急性左心衰的诊疗中山市人民医院心血管内科 黄炫生内容根本概念与病生急性左心衰的诊断急性左心衰的处理 概念 心衰是指在静脉血液回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全 身组织代谢需要的综合征； 临床上可出现动脉系统灌注缺乏、静脉系统淤血的各种病症与体征。 分类根据有无临床病症分为：隐性 -无病症显性 -有病症按开展进程分：1.急性 -病情迅速，心功能来不及代偿。见急性心肌严重损害、急性心脏容量负荷增加等。2.慢性-病情进展缓慢往往经过两个阶段：代偿、失代偿。 分类按心输出量上下：1、高心输出量 2、低心输出量 按心肌机械性能改变：1、收缩性-指收缩功能减退，心脏射血缺乏； 2、舒张性-指舒张功能异常，心室在舒张期 充盈缺乏。常见高血压病、肥厚型心肌病;3、混合型分类按发生部位分： 1.左心衰 2.右心衰 3.全心衰 急性心力衰竭定义 急性心力衰竭AHF临床上以急性左心衰竭最为常见，急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高，引起急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注缺乏和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。目前统称为“急性心力衰竭综合征AHFS)急性左心衰竭的常见病因 1. 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2. 急性心肌坏死和急性心肌坏死和 或或 损伤损伤： (1)急性冠状急性冠状动动脉脉综综合征；合征； (2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎； (3)围围生期心肌病；生期心肌病； (4)药药物所致的心肌物所致的心肌损伤损伤与坏死，如抗与坏死，如抗肿肿瘤瘤药药物和毒物等。物和毒物等。 3. 急性血流急性血流动动力学障碍：力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和 或或 原有瓣膜反流加重；原有瓣膜反流加重； (2)高血高血压压危象；危象； (3)重度主重度主动动脉瓣或二尖瓣狭窄；脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主主动动脉脉夹层夹层； (5)心包心包压压塞；塞； (6)急性舒急性舒张张性左心衰竭，多性左心衰竭，多见见于老年控制不良的高血于老年控制不良的高血压压患者。患者。病理生理 心衰 神经激素异常 长期神经激素激活 细胞因子 水钠潴留 冠脉及全身血管收缩 血管紧张素 过度氧化 和儿茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水肿 肺充血 心肌细胞功能障碍 及坏死血流动力学异常 心脏重塑和功能 恶化进展 细胞凋亡 疾病进展 生存率降低急性左心衰竭的诱发因素(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)心脏容量超负荷(3)严重感染，尤其肺炎和败血症(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动(5)大手术后(6)肾功能减退(7)急性心律失常如室性心动过速(室速)、心室颤抖室颤、心房颤抖房颤或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等(8)支气管哮喘发作(9)肺栓塞(10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等(12)应用非甾体类抗炎药(13)心肌缺血通常无病症(14)老年急性舒张功能减退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜铬细胞瘤急性左心衰竭的临床表现1. 根底心血管疾病的病史和表根底心血管疾病的病史和表现现： 老年人：冠心病、高血老年人：冠心病、高血压压和老年性退行性心瓣膜病和老年性退行性心瓣膜病 年年轻轻人：人：风风湿性心瓣膜病、湿性心瓣膜病、扩张扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。型心肌病、急性重症心肌炎等。 2. 急性左心衰竭的早期表急性左心衰竭的早期表现现： 原来心功能正常的患者出原来心功能正常的患者出现现原因不明的疲乏或运原因不明的疲乏或运动动耐力明耐力明显显降低以及心率增加降低以及心率增加1015次次/分。分。 3. 急性肺水急性肺水肿肿： 突突发发的的严严重呼吸困重呼吸困难难、端坐呼吸伴恐惧感，呼吸、端坐呼吸伴恐惧感，呼吸频频率可达率可达3050次次/min；大量粉；大量粉红红色色泡沫泡沫样样血痰；心率快，心尖部常可血痰；心率快，心尖部常可闻闻及奔及奔马马律；两肺律；两肺满满布湿布湿啰啰音和哮音和哮鸣鸣音。音。急性左心衰竭的临床表现4.4.心原性休克主要表心原性休克主要表现为：1 1持持续低血低血压，收，收缩压降至降至90mmHg90mmHg以下，或原有高血以下，或原有高血压的患者收的患者收缩压降幅降幅60mmHg60mmHg，且持，且持续30min30min以上。以上。2 2组织低灌注状低灌注状态，可有，可有皮肤湿冷、皮肤湿冷、苍白和紫白和紫绀；心心动过速速110110次次/ /分；分；尿量尿量显著减少著减少20ml/h20ml/h，甚至无尿；，甚至无尿；意意识障碍，障碍，收收缩压低于低于70mmHg70mmHg，可出，可出现抑制病症如神志恍惚、表情冷淡、反响抑制病症如神志恍惚、表情冷淡、反响迟钝，逐，逐渐开展至意开展至意识模糊甚至昏迷。模糊甚至昏迷。3 3血流血流动力学障碍：肺毛力学障碍：肺毛细血管楔血管楔压PCWPPCWP18mmHg18mmHg，心，心脏排血排血指数指数CICI22。4 4低氧血症和代低氧血症和代谢性酸中毒。性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查心心电图：病因依据如心肌缺血性改病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等。、心肌梗死等。还可可检测出心出心肌肥厚、心房或室肌肥厚、心房或室扩大、束支大、束支传导阻滞、心律失常的阻滞、心律失常的类型及其型及其严重程度重程度等。等。胸部胸部X X线检查：可可显示肺淤血的程度和肺水示肺淤血的程度和肺水肿，如出，如出现肺肺门血管影模血管影模糊、蝶形肺糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形可根据心影增大及其形态改改变，评估根底的心估根底的心脏病情况等。病情况等。 急性左心衰竭的实验室和辅助检查超声心超声心动图：了解心了解心脏的的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运症以及室壁运动失失调；可；可测定左室射血分数定左室射血分数LVEFLVEF，检测急性心衰急性心衰时的心的心脏收收缩/ /舒舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可功能相关的数据。超声多普勒成像可间接接测量肺量肺动脉脉压、左右心室充盈、左右心室充盈压等。等。急性左心衰竭的实验室和辅助检查 动动脉血气分析：脉血气分析： 监测动监测动脉氧分脉氧分压压 PaO2 、二氧化碳分、二氧化碳分压压 PaCO2 和氧和氧饱饱和度，和度，评评价氧价氧合和肺通气功能。无合和肺通气功能。无创测创测定血氧定血氧饱饱和度可作和度可作动态监测动态监测，但不能提供，但不能提供PaCO2和酸碱平衡状和酸碱平衡状态态的信息。的信息。 常常规实验规实验室室检查检查： 包括血常包括血常规规和血生化和血生化检查检查，如，如电电解解质质 钠钠、钾钾、氯氯等等 、肝功能、血糖、肝功能、血糖、白蛋白，高敏白蛋白，高敏C反响蛋白反响蛋白 hs-CRP 。 hs-CRP对评对评价心衰的价心衰的严严重程度和重程度和预预后有价后有价值值。急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰心衰标标志物：志物： B型利型利钠肽钠肽 BNP 及其及其N末端末端B型利型利钠肽钠肽原原 NT-proBNP 的的浓浓度增高近度增高近年成年成为为公公认诊认诊断心衰的客断心衰的客观观指指标标： 1 心衰的心衰的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断：如断：如BNP100 ng/L或或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性，心衰可能性很小，其阴性预测值为预测值为90%；如；如BNP400 ng/L或或NT-proBNP1500 ng/L(2021年年AHA建建议议的切点：的切点：18mmHg 18mmHg2.2L/min/m22.2L/min/m2有肺淤血、无低血压和组织灌注不足有肺淤血、无低血压和组织灌注不足18mmHg18mmHg2.2L/min/m218mmHg 18mmHg2.2L/min/m2180110mmHg)。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。(3)低危：年龄55的手的手术术：主：主动动脉和其他主要血管的脉和其他主要血管的手手术术、外周血管手、外周血管手术术； (2) (2)心心脏脏危危险险1 15 5的手的手术术：腹腔内手：腹腔内手术术、胸腔内、胸腔内手手术术、头颈头颈部手部手术术、颈动颈动脉内膜切除脉内膜切除术术、整形手、整形手术术、前列腺手前列腺手术术； (3) (3)心心脏脏危危险险11的手的手术术：内：内窥镜窥镜手手术术、皮浅薄、皮浅薄层层手手术术、白内障手、白内障手术术、乳腺手、乳腺手术术、门诊门诊手手术术。 非心脏手术围术期发生的急性心衰3、积积极的极的预预防方法：防方法： (1)控制根底疾病，如治控制根底疾病，如治疗疗高血高血压压、改善心肌缺血、控制血糖、保、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾护肾功能以及治功能以及治疗疗已有的慢性心衰等；已有的慢性心衰等； (2)药药物物应应用：用：围围手手术术期期受体阻滞受体阻滞剂剂的的应应用可减少心肌缺血和心肌梗死用可减少心肌缺血和心肌梗死危危险险，并降低冠心病病死；，并降低冠心病病死； (3)ACEI、ARB、他汀、他汀类类和阿司匹林也有和阿司匹林也有报报告可减少告可减少围围手手术术期的心肌缺期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的血、心肌梗死和心衰的发发生率，但生率，但ACEI有有诱发诱发低血低血压倾压倾向，向，应应注意注意监监测测和和纠纠正。正。 (4)控制液体控制液体总总量量非心脏手术围术期发生的急性心衰4.4.围手手术期的治期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。5.特殊装置的特殊装置的应用用：有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置IABP或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实。急性心衰合并症的处理 一、一、肾功能衰竭功能衰竭 1.1.早期早期识别急性心衰患者合并的急性心衰患者合并的肾衰可衰可检测肾功能功能损伤标志物志物 2.2.及及时处理相关的其他疾病，如低理相关的其他疾病，如低钾或高或高钾血症、低血症、低镁或高或高镁血症、低血症、低钠血症以及代血症以及代谢性酸中毒性酸中毒3.3.中至重度中至重度肾衰衰对利尿利尿剂反响降低，出反响降低，出现难治性水治性水肿，在，在应用多种及大用多种及大剂量利尿量利尿剂并加并加多巴胺以增加多巴胺以增加肾血流仍无效血流仍无效时，宜作血液，宜作血液滤过。4.4.严重的重的肾衰衰应作血液透析，尤其作血液透析，尤其对伴低伴低钠血症、酸中毒和血症、酸中毒和难治性水治性水肿者。者。5.5.注意注意药物的不良反响：常用的抗心衰物的不良反响：常用的抗心衰药物此物此时易出易出现副作用。副作用。 急性心衰合并症的处理 二、肺部疾病二、肺部疾病合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据治，可根据临床床经验选择有效抗生素。如有效抗生素。如为COPDCOPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无无创机械通气，平安有效；用于急性心原性肺水机械通气，平安有效；用于急性心原性肺水肿也也很有效。很有效。 急性心衰合并症的处理 三、心律失常三、心律失常心衰中新心衰中新发房房颤，心室率多加快，加重血流，心室率多加快，加重血流动力学障碍。力学障碍。1 1、出、出现低血低血压、肺水、肺水肿、心肌缺血，、心肌缺血，应立即立即电复律；复律；2 2、病情尚可或无、病情尚可或无电复律条件或复律条件或电复律后房复律后房颤复复发，选用胺碘用胺碘酮静脉复律或静脉复律或维持持窦性心性心律律; ;3 3、急性心衰中慢性房、急性心衰中慢性房颤治治疗以控制室率以控制室率为主，首主，首选地高辛或毛花地高辛或毛花甙C C静注静注; ;如洋地黄控如洋地黄控制心率不制心率不满意，也可静脉意，也可静脉缓慢注射慢注射101020min20min胺碘胺碘酮150150300mg300mg，目的是减慢，目的是减慢心率。心率。急性心衰合并症的处理 急性心衰并急性心衰并发发持持续续性室速：性室速：1、无、无论单论单形性或多形性，血流形性或多形性，血流动动力学大多不力学大多不稳稳定，首定，首选电选电复律复律纠纠正，但正，但电电复律复律后室速易复后室速易复发发，可加用胺碘，可加用胺碘酮酮静脉注射静脉注射负负荷量荷量150 mg 10 min 后静脉滴注后静脉滴注1 mg/min6 h，继继以以0.5 mg/min18 h。 2、利多卡因在心衰中可以、利多卡因在心衰中可以应应用，但静脉用，但静脉剂剂量不宜量不宜过过大。大。心衰中的室速不能心衰中的室速不能应应用普用普罗罗帕帕酮酮。 THANK YOU !