术后疼痛的护理管理术后疼痛的护理管理 六安市人民医院大外科六安市人民医院大外科 王映洁王映洁1n n术后疼痛是一种急性疼痛（通常病程小于6周），是困扰外科手术患者的一个突出问题。据统计，75手术患者有比较明显的术后疼痛。既往，对术后疼痛的处理未能引起护理工作者的足够重视，患者也往往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。随着现代护理观念的更新，术后急性疼痛引起了护理人员的高度重视，护理人员已将术后镇痛视为提高患者安全性、促进患者术后早日康复的重要环节，术后急性疼痛的处理已成为护理学的重要组成部分。2一、术后疼痛原因一、术后疼痛原因n n术后疼痛是机体在手术后对有害刺激的一种主观感受,术后麻醉药的药效作用消失后就会出现疼痛感觉，术后疼痛主要分为伤口痛、体痛、内脏痛三类。引起术后疼痛的常见致痛因素有化学因素和物理因素。每一类型疼痛可由多种致痛因素作用引起，但多以某种因素为主，疼痛的多因素性增加了术后疼痛研究和管理的困难。3n n手术后疼痛以伤害感受性为主，也存在中枢致敏的作用。在外周，炎性介质（如前列腺素、组胺、5-羟色胺和缓激肽）增加了伤害感受器的敏感性。中枢致敏是脊髓后角功能性重组的结果。这两个过程都导致对有害性刺激的夸大作用、高反应性以及在未受损组织内的扩散和痛阈的降低。4二、术后疼痛对机体的影响二、术后疼痛对机体的影响n n现已认识到术后急性疼痛对患者病理生理的影响是多方面的，对术后恢复期的患者是十分不利的。要认识术后镇痛治疗的临床意义，首先有必要了解疼痛对机体的影响以及镇痛治疗在其中的作用。5（一）术后疼痛对心血管系统的影响（一）术后疼痛对心血管系统的影响（一）术后疼痛对心血管系统的影响（一）术后疼痛对心血管系统的影响n n疼痛刺激可以引起患者体内的一些内源性递质和疼痛刺激可以引起患者体内的一些内源性递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能。术后急活性物质的释放，从而影响心血管功能。术后急性疼痛引起机体释放的内源性物质性疼痛引起机体释放的内源性物质 , ,血管紧张素血管紧张素 可以引起全身血管收缩，而内源性儿茶酚胺可使可以引起全身血管收缩，而内源性儿茶酚胺可使心率加快，心肌耗氧量增加以及外周血管阻力增心率加快，心肌耗氧量增加以及外周血管阻力增加，因此，可导致术后患者血压升高、心动过速加，因此，可导致术后患者血压升高、心动过速和心律失常，某些患者甚至可能引起心肌缺血。和心律失常，某些患者甚至可能引起心肌缺血。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素引起患者体内水钠醛固酮、皮质醇和抗利尿激素引起患者体内水钠储留，在某些心脏储备功能差的患者甚至可能引储留，在某些心脏储备功能差的患者甚至可能引起充血性心力衰竭。起充血性心力衰竭。6（二）术后疼痛对呼吸系统的影响（二）术后疼痛对呼吸系统的影响（二）术后疼痛对呼吸系统的影响（二）术后疼痛对呼吸系统的影响n n水钠储留可以引起肺间质体液的增多，而后者又水钠储留可以引起肺间质体液的增多，而后者又可导致患者的通气血流比例失调。在胸腹部手可导致患者的通气血流比例失调。在胸腹部手术的患者，疼痛引起的肌张力增加可以造成患者术的患者，疼痛引起的肌张力增加可以造成患者的肺顺应性下降，通气功能下降，这些改变又可的肺顺应性下降，通气功能下降，这些改变又可能促使患者术后发生肺不张结果导致患者缺氧能促使患者术后发生肺不张结果导致患者缺氧和二氧化碳蓄积。在大手术或高危患者，术后疼和二氧化碳蓄积。在大手术或高危患者，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少（仅为术前的痛可能导致功能残气量的明显减少（仅为术前的25255050人早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激分人早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激分钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸做功增加钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸做功增加可能导致呼吸功能衰竭。可见，术后疼痛可延缓可能导致呼吸功能衰竭。可见，术后疼痛可延缓术后患者呼吸功能的恢复，某些患者由于低通气术后患者呼吸功能的恢复，某些患者由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。7（三）术后疼痛对内分泌功能的影响（三）术后疼痛对内分泌功能的影响 n n疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理生理改变。肾上腺素、皮质醇和胰高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用，最终导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增强也使得术后患者发生负氮平衡，不利于机体的康复。8（四）术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响（四）术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响n n 研究表明，疼痛引起的交感神经系统兴奋可能反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床上患者表现为术后胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，膀脱平滑肌张力下降导致术后患者尿储留，增加了相应的并发症（如与导尿有关的泌尿系感染等）的发生率。9（五）术后疼痛对机体免疫机制的影响（五）术后疼痛对机体免疫机制的影响n n与疼痛有关的应激反应可以导致机体淋巴和网状内皮系统处于抑制状态，此外，麻醉恢复期患者体内的中性白细胞的趋向性减弱，从而抑制了单核细胞的活性。这些因素使得术后患者对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率明显增加。 10（六）术后疼痛对机体凝血机制的影响（六）术后疼痛对机体凝血机制的影响n n疼痛等应激反应对凝血功能的影响包括使血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，使得机体处于一种高凝状态，这对临床上某些有心血管或脑血管疾患的患者尤为不利，甚至可能引起术后致命的并发症或因血栓形成而造成的心脏或脑血管意外等。11三、三、 疼痛的评估疼痛的评估n n医务人员对从病史采集、体格检查及辅助检查等方面收集到的全部临床资料进行分析，对疼痛的来源做出一个准确的判断。护士必须学习、了解相关知识，掌握基本的疼痛的评估与记录方法（见下表），以保证及时、正确地掌握疼痛的发生、加重与缓解情况，调整治疗方案，落实治疗护理措施，提高患者疼痛治疗和护理水平，提高患者的生活质量。1213n n 疼痛评分量表的选择，在临床实践中，衡量疼痛的程度在很大程度上是依赖于患者和医生或护士之间的语言交流。我们认为，WHO推荐的“010”疼痛是目前国内临床上较常使用的并且比较简单准确的测量主观疼痛的方法。下面介绍国内外较常采用的几种量表，以加深对疼痛程度的理解或可以在某些需要时选用。 14（一）（一）010疼痛量表（疼痛量表（NRS）n n此方法010共11个点，表示从无痛到最痛 此表便于医务人员掌握，也可将此量表给患者，容易被患者理解，可以口述，可以视觉模拟，也可以记录。但此量表尺度难以掌握，个体随意性较大。15（二）（二）N5描述疼痛量（描述疼痛量（VRS-5） 0 0级级 无疼痛无疼痛 l l级级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠 2 2级级 中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药： 3 3级级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂 4 4级级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5 5级级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位或被动体位n n此方法是加拿大此方法是加拿大McgillMcgill疼痛量表的一部分，客观存疼痛量表的一部分，客观存在的每个分级都有对疼痛程度的描述，也容易被在的每个分级都有对疼痛程度的描述，也容易被医务人员和患者接受。医务人员和患者接受。16（三）长海痛尺（三）长海痛尺n n长海医院根据自己的临床经验及应用体会，归纳总结出长海痛尺。选用长海痛尺的依据：符合Jensen选择痛尺的标准；保留010和05两个常用痛尺的功能和优点。这样，制订出的长海痛尺解决了单用010痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题；解决了单用05痛尺评估时的精度不够的问题。1718（四）（四）PrinceHenry评分法评分法n n此方法主要用于胸腹部大手术后的患者和气管切此方法主要用于胸腹部大手术后的患者和气管切开插管不能讲话者，术前训练患者用手势表达疼开插管不能讲话者，术前训练患者用手势表达疼痛的程度，从痛的程度，从0 04 4分分为分分为5 5级，评分方法如下。级，评分方法如下。 0 0分：咳嗽时无疼痛分：咳嗽时无疼痛 1 1分：咳嗽时才有疼痛发生分：咳嗽时才有疼痛发生 2 2分：深度呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛分：深度呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 3 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可以忍受分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可以忍受 4 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受 此方法简便可靠，易于临床应用。此方法简便可靠，易于临床应用。19（五）（五）0100评分量表（评分量表（NRS-101）n n此方法与010量表相似，0为无痛，100为最痛本量表对疼痛的表述更加精确，主要用于临床科研和镇痛药研究领域。20（六）不同程度疼痛的面部表情（六）不同程度疼痛的面部表情n n面容0：表示面带笑容全无疼痛；面容1：极轻微疼痛；面容2：疼痛稍明显；面容3：疼痛显著；面容4：重度疼痛；面容5：最剧烈疼痛。21（七）（七）Johnson二成分量表二成分量表n n此种量表将人对疼痛的感受分成两部分，感觉辨别成分和反应成分。感觉辨别成分是指n n生理上的感觉以及疼痛的程度，与疼痛的“生理感觉”；反应成分是指由这种疼痛的感觉所带来的痛苦，即疼痛给你带来了多大的困扰（bother）。2223n n疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。临床镇痛的根本目的是消除患者的疼痛，解除患者的疾苦。而有效的止痛必须建立在明确诊断的基础之上。24四、术后镇痛的意义四、术后镇痛的意义n n术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。已经证实，硬膜外镇痛能够提高大手术(如胸腹腔手术、全髓置换术等）患者围手术期的安全性和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放。此外，尚可通过降低患者的心率，防止术后高血压，从而减少心肌作功和氧耗量。25n n镇痛治疗可以减少患者自主呼吸的做功，减少术后患者对抗机械通气和胸部理疗的需求，从而减少了术后患者呼吸系统的并发症。术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少术后深静脉血栓的发生率。 术后镇痛减轻或防止了机体一系列应激反应，无疑有利于患者术后恢复过程。因此，为了提高手术后患者的安全性，有必要在临床常规开展术后镇痛。 26五、疼痛护理的实施五、疼痛护理的实施（一）（一） 注意倾听患者主诉，准确评估疼痛性注意倾听患者主诉，准确评估疼痛性质和程度质和程度 患者主诉是评估术后急性疼痛其剧烈程度的唯一可靠方法，因此，护士应注意倾听患者的疼痛主诉。但是大多数患者认为术后疼痛是一种不可避免的正常的暂时的经历，他们会安静地承受疼痛，直至疼痛难以忍受，所以护士应加强对患者疼痛感受的主动询问。27n n提问的方式和时机会影响患者对疼痛的反映，若被问及：“您好吗”、“您需要什么”或在患者平静时被要求描述疼痛程度，这时患者往往会否认疼痛。许多患者术后呼吸机支持呼吸，或气管导管的留置使患者无法用语言表达疼痛，他们只能通过脸部表情眼色、头部和四肢活动等体态语言方式，试图让医务人员了解他们的疼痛状态。因此，护士应掌握疼痛评估方法，并采用多种方法进行综合评估，确保疼痛评估准确、客观。28（二）预先止痛，避免疼痛对机体的不利影响（二）预先止痛，避免疼痛对机体的不利影响n n疼痛研究表明有效缓解疼痛可促进患者早日康复，早期预防疼痛的治疗方法可有效缓解n n随后发生的长时间的疼痛。急性手术后疼痛与突触功能的改变、脊髓后角对伤害性感受的处理、神经内分泌反应和交感一肾上腺素系统的激活有关。从理论上讲，预先止痛可使这些反应29n n减到最小并防止脊髓兴奋现象（中枢致敏）的发生，后者将是更难以治疗，并与慢性疼痛状况有关。预先止痛法应用于临床后发现它可使阿片类的需求量减少和提高疼痛阈值，但它是否能减少术后疼痛的发生率尚不能肯定。术后麻醉药物药效尚未消失时就应按计划根据医嘱及时使用镇痛药。30n n减到最小并防止脊髓兴奋现象（中枢致敏）的发生，后者将是更难以治疗，并与慢性疼痛状况有关。预先止痛法应用于临床后发现它可使阿片类的需求量减少和提高疼痛阈值，但它是否能减少术后疼痛的发生率尚不能肯定。术后麻醉药物药效尚未消失时就应按计划根据医嘱及时使用镇痛药。31（三）选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛（三）选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛n n 镇痛措施的选择对于保证有效疼痛治疗至关重要，护士根据疼痛评估结果，为特定的患者选择有效的镇痛措施。32 护士是患者止痛措施的具体落实者护士是患者止痛措施的具体落实者n n很多止痛措施是由护士完成的，因此护士的基础知识、观察能力和技术水平都直接影响着疼痛控制的效果。护士除了要执行有关医嘱，按时给予止痛药物外，有时还要根据具体情况决定是否给予止痛剂。此外护士还可在自己的职权范围内运用一些非药物的方法为患 者减轻痛苦，减少其对止痛药的需求。常用的方法有冷敷、热敷、简单的按摩、改变体位、活动肢体、呼吸调整、分散注意力等等。33（四）避免激发或加剧术后疼痛的因素（四）避免激发或加剧术后疼痛的因素n n激发或加剧术后疼痛的可能因素有：精神因素：如精神压力过重、极度悲伤或恐惧、性格忧郁；环境因素：如闷热的天气、高分贝的噪音、强烈的光线、特殊的气味、污浊的空气、人多嘈杂的环境等；身体因素：不良姿势、过度疲劳、低氧状态、药物作用等。34n n护理对策护理对策护理对策护理对策：创造安静的休养环境，调节光线，减创造安静的休养环境，调节光线，减少噪音，去除异味，注意保持适宜的温度和湿度；少噪音，去除异味，注意保持适宜的温度和湿度；加强心理护理，寻找并消除精神因素，保持患者加强心理护理，寻找并消除精神因素，保持患者安定、镇静；安定、镇静；保持良好的体位姿势，定时更换卧保持良好的体位姿势，定时更换卧位，尽量保持舒适。腰椎穿刺后应去枕平卧，避免位，尽量保持舒适。腰椎穿刺后应去枕平卧，避免头痛。头痛。分散注意力：可通过躯体或精神上的活动，分散注意力：可通过躯体或精神上的活动，使患者转移对疼痛的注意力。胸痛可训练慢而规则使患者转移对疼痛的注意力。胸痛可训练慢而规则的腹式呼吸，或闭上眼睛做深呼吸，想象气体进出的腹式呼吸，或闭上眼睛做深呼吸，想象气体进出肺部的情景，或播放悦耳的音乐、朗读优秀的文艺肺部的情景，或播放悦耳的音乐、朗读优秀的文艺作品，创造欢乐的气氛，或与亲近的家属、朋友进作品，创造欢乐的气氛，或与亲近的家属、朋友进行轻松愉快的对话等。行轻松愉快的对话等。对于胸痛影响呼吸者，患对于胸痛影响呼吸者，患者不敢呼吸、翻身，应协助翻身、拍背、咳嗽，防者不敢呼吸、翻身，应协助翻身、拍背、咳嗽，防止各种并发症的发生。止各种并发症的发生。 35（五）早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症（五）早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症n n镇痛治疗后尤其是经椎管内镇痛时，可能出现的并发症有呼吸抑制、尿储留、恶心呕吐、便秘、低血压和过度镇静等，对上述并发症的早期发现与及时处理十分重要。硬膜外镇痛后可能发生的并发症及其处理方法是：36（1）呼吸抑制：）呼吸抑制：临床表现为患者的意识状态改变、嗜睡、呼吸深度减弱。因此，接受疼痛治疗的患者应尽量行氧饱和度的监测，对使用硬膜外或PCA泵镇痛的患者应定期监测生命体征，以确保患者的安全。初次将麻醉性镇痛药注人硬膜外腔后，第一个4h应每小时监测呼吸频率1次，之后可改为每2h监测1次，连续16h，以后只要继续硬膜外给药，就应每4h监测1次。37n n当出现上述临床表现或呼吸频率下降少于8次时应及时向医生汇报，同时面罩给氧 6 Lmin唤醒并鼓励患者作呼吸，病情严重者则需进行辅助或控制呼吸，同时使用纳洛酮。呼吸抑制是硬膜外镇痛令人担心的并发症之一，对此类患者应建立护理常规，对年龄较大（大于60岁）、镇痛药用量大以及全身情况较差（尤其有肺功能减退和肝肾功能障碍）的患者，应特别警惕呼吸抑制的发生。 38（2）尿潴留）尿潴留：多见于男性，多发生于镇痛治疗后的2448h内。临床表现为患者尿排出困难、下腹部胀满。尿满留的处理包括留置导尿、0.1纳洛酮分次静脉注射等。（3）恶心呕吐）恶心呕吐：常出现于给药后46h，可用胃复安、东直若碱等治疗，恶心有时与体位有关，保持静止不动可减轻恶心（4）便秘）便秘：镇痛药物会减慢胃肠蠕动，造成患者便秘，对于使用止痛药物的患者应常规使用通便剂。39（5）皮肤瘙痒）皮肤瘙痒：皮肤瘙痒发生率较高，尤其当阿：皮肤瘙痒发生率较高，尤其当阿片类镇痛药用量增大时，其发生率更高，症状随片类镇痛药用量增大时，其发生率更高，症状随时间推移而逐渐减轻。当临床遇有皮肤癌痒的患时间推移而逐渐减轻。当临床遇有皮肤癌痒的患者时，应首先排除患者对镇痛药过敏的可能性，者时，应首先排除患者对镇痛药过敏的可能性，确诊为与镇痛药过敏有关的皮肤癌痒后进行对症确诊为与镇痛药过敏有关的皮肤癌痒后进行对症处理。处理。（6）体位性低血压）体位性低血压：造成术后体位性低血压的：造成术后体位性低血压的因素是多方面的，如麻醉的影响、有效循环血量因素是多方面的，如麻醉的影响、有效循环血量不足、心功能下降、术后长时间卧床等，采用硬不足、心功能下降、术后长时间卧床等，采用硬膜外镇痛会增加其发生率。临床上对这类患者应膜外镇痛会增加其发生率。临床上对这类患者应查明原因，进行针对性处理。查明原因，进行针对性处理。40（7）过度镇静）过度镇静：硬膜外腔使用麻醉性镇痛药后还需定时进行镇静评分，第一个4h应每小时监测1次，然后每2h监测1次，连续sh，以后只要继续硬膜外给药，就每4h监测1次镇静程度。临床可采用镇静程度评分标准，23分为镇静药物剂量较为适宜的状态。镇痛治疗期间应及时根据评分结果调整镇痛药剂量。41六避免护理操作增加患者疼痛程度六避免护理操作增加患者疼痛程度n n术后患者主诉切口疼痛，它往往与咳嗽、深呼吸、术后患者主诉切口疼痛，它往往与咳嗽、深呼吸、上下床和体位改变等活动关系密切，其中咳嗽和上下床和体位改变等活动关系密切，其中咳嗽和身体移动时影响最大。术后最初阶段时，患者能身体移动时影响最大。术后最初阶段时，患者能进行有效的咳嗽和深呼吸，但一旦在咳嗽和深呼进行有效的咳嗽和深呼吸，但一旦在咳嗽和深呼吸时感受到了急剧的压榨样或撕裂性伤口疼痛，吸时感受到了急剧的压榨样或撕裂性伤口疼痛，他就会自然而然地因害怕疼痛和担心切口裂开而他就会自然而然地因害怕疼痛和担心切口裂开而拒绝咳嗽。因此，患者必须接受这方面的宣教，拒绝咳嗽。因此，患者必须接受这方面的宣教，向患者讲述正确的咳嗽方法，并向他保证正确的向患者讲述正确的咳嗽方法，并向他保证正确的咳嗽不会导致伤口裂开或内脏凸出。咳嗽不会导致伤口裂开或内脏凸出。 42七、健康宣教七、健康宣教（一）向患者讲述疼痛对机体可能产生的不利影响。（一）向患者讲述疼痛对机体可能产生的不利影响。（二）术前评估患者及家属对疼痛相关知识的了解程（二）术前评估患者及家属对疼痛相关知识的了解程度，了解既往疼痛史和预期疼痛处理应达到的目标。度，了解既往疼痛史和预期疼痛处理应达到的目标。（三）强调大部分术后疼痛可以缓解，并且有多种方（三）强调大部分术后疼痛可以缓解，并且有多种方法可供选择，患者有权享受术后无痛经历。法可供选择，患者有权享受术后无痛经历。（四）向患者说明何时表达疼痛反应及如何表达，疼（四）向患者说明何时表达疼痛反应及如何表达，疼痛反应包括疼痛强度、性质、持续时间和部位，并痛反应包括疼痛强度、性质、持续时间和部位，并说明这些主诉将成为疼痛治疗的依据，护土将根据说明这些主诉将成为疼痛治疗的依据，护土将根据主诉所反映的疼痛特点采取必要的护理措施。主诉所反映的疼痛特点采取必要的护理措施。 43（五）向患者介绍自我解痛方法，在止痛剂治疗的同时辅助使用其他方法缓解疼痛，如使用放松、想象、冷敷和热疗等方法。（六）向接受 PCA治疗的患者讲述给药的方式和时机，患者应在感觉疼痛开始时自行给药，注人下一剂量药，以达到良好的止痛效果。（七）劝告患者及时向护理人员叙述心中的疑虑和担忧，避免因过分担心疾病的康复导致高度焦虑从而降低耐受性，加重疼痛 。44n n 疼痛的主观性和多因素性决定了在疼痛管理中必须有患者自身的参与，因此应加强疼痛健康教育，使患者了解疼痛相关知识，弥补医务人员与患者对疼痛理解的不一致性，使患者主动参与并配合治疗和护理。对疼痛的健康宣教应贯穿于整个围手术期。4546谢谢观赏！谢谢观赏！