桡骨远端骨折的分型和手术桡骨远端骨折的分型和手术治疗治疗高埗医院外一科高埗医院外一科目的：目的：1.掌握桡骨远端骨折的分型。2.熟悉桡骨远端骨折的手术入路。难点：难点：手术入路概述概述桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm3cm以内的骨以内的骨折折, ,是常见的骨折是常见的骨折发病率约占前臂骨折的发病率约占前臂骨折的75%75%、急诊骨折病人的、急诊骨折病人的17%,17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%25%发病年龄发病年龄双峰分布双峰分布年轻者年轻者 (30(30岁岁) ) 高能量高能量5050岁以上岁以上 低能量低能量解剖概要解剖概要四个面，掌、背、桡、尺四个面，掌、背、桡、尺掌侧光滑凹陷掌侧光滑凹陷背侧稍突起背侧稍突起, ,有有4 4个骨性纤维管道个骨性纤维管道, ,有伸肌腱通过有伸肌腱通过解剖概要解剖概要解剖标志解剖标志 桡骨茎突、桡骨茎突、ListerLister结节、尺骨远端结节、尺骨远端 桡骨茎突比尺骨茎突长桡骨茎突比尺骨茎突长1 11. 5cm1. 5cm 关节面被分成关节面被分成3 3部分部分: : 舟骨凹、月骨凹、舟骨凹、月骨凹、乙状切迹乙状切迹解剖概要解剖概要固定下尺桡关节的主要是固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨盘三角纤维软骨盘, ,该韧带对于维持下尺桡关节的稳定及旋转该韧带对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用功能具有重要的作用成两个倾斜角成两个倾斜角: : 尺偏角尺偏角, ,正常正常20202525; ;掌倾角掌倾角, ,正常正常10101515尺侧尺侧 尺骨远端尺骨远端 三角纤维软骨复合体三角纤维软骨复合体中间中间 月骨关节面月骨关节面 乙状切迹乙状切迹桡侧桡侧 桡骨茎突桡骨茎突 舟状骨关节面舟状骨关节面桡骨远端骨折桡骨远端骨折AOAO分型分型A A类：关节外骨折类：关节外骨折A1A1型：孤立的尺骨远端骨折型：孤立的尺骨远端骨折A2A2型：桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插型：桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插A3A3型：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插型：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插桡骨远端骨折桡骨远端骨折AOAO分型分型B类：简单关节内骨折类：简单关节内骨折B1型：桡骨远端矢状面骨折型：桡骨远端矢状面骨折B2 型：桡骨远端背侧缘骨折型：桡骨远端背侧缘骨折B3 型：桡骨远端掌侧缘骨折型：桡骨远端掌侧缘骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折AOAO分型分型C类：复杂关节内骨折类：复杂关节内骨折C1 型：关节内简单骨折（型：关节内简单骨折（2块），无干骺端粉碎块），无干骺端粉碎C2型：关节内简单骨折（型：关节内简单骨折（2块），合并干骺端粉碎块），合并干骺端粉碎C3型：粉碎的关节内骨折型：粉碎的关节内骨折治疗存在的问题治疗存在的问题骨关节炎的发生和功能受损骨关节炎的发生和功能受损关节外需要避免成角和短缩的畸形愈合关节外需要避免成角和短缩的畸形愈合对线不良对线不良腕骨间的不稳定腕骨间的不稳定桡腕关节面移位超过桡腕关节面移位超过2mm2mm的关节内骨折治疗的关节内骨折治疗不当不当治疗目标治疗目标腕部无痛腕部无痛功功能能完完全全恢恢复复桡骨远端骨折稳定性的判断桡骨远端骨折稳定性的判断 显著的粉碎性骨折显著的粉碎性骨折骨质疏松者骨质疏松者背侧粉碎达背侧粉碎达50%或超过干骺端直径或超过干骺端直径关节内粉碎性骨折有移位关节内粉碎性骨折有移位关节面移位台阶关节面移位台阶2mm主要骨折块成角主要骨折块成角20 短缩短缩10mm年龄年龄60岁岁 以上因素通常被认为是不稳定因素以上因素通常被认为是不稳定因素桡骨远端骨折保守治疗的适应症桡骨远端骨折保守治疗的适应症稳定骨折稳定骨折无移位骨折无移位骨折背侧成角背侧成角1010侧方移位侧方移位1mm1mm关节内骨折移位台阶关节内骨折移位台阶1mm1mm无桡骨短缩无桡骨短缩桡骨远端骨折闭合复位的标准桡骨远端骨折闭合复位的标准正位片尺偏角正位片尺偏角1515正位片桡骨茎突长度比尺骨茎突长度正位片桡骨茎突长度比尺骨茎突长度7mm7mm侧位片掌侧成角侧位片掌侧成角2020，背侧成角，背侧成角1515关节面骨折移位台阶关节面骨折移位台阶2mm2mm如闭合复位不能达到此标准则行切开复位内如闭合复位不能达到此标准则行切开复位内固定治疗固定治疗桡骨远端骨折手术适应症桡骨远端骨折手术适应症存在不稳定因素的骨折存在不稳定因素的骨折不稳定的边缘型剪力性骨折不稳定的边缘型剪力性骨折无法复位的关节面骨折无法复位的关节面骨折桡腕关节骨折脱位桡腕关节骨折脱位骨折复位后过早丢失骨折复位后过早丢失合并腕管损伤或软组织缺损合并腕管损伤或软组织缺损合并同侧的前臂或肘关节骨折合并同侧的前臂或肘关节骨折成旧性骨折畸形愈合成旧性骨折畸形愈合桡骨远端骨折经皮克氏针内固定桡骨远端骨折经皮克氏针内固定桡骨远端骨折钢板内固定的手术适应症桡骨远端骨折钢板内固定的手术适应症闭合复位失败闭合复位失败掌侧移位的骨折如掌侧移位的骨折如SmithSmiths s骨折或骨折或BartonBartons s骨折（骨折（B3B3型）型）需要的开放性骨折需要的开放性骨折伴有腕管综合症者伴有腕管综合症者陈旧性骨折或畸形愈合者陈旧性骨折或畸形愈合者桡骨远端骨折应用掌侧还是背侧钢桡骨远端骨折应用掌侧还是背侧钢板内固定板内固定骨折损伤机制即移位方向骨折损伤机制即移位方向如果掌侧移位则用掌侧钢板如果掌侧移位则用掌侧钢板如果背侧移位则用背侧钢板，也可用掌侧入路掌侧钢板（最好是锁定钢板）如果背侧移位则用背侧钢板，也可用掌侧入路掌侧钢板（最好是锁定钢板）背侧入路的适应症背侧入路的适应症背侧移位骨折背侧移位骨折关节外骨折伴随干骺端的缺损（关节外骨折伴随干骺端的缺损（AO AO 分型分型2323A3A3）开放性关节重建（开放性关节重建（AO AO 分型分型2323C1C1，C2C2，C3C3）桡骨远端骨折伴随腕骨和掌骨骨折桡骨远端骨折伴随腕骨和掌骨骨折截骨矫形术截骨矫形术 背侧入路手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗背侧入路手术治疗手术治疗背侧入路手术治疗手术治疗背侧入路手术治疗手术治疗背侧入路背侧锁定接骨板背侧锁定接骨板70-90背侧接骨板的放置背侧接骨板的放置接骨板位置的调整对接骨板位置的调整对于桡骨茎突部位的足够于桡骨茎突部位的足够支撑十分重要支撑十分重要在术中使用透视，在术中使用透视， 背背尺侧接骨板应该进行前尺侧接骨板应该进行前后为投照，背桡侧接骨后为投照，背桡侧接骨板位于侧方，需要进行板位于侧方，需要进行侧方的投照侧方的投照如果相似两块接骨板如果相似两块接骨板是相互平行的，是相互平行的， 着可着可能提示背桡侧接骨板的能提示背桡侧接骨板的位置太靠近尺侧了位置太靠近尺侧了桡骨远端骨折背侧钢板内固定桡骨远端骨折背侧钢板内固定桡骨远端骨折背侧钢板内固定桡骨远端骨折背侧钢板内固定桡骨远端骨折背侧入路桡骨远端骨折背侧入路桡骨远端骨折背侧入路桡骨远端骨折背侧入路桡骨远端骨折背侧钢板内固定桡骨远端骨折背侧钢板内固定掌侧入路的优点掌侧入路的优点钢板有旋前方肌覆盖保护，不需取出钢板钢板有旋前方肌覆盖保护，不需取出钢板不会磨损肌腱不会磨损肌腱背侧关节囊粘连机会少，有利于腕关节的屈曲背侧关节囊粘连机会少，有利于腕关节的屈曲桡骨远端骨折掌侧入路桡骨远端骨折掌侧入路桡骨远端骨折掌侧入路桡骨远端骨折掌侧入路桡骨远端骨折掌侧入路桡骨远端骨折掌侧入路掌侧入路的适应症掌侧入路的适应症反反BartonBarton骨折骨折关节外骨折伴有掌侧移位（关节外骨折伴有掌侧移位（GoyrandGoyrandSmithSmith）关节外骨折伴有背侧移位（关节外骨折伴有背侧移位（CollesColles）关节外骨折伴随延伸到骨干骨折（此时选关节外骨折伴随延伸到骨干骨折（此时选用用LCP DRP LCP DRP 桡骨远端超长锁定接骨板）桡骨远端超长锁定接骨板）手术治疗手术治疗掌侧入路手术治疗手术治疗掌侧入路掌侧锁定接骨板掌侧锁定接骨板桡骨远端掌侧关节外骨折接骨板内固定桡骨远端掌侧关节外骨折接骨板内固定适应症适应症适用于桡骨远端关节内和关节外适用于桡骨远端关节内和关节外骨折和桡骨远端粉碎型骨折骨折和桡骨远端粉碎型骨折桡骨远端掌侧锁定接骨板桡骨远端掌侧锁定接骨板多排的螺钉孔和成角设多排的螺钉孔和成角设计，对整个关节面提供计，对整个关节面提供完美支撑完美支撑, , 更好的抓持更好的抓持骨折块骨折块桡骨远端掌侧锁定接骨板桡骨远端掌侧锁定接骨板3 3柱理论的运用柱理论的运用3 3枚螺钉用于枚螺钉用于桡侧柱，稳定桡桡侧柱，稳定桡骨茎突骨茎突2 23 3枚螺钉用枚螺钉用于中间部分于中间部分3 3枚螺钉用于枚螺钉用于中间柱，抓持桡中间柱，抓持桡尺侧骨折块尺侧骨折块桡骨远端掌侧锁定接骨板桡骨远端掌侧锁定接骨板解剖型设计，解剖型设计， 减少减少对软组织刺激对软组织刺激左侧和右侧锁定接骨左侧和右侧锁定接骨板的区分：板的区分：接骨板头部圆钝型边接骨板头部圆钝型边缘位于桡骨茎突侧缘位于桡骨茎突侧（如图所示）（如图所示）左侧左侧右侧右侧桡骨远端掌侧锁定接骨板桡骨远端掌侧锁定接骨板螺钉轨迹示意图螺钉轨迹示意图中间部分柱中间部分柱螺钉螺钉中间柱螺钉中间柱螺钉桡侧柱螺钉桡侧柱螺钉掌侧放置位置和螺钉轨迹比较掌侧放置位置和螺钉轨迹比较三种掌侧锁定接骨板的比较三种掌侧锁定接骨板的比较桡骨远端掌侧柱锁定接骨板桡骨远端掌侧柱锁定接骨板桡骨远端掌侧关节外锁桡骨远端掌侧关节外锁定接骨板定接骨板桡骨远端掌侧锁定接骨板桡骨远端掌侧锁定接骨板螺钉植入顺序建议：螺钉植入顺序建议：1.先在接骨板体部植入皮质螺钉；2.然后在接骨板头部的尺侧端植入螺钉接骨板尺侧端螺钉位置确认并植入后， 剩余的螺钉就不会被植入到关节内LCP DRP 2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板桡骨远端掌侧柱锁定接骨板12342341Melone 1984桡尺侧关节内骨折桡尺侧关节内骨折4部分骨折部分骨折可以运用桡尺侧固定可以运用桡尺侧固定LCP DRP 2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板桡骨远端掌侧柱锁定接骨板桡尺侧远端骨折桡尺侧远端骨折运用桡尺侧支持关节面运用桡尺侧支持关节面LCP DRP 2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板桡骨远端掌侧柱锁定接骨板远端粉碎型骨折伴随茎突骨折远端粉碎型骨折伴随茎突骨折LCP DRP 2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板桡骨远端掌侧柱锁定接骨板支持桡尺侧抓持桡尺侧关节抓持桡骨茎突LCP DRP 2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板桡骨远端掌侧柱锁定接骨板LCP DRP 2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨桡骨远端掌侧柱锁定接骨板内固定板内固定8.10.12孔孔不分左右不分左右用于治疗延伸至干部的桡骨远端骨折用于治疗延伸至干部的桡骨远端骨折LCP DRP 2.4mm-加长型掌侧接骨板内固定术前LCP DRP 2.4mm-加长型掌侧接骨板内固定术后外固定支架的手术适应症外固定支架的手术适应症严重粉碎性骨折极不稳定骨折开放性骨折而且污染严重软组织缺损内固定无法实施谢谢谢谢