下进行。三、正确处理羊水过多或双胎分娩，避免宫内压力突然骤降。四、鼓励孕妇适当活动,避免长时间仰卧。2024/7/21二、及时终止妊娠：1、经阴道分娩 以外出血为主，度患者一般情况良好，宫口已扩张，短时内能结束分娩者。方法：人工破膜扎腹带，必要时 静滴催产素缩短产程。 观察：BP、R、P，宫底高度，宫缩 情况及胎心变化。2024/7/212、剖宫产： 指征重型胎盘早剥，在短时间内不能 结束分娩者； 轻型胎盘早剥但胎儿窘迫； 重型胎盘早剥胎儿已死，产妇病情恶化 不能立即分娩者； 破膜引产后，产程无进展者。2024/7/21三、并发症处理1、防止产后出血：分娩后应及时用宫缩剂如催产素，按摩子宫，若经各种措施仍不能控制出血，或出血不凝,凝血块较软，应考虑为凝血功能障碍。可快速输入新鲜血或凝血因子,同时行子宫次切除术2024/7/212、预防肾功能衰竭 少尿：30mlh补充血容量。 无尿：17mlh用甘露醇250ml快 速静滴或速尿40mg静推。 肾功能衰竭：如短期内尿量不增而BUN Cr(肾功能）,K进行性升高，CO2-CP下降，提示肾功衰竭。出现尿毒症，行血液透析,抢救孕妇生命。 2024/7/213、凝血功能障碍的处理 1)抗凝治疗：主张早期高凝期应用肝素。2)补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，输纤维蛋白36g，每4g可提高纤维蛋白原1gL，有条件输血小板悬液，与其他凝血因子新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，1L中含纤维蛋白原3g。3) 抗纤溶剂：DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可用6氨基已酸46g，止血环酸0.250.5g或对羟基苄胺0.10.2g溶于5%葡萄糖100ml内静滴。2024/7/21谢谢谢谢