临床肠内营养支持营养 营养是生物生长、生存的基础营养是生物生长、生存的基础 是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、 恢复健恢复健康的底物康的底物 能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源 蛋白质与生命的所有形式有关、机体的每一个细胞都含有蛋白质的蛋白质与生命的所有形式有关、机体的每一个细胞都含有蛋白质的蛋白质与生命的所有形式有关、机体的每一个细胞都含有蛋白质的蛋白质与生命的所有形式有关、机体的每一个细胞都含有蛋白质的成分、并不断地被消耗与更新成分、并不断地被消耗与更新成分、并不断地被消耗与更新成分、并不断地被消耗与更新营养摄入营养摄入营养消耗营养消耗营养需求营养需求营养不良营养不良并发症并发症疾病疾病免疫功能受损免疫功能受损并发症增加并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟引起下述功能肌肉萎缩和肌无力：引起下述功能肌肉萎缩和肌无力： 呼吸、心脏、运动功能等呼吸、心脏、运动功能等 吸收不良：小肠结构改变吸收不良：小肠结构改变 死亡率增加死亡率增加 住院期延长住院期延长营养不良的原因和结果医疗费用增高医疗费用增高 营养支持在治疗措施中的地位营养支持在治疗措施中的地位 在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良),),营养支持理应与营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正病人营养状况评定Nutritional State AssessmentHill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率( (%) )英国英国普外科病人普外科病人24-40美国美国普外科病人普外科病人44荷兰荷兰癌症病人癌症病人40荷兰荷兰普外科病人普外科病人50丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人28观念的转变：观念的转变： - - 肠道的功能肠道的功能过去：过去：“ “ 营养物质的消化、吸收营养物质的消化、吸收” ”现在：现在：“ “ 营养物质的消化、吸收营养物质的消化、吸收” ” “ “ 最大的免疫器官最大的免疫器官” ” “ “ 器官的中心器官的中心” ” “ “ 判断危重病人预后的重要指标判断危重病人预后的重要指标” ”肠粘膜屏障象长城坚不可摧危重病人胃肠道特点严重应激,肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染炎性综合征、感染、多脏器官衰竭长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位进行肠内营养：进行肠内营养： - - 目的新认识目的新认识曾经：主要是曾经：主要是“ “ 提供人体多少营养物质提供人体多少营养物质, ,多少能多少能 量及大卡量及大卡” ”现在：更主要是现在：更主要是“ “ 帮助胃肠道功能尽早的恢复帮助胃肠道功能尽早的恢复” ” 从而从而“ “ 提高人体的免疫功能提高人体的免疫功能” ” “ “ 帮助危重病人尽快预后帮助危重病人尽快预后” ” “ “最终节省医疗费用最终节省医疗费用” ” 肠内营养的优点肠内营养的优点 营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收能自控营养的吸收 营养素较全面营养素较全面促进肠蠕动促进肠蠕动增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位 肠道正常的生理性途径肠道正常的生理性途径 肠外肠外人为的治疗性途径人为的治疗性途径 ( (非生理性、创伤性治疗）非生理性、创伤性治疗） 肠内营养的应用原则肠内营养的应用原则“当胃肠道有功能，能安全使用时，使用它当胃肠道有功能，能安全使用时，使用它”“When the gut works, and can be used When the gut works, and can be used safely, use it”safely, use it” 临床营养的现状 肠内营养 肠外营养欧洲 8 ： 1美国 10 ： 1中国 1 ： 20临床全营养支持的定义及分类Method for Clinical Nutrition临床营养支持临床营养支持(CLINICAL NUTRITION) 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人伤口愈合及康复。人伤口愈合及康复。完整的临床营养的分类完整的临床营养的分类 肠内营养（肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN） 肠外营养（肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）临床肠内营养支持 营养物质是通过胃和小肠被输送到患者的体内营养物质是通过胃和小肠被输送到患者的体内 途径：口服或者通过喂养管来给予营养途径：口服或者通过喂养管来给予营养 原则：当有肠道功能时原则：当有肠道功能时, , 就应首选肠内营养就应首选肠内营养标准的临床肠内营养输注系统肠内营养泵 +各种肠内营养管路的搭建（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南）l帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复l提供稳定的，持续的灌注率提供稳定的，持续的灌注率l避免快速灌注引起的胃肠道并发症避免快速灌注引起的胃肠道并发症l减轻医护人员的工作量减轻医护人员的工作量肠内营养泵的益处肠内营养泵的益处l（间歇式持续匀速滴注）（间歇式持续匀速滴注）- -适合于进行胃内喂养的患者使用适合于进行胃内喂养的患者使用优势优势： 利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率；利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率；利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率；利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率； “ “顿服顿服顿服顿服” ” ” ”的喂养，利于控制危重患者的血糖；的喂养，利于控制危重患者的血糖；的喂养，利于控制危重患者的血糖；的喂养，利于控制危重患者的血糖； ” ”顿服顿服顿服顿服” ”的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。 （ 建议每天的喂养总量分为建议每天的喂养总量分为4 46 6等分）等分）l ( (连续式匀速滴注连续式匀速滴注)-)-适合于进行肠腔喂养的患者使用适合于进行肠腔喂养的患者使用优势优势： 利于肠腔营养的吸收；利于肠腔营养的吸收； 利于肠道功能的启动利于肠道功能的启动 （建议喂养速度由慢到快，逐步提高）（建议喂养速度由慢到快，逐步提高） （SCCM nutrition support）目前临床肠内营养泵的专家建议目前临床肠内营养泵的专家建议两种喂养模式两种喂养模式E-pumpE-pump（泰科）电子泵的优势（泰科）电子泵的优势 两种喂养模式两种喂养模式 ： 喂养管加冲洗袋界面喂养管加冲洗袋界面 Bolus & Continue两种护理功能两种护理功能(“四度四度”、“三冲洗三冲洗”）： 定时定量的喂养治疗；定时定量的喂养治疗； 定时、定量的冲洗、水合治疗定时、定量的冲洗、水合治疗 即时冲洗、肠内给药治疗即时冲洗、肠内给药治疗人性化的设计：人性化的设计： 耗材的多种选择，操作简单等耗材的多种选择，操作简单等肠内营养支持，护理是关键肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症并发症的预防调“四度”“三冲洗“肠内营养的护理原则-输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换要更换速度：速度：控制输注控制输注 从低到高：一般从低到高：一般4060ml/hr到到120150ml/h,极其危重患者极其危重患者起始输注速度可从起始输注速度可从20-30ml/hr开始开始浓度：浓度：控制输注也要由低到高控制输注也要由低到高温度：温度：要注意肠内营养液的要注意肠内营养液的 30 45C并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注速度注速度（浓度）或停止输注（浓度）或停止输注角度：角度：胃内喂养时，病人应取头高胃内喂养时，病人应取头高30 45或半卧位或半卧位 定时检查胃储留，以减少误吸发生率定时检查胃储留，以减少误吸发生率2004年年4月，月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南肠内营养指南 2004年年4月月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南成人肠内营养管饲的喂养指南肠内营养的护理原则-管道护理 固定管道固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路 造口造口 敷料敷料 应应 及时更换及时更换1次次定时冲洗定时冲洗 连续输注营养液时，应每连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水小时用无菌水或温开水冲洗冲洗输输 注完毕注完毕冲洗冲洗 管道给药管道给药，给药前后也务必冲洗管道，给药前后也务必冲洗管道(至少至少20-30毫升清水），当给毫升清水），当给与与 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用之间采用5-10冲洗冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗塞管路而耽搁治疗。临床肠内营养管路的使用原则使用短时间使用短时间 EF(t6周周)非腹部外科手术非腹部外科手术腹部外科手术腹部外科手术鼻胃管（鼻胃管（NG） 鼻肠管（鼻肠管（ NJ）经鼻胃减压空肠营养管经鼻胃减压空肠营养管 P.E.G /P.E.J 空肠造口术空肠造口术胃造口术胃造口术胃减压空肠造口术胃减压空肠造口术Button/SLD（2004年年4月，月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南）肠内营养指南） 鼻胃管鼻胃管（91cm） 鼻十二指肠管鼻十二指肠管（109cm） 鼻空肠管鼻空肠管（140cm）（Apri.2004Apri.2004，Guideline For The Management Of Guideline For The Management Of Enteral Tube Feeding in AdultsEnteral Tube Feeding in Adults）临床肠内鼻饲管的分类及规格 根据管尖位置根据病人情况选择适宜的鼻饲管鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管 热敏的聚氨酯材质热敏的聚氨酯材质: :患者舒适度好、耐受患者舒适度好、耐受 规格齐全规格齐全:8,10,12,14Fr:8,10,12,14Fr，不易堵管，不易堵管长度长度:91cm(:91cm(足够到达胃内足够到达胃内) )相容性好相容性好: :在体内保存时间长在体内保存时间长 Y Y型喂养接口：喂养和给药同时进行型喂养接口：喂养和给药同时进行有底孔有底孔, ,侧孔：不易堵管侧孔：不易堵管Kangaroo不带重头的鼻胃管带金属重头：带金属重头：5 5、7g7g 顶端较硬，易于插管顶端较硬，易于插管; ; 置入后的固定作用置入后的固定作用管壁内管壁内, ,外涂有外涂有HydromerHydromer润滑剂：润滑剂： 便于管路的置入便于管路的置入直径有直径有8, 10, 12Fr 8, 10, 12Fr ： 增加舒适度，不易堵管增加舒适度，不易堵管长度有长度有43 (109cm) /5543 (109cm) /55 (140cm) (140cm) ： 长度适中长度适中CM CM 刻度：便于置管刻度：便于置管专利设计的顶端弹性导丝：专利设计的顶端弹性导丝： 避免消化道粘膜的损伤避免消化道粘膜的损伤聚氨酯材质：相容性好，损伤小聚氨酯材质：相容性好，损伤小2 2个开放式接口：喂养、给药同时进行个开放式接口：喂养、给药同时进行Blue ConnectorLarger Weight鼻十二指肠管、鼻空肠管肠内营养鼻饲管的3种置入方式（6周） (经鼻至胃，十二指肠或空肠) 盲盲放：放： -置鼻肠管经鼻直接进入小肠置鼻肠管经鼻直接进入小肠 (胃，十二指肠或空肠胃，十二指肠或空肠) -或置管到胃内借助胃动力药或置管到胃内借助胃动力药 (GI Motility Agent)自行蠕动到达自行蠕动到达 由内镜或放射科医生放置由内镜或放射科医生放置:-消化科医生用胃镜放置消化科医生用胃镜放置 -放射科医生在透视下放放射科医生在透视下放 肠内营养鼻饲管的3种置入方式（6周） (经鼻至胃，十二指肠或空肠) 手术中放置手术中放置：与胃减压管同时进行置入：与胃减压管同时进行置入 1、 十二指肠喂养：十二指肠喂养： 胃管到胃内，十二指肠的管尖置过幽门胃管到胃内，十二指肠的管尖置过幽门 2、 空肠喂养：空肠喂养： 胃管到胃内、空肠管的管尖放置时过幽门、并要到屈氏韧带的胃管到胃内、空肠管的管尖放置时过幽门、并要到屈氏韧带的 水平降段水平降段 适应症：上消化道手术的患者适应症：上消化道手术的患者 如，普外科（胃癌、胃大切、全切，胰腺炎、胰十二指肠）如，普外科（胃癌、胃大切、全切，胰腺炎、胰十二指肠） 胸外科（食道癌）胸外科（食道癌）置入方法：术中放置置入方法：术中放置 术前将鼻肠管胃管，一起先置入胃内（可从同一鼻孔）；术前将鼻肠管胃管，一起先置入胃内（可从同一鼻孔）； 术中再将鼻肠管单独放置到空肠或十二指肠；术中再将鼻肠管单独放置到空肠或十二指肠； 等到排气后，就可将胃管拔出，只留置鼻饲管进行营养输注。等到排气后，就可将胃管拔出，只留置鼻饲管进行营养输注。 通常在术后的通常在术后的1224hr后，即完全可以进行肠内营养的滴注。后，即完全可以进行肠内营养的滴注。优势：优势： 由于带有导丝、金属重头，更方便于术前和术中的置管；由于带有导丝、金属重头，更方便于术前和术中的置管； Y型的喂养接口，喂养给药都有各自的喂养口；型的喂养接口，喂养给药都有各自的喂养口； 聚氨酯材质，对消化道粘膜损伤小，舒适度好。聚氨酯材质，对消化道粘膜损伤小，舒适度好。 鼻十二指肠（1252）、空肠管(1255)聚氨酯材质聚氨酯材质“Push” Push” 沿导丝推进、插管迅速、沿导丝推进、插管迅速、可靠可靠1 1个腔到个腔到胃里进行减压，胃里进行减压，1 1个到个到空肠空肠里进行肠内营养里进行肠内营养独特可独特可“伸缩伸缩”设计，保证管子在设计，保证管子在胃、小肠的最佳定位。胃、小肠的最佳定位。8-10 8-10 螺旋式喂食孔可防打结螺旋式喂食孔可防打结减压与喂养可同时进行减压与喂养可同时进行长度长度:170cm/89cm;:170cm/89cm;管径管径:16Fr/9Fr:16Fr/9Fr双腔设计双腔设计Dobb Hoff经鼻胃减压空肠营养管