2型糖尿病的非药物治疗1、糖尿病的教育和管理2、2型糖尿病综合控制目标和高血 糖的治疗路径3、2型糖尿病的医学营养治疗4、2型糖尿病的运动治疗2型糖尿病的教育和管理型糖尿病的教育和管理一、基本原则 限于目前医疗水平，糖尿病依然是终身性疾病，因此给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。 近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢紊乱并发症。 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。二、教育和管理的目标和形式目标：目标：使患者充分 认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。形式：形式：糖尿病教育是大课堂、小组式或个体化。内容包括：饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导。 三、教育管理的落实：最好的糖尿病管理模式是：团队管理模式团队管理成员应包括：执业医师（普通医师和/或专业医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及家属。必要时还可以增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师。四、教育的内容：1、糖尿病的自然进程。2、糖尿病的临床表现。3、糖尿病的危害。4、个体化治疗目标。5、个体化的生活方式干预措施和饮食计划。6、规律运动和运动处方。7、饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术。8、自我血糖监测和尿糖监测。9、自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧。10、口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧。11、当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术的应对措施。12、糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。13、糖尿病患者的社会心理适应。五、自我血糖、尿糖监测1、糖化血红蛋白监测：正常值4%6%初治患者每3个月检测1次。当血糖控制到目标值以后可每6个月检测1次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评估血糖的控制。糖化血清蛋白正常值：四氮唑蓝（NBT）法：285mol/L(以14C标化的糖化白蛋白为标准参照物)。酮胺氧化酶法：122236mol/L。2、自我血糖监测：1）自我血糖监测时间点：餐前血糖监测：使用于注射基础、餐时胰岛素或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平。在其他降糖治疗有低血糖风险时（胰岛素促泌剂）也应测定餐前血糖。餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素的患者或采用饮食控制和运动控制血糖患者。在其空腹血糖和餐前已获得良好控制但HbA1c仍不能达标患者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗。睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是在晚餐前注射胰岛素的患者。夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时。出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。3、自我血糖监测方案：自我血糖监测方案取决于病情、治疗的目的和治疗方案。因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测47次血糖，或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。使用口服降糖药这可每周监测24次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测七段血糖。使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：1、使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。2、使用预混胰岛素的患者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量。3、使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。4、尿糖的自我监测 尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。特殊情况下，如肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测对治疗的指导作用不大。 在正常人，只有当血糖超过160180mg/dl时，糖才能较多地从尿中排出，形成尿糖。所以说，血糖的高低决定着尿糖的有无：血糖在180200mg/dl，尿糖应为；血糖在200250mg/dl，尿糖应为+；血糖在250300mg/dl，尿糖应为+；血糖在300350mg/dl，尿糖应为+；血糖高于350mg/dl，尿糖应为+。5、其他心血管疾病风险因子的监测：血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要的作用。 糖尿病患者每年至少检查一次血脂（包括：低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白）。 指导糖尿病合并高血压患者每日在家中自我监测血压并记录。 2型糖尿病综合控制目标 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重的增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害等将显著增加。因而，2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。中国中国2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标目标值目标值血糖（mmol/L） 空腹4.77.0 非空腹10.0HbA1c7.0血压（mmHg）140/80TC（mmol/L）1.0 女性 1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.6 合并冠心病1.8体重指数（BMI，Kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐 比值（mg/mmol/L）男性 女性尿蛋白排泄率2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）150 对于大多数非妊娠成年T2DM患者而言，合理的HbA1c控制目标为7.0%。更严格的HbA1c控制目标（如6.5，神志或尽可能接近正常值）适合用于病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的HbA1c目标（如=7%作为T2DM启动临床治疗或血药调整治疗方案的重要判断指标。糖尿病合并高血压：较年轻和病程较短的患者，可能不需要过多治疗就可以实现降压至130/80mmHg以下。妊娠糖尿病和慢性高血压患者，建议血压目标值设为110129/6579mmHg。老年患者血压目标可适当放宽到150/90mmHg。HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关 4 5 6 7 8 9 10 11 12并并发发症症危危险险性性HbA1c从从10%将到将到9%对减低并发症风险的影响要大于从对减低并发症风险的影响要大于从7%降到降到8%HbA1c（%）糖化血红蛋白与平均血糖水平的关系HbA1c（%）平均血浆葡萄糖水平平均血浆葡萄糖水平mg/dlmmol/L61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.52型糖尿病高血糖控制的策略1、2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种治疗手段间的联合治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式治疗不能使血压控制达标，应开始药物治疗。2、2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍二甲双胍，如果没有禁忌症，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂、胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂、二肽基肽酶二肽基肽酶-4-4（DPP-4DPP-4）抑制）抑制剂剂或噻唑烷二酮噻唑烷二酮（二线治疗）。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药物联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日12次预混胰岛素）或采用3种口服药间的联合治疗。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。如血糖控制不达标（如血糖控制不达标（HbA1c7.0%7.0%）则进入下一步治疗）则进入下一步治疗.二甲双胍-糖苷酶抑制剂/促胰岛素分泌剂一线药物治疗二线药物治疗-糖苷酶抑制剂/促胰岛素分泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日12次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/促胰岛素分泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日12次预混胰岛素生活方式干预主要治疗途径备用治疗途径糖尿病的医学营养治疗1、营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要接受个体医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养师综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下成。应在评估患者营养状况下，设定合理的质量目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。针对超重或肥胖者推荐适度减重，配合体育锻炼和行为改变，有助于维持减重效果。2、医学营养治疗的目标1）才、维持体重：超重/肥胖患者减重的目标是36个月减轻体重5%-10%。消瘦患者应经过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。2）提供均衡营养的膳食。3）达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白水平。4）减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。5）减轻胰岛素抵抗，降低胰岛细胞负荷。3、 营养素：脂肪：膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总量的30%。1）饱和脂肪酸总能量7%。（食物来源：动物脂肪，椰子油等） 不饱和脂肪酸占总能量10-20%。（食物来源：蔬菜、鱼类、奶类、山楂、橘子等）2）胆固醇摄入量16.7mmol/L、明显的低血糖或者血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）情况下禁忌运动，病情稳定后方可逐步恢复运动。3、成年糖尿病患者每周至少150分钟中等强度（50%-70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）有氧运动。研究发现即使 一次性进行短暂的体育运动（如10分钟），累计30分钟/天，也是有益的。4、中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、羽毛球和高尔夫球。较强的运动为：舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡等。5、如无禁忌症，每周最高进行2次抗阻运动，锻炼肌肉力量和耐力。训练时阻力为轻或中度。联合进行有氧抗阻运动和有氧抗阻运动可获得更大程度的代谢改善。6、运动项目和患者的年龄、病情及身体承受力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。7、建议记录运动日记，有助于提升运动依从性。8、养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加身体活动，减少静坐时间，将有益的体育锻炼融入到日常生活中。9、运动前后加强血糖监测，根据运动量大小相应调整食物及药物，避免发生低血糖。