不稳定性心绞痛的护理查房l l l 2018.1 1优选内容 查房目标查房目标1.1.掌握不稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表掌握不稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表掌握不稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表掌握不稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表现、心电图特征、与稳定型心绞痛的区别现、心电图特征、与稳定型心绞痛的区别现、心电图特征、与稳定型心绞痛的区别现、心电图特征、与稳定型心绞痛的区别2.2.稳定性心绞痛的护理诊断、护理措施稳定性心绞痛的护理诊断、护理措施稳定性心绞痛的护理诊断、护理措施稳定性心绞痛的护理诊断、护理措施3.3. 会应用护理程序的方法解决临床护理问题会应用护理程序的方法解决临床护理问题会应用护理程序的方法解决临床护理问题会应用护理程序的方法解决临床护理问题 2优选内容病例汇报：副主任护师邢念凤病例汇报：副主任护师邢念凤患者，曲明先，男，70岁，因活动后胸闷、憋气35年，加重1天收入我科。既往史：于2013年10月冠脉造影示：前降支75%节段性狭窄，并放洗脱支架。多次无明显诱因出现胸痛，以“不稳定型心绞痛”进行治疗。查体：T36.6度、P96次/分、R20次/分、 Bp150/90mmHg 辅助检查：心电图：窦性心律、频发房早、短阵房速；实验室检查白蛋白37g/L，脑钠肽680pg/mL，血糖 mmol/L白细胞计数、血沉、心肌坏死标记物等在正常范围。初步诊断：职业性矽肺贰期、冠心病支架植入术后、肺源性心脏病、心功能二级、糖尿病、手臂振动病治疗：一级护理、糖尿病饮食、给予止咳平喘、抗凝、扩血管、改善循环、利尿、降糖等对症治疗l 3优选内容4优选内容冠心病的临床分型冠心病的临床分型*无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）*心绞痛型*心肌梗死型*缺血性心肌病型*猝死型5优选内容 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。心绞痛概念6优选内容稳定型心绞痛也成稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。稳定型心绞痛定义7优选内容概述概述不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛定义定义 是介于劳力性稳定型心绞痛与急性心肌是介于劳力性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现梗死和猝死之间的临床表现 类型类型 静息心绞痛、初发心绞痛静息心绞痛、初发心绞痛、恶化劳力性恶化劳力性心绞痛心绞痛、伴心电图缺血改变和心肌梗死、伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛后早期心绞痛 特征特征 心绞痛症状进行性增加，新发作的休息心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。延长。 你知道吗？你知道吗？由于贫血、感染、甲亢、心律失常、低血压、低氧血症等由于贫血、感染、甲亢、心律失常、低血压、低氧血症等原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。 8优选内容冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位左冠状动脉左回旋支左前降支右冠状动脉9优选内容复习：心脏的血液循环：心脏的血液供应来自左右冠脉，灌流主要在心脏的舒张期，左冠脉主干很短，即分为前降支和回旋支前降支及其分支 主要分布于 左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔前2/3、右室前壁一小部分；回旋支及其分支 主要分布于 左房、左室侧壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及窦房结（约40%的人右冠状动脉一般分布于 右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及室间隔的后1/3，包括房室结（约93%的人）和窦房结（约60%的人）。10优选内容什么是动脉粥样硬化? 是一种与血脂异常，与血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹力肌型动脉。11优选内容冠状动脉粥样硬化正常冠状动脉正常冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉动脉动脉斑块斑块血栓血栓12优选内容血脂异常其他因素饮酒性别年龄体力活动减少遗传因素吸烟糖尿病高血压冠心病冠心病病因13优选内容冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄缺血缺血缺氧缺氧稳稳定定型型心心绞绞痛痛心心肌肌负负荷荷增增加加14优选内容不稳定不稳定粥样斑块粥样斑块破溃破溃血栓形成血栓形成血小板聚集血小板聚集管管腔腔狭狭窄窄加加重重或或闭闭塞塞不不稳稳定定心心绞绞痛痛心心肌肌血血流流量量下下降降15优选内容临床表现临床表现不稳定型心绞痛的胸痛部位、不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，性质与稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间但疼痛更为剧烈，持续时间往往达往往达30分钟，偶尔在睡分钟，偶尔在睡眠中发作。眠中发作。可以表现为：可以表现为：1 1、原有稳定型心绞痛在、原有稳定型心绞痛在1 1个个月内痛疼发作的频率增加、月内痛疼发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。解作用减弱。2 2、一个月之内新发生的较、一个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。轻负荷所诱发的心绞痛。16优选内容临床表现临床表现3 3、休息状态下发作心绞痛、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动后即可诱发，或较轻微活动后即可诱发，发作时表现有发作时表现有STST段抬高的段抬高的变异性心绞痛。变异性心绞痛。4 4、此外，由于贫血、感染、此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛统称为继发性发的心绞痛统称为继发性不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛。17优选内容临临床床分分组组低危组低危组 指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时加重，发作时STST段下移段下移1mm1mm，持续时，持续时间间201mm，持，持续时间续时间1mm，持续时间，持续时间20分分钟。钟。分组原则：分组原则：UA患者的严重程度、处理和预后的差别患者的严重程度、处理和预后的差别 。18优选内容临床特点临床特点男性多见年龄多大于40岁常见诱因稳定型心绞痛19优选内容临床临床表现表现发作性发作性胸痛胸痛部位部位体征体征缓解缓解方式方式持续持续时间时间诱因诱因性质性质胸骨中段压榨紧缩濒死感35min停止诱因硝酸甘油 奔马律，心尖部收缩期杂音情绪激动劳累、寒冷饱食、吸烟稳定型心绞痛20优选内容不稳定型心绞痛临床表现临床表现胸痛胸痛性质与性质与SAP相似相似程度更重程度更重持续时间更长持续时间更长可达可达30min休息时可发生休息时可发生21优选内容Braunwald分级 I级：严重初发型心绞痛或恶化型心绞痛。无静息心绞痛II级：亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48小时无发作）III级：急性静息型心绞痛（48小时内有发作）22优选内容稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的区别稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的区别 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛部位胸骨体中、上段之后，或心前区，常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指胸骨体中、上段之后，或心前区，常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指性质胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可有烧灼感，偶有濒死感胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可有烧灼感，偶有濒死感诱因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发持续时间疼痛出现后常逐渐加重，持续35分钟，休息或含服硝酸甘油即可缓解原有心绞痛发作频率增加，时限延长，硝酸酯类药物无法缓解或缓解作用减弱23优选内容几种常见胸痛特点比较病因 特点稳定型心稳定型心绞痛绞痛多位于胸骨后，呈发作性压榨样痛，于体力活动或情绪激动时诱发，休多位于胸骨后，呈发作性压榨样痛，于体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后多可缓解息或含服硝酸甘油后多可缓解急性心肌急性心肌梗死梗死疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，伴心律、血压改变，含疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，伴心律、血压改变，含服硝酸甘油多不能缓解服硝酸甘油多不能缓解梗阻性肥梗阻性肥厚性心肌厚性心肌病病含服硝酸甘油无效甚至加重含服硝酸甘油无效甚至加重急性主动急性主动脉夹层脉夹层可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射急性心包急性心包炎炎疼痛可因呼吸或咳嗽加剧，呈锐痛，持续时间长疼痛可因呼吸或咳嗽加剧，呈锐痛，持续时间长心血管神心血管神经症经症可出现心前区针刺样疼痛，但部位常不固定，与体力活动无关，且多在可出现心前区针刺样疼痛，但部位常不固定，与体力活动无关，且多在休息时发作，伴神经衰弱症状休息时发作，伴神经衰弱症状24优选内容疼痛疼痛刺激自主神经传入纤维酸性物质、多肽类物质聚集心肌缺血、缺氧心肌细胞摄氧饱和，氧耗增加，冠脉狭窄 胸痛机制25优选内容注意： 不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死同属非ST段抬高性急性冠脉综合征（ACS），两者的区别是根据血中心肌坏死标志物的测定，因此对非ST抬高性ACS必须检测心肌坏死标志物并确定未超过正常范围时方能诊断为不稳定型心绞痛。26优选内容不稳定心绞痛的诊断不稳定心绞痛的诊断体力活动阈值突然体力活动阈值突然or持久降低持久降低发作频率、程度、时间增加发作频率、程度、时间增加静息静息or夜间发作夜间发作胸痛放射至附近胸痛放射至附近or新的部位新的部位发作出现新的症状发作出现新的症状（出汗、恶心、呕吐、（出汗、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难）心悸、呼吸困难）休息休息or硝酸甘油难以缓解硝酸甘油难以缓解27优选内容诊断诊断症状+体征+心电图体征：不稳定型心绞痛体征非特异性，也可出现在稳定型心绞痛和心肌梗死中。 心电图：症状发作时尤其有意义，与之前的心电图对比，大多数ST抬高或压低，T波低平或倒置，若患者有稳定型心绞痛病史（心梗、冠脉狭窄），即使无心电图改变，也可做出UA的诊断。28优选内容治疗要点：治疗要点：1、一般处理: 卧床休息，床边24小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化，给予吸氧维持氧饱和度95%以上，如有必要应重复检测心肌坏死标志物。2、止痛： 烦躁不安、剧烈痛疼可给予吗啡皮下注射，硝酸甘油或硝酸异山梨酯含服或持续静滴，直至症状缓解。另外，酌情选用钙通道阻滞剂或受体阻滞剂。其中变异性心绞痛以钙通道阻滞剂为首选。3、抗凝（栓）： 应用阿司匹林、肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死。溶栓治疗有促发心梗的危险，不推荐使用。4、有条件时可行冠状动脉介入治疗。 经过治疗病情稳定，出院后应继续抗凝和调脂治疗，特别是应用他丁类药物以促使斑块稳定，缓解期治疗同稳定型心绞痛相同。29优选内容缓解疼痛缓解疼痛本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每次能缓解症状，一般建议每次0.5mg0.5mg，隔，隔3-53-5分钟一次，分钟一次，共用共用3 3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，直至症状缓解或出现血压下降。脉滴注或微泵输注，直至症状缓解或出现血压下降。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳或不能应用硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳或不能应用阻滞剂阻滞剂者，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，常可控制发作。者，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，常可控制发作。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与受体受体阻滞剂同服。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，阻滞剂同服。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。以免诱发冠状动脉痉挛。如无低血压等禁忌证应及早开始应用如无低血压等禁忌证应及早开始应用受体阻断药，受体阻断药，口服剂量应个体化。口服剂量应个体化。30优选内容护理诊断护理诊断1、疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关3、潜在并发症：急性心肌梗死4、焦虑 与心绞痛反复发作有关5、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识31优选内容护理措施1、休息与活动：心绞痛发作时应立即停止活动，就地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，密切观察。2、饮食护理：合理膳食，宜低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐，避免辛辣刺激食物。32优选内容护理措施3、吸氧。4、疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。33优选内容5、用药护理：心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察病人胸痛变化情况，如服药后35分钟仍不缓解可重复使用，每隔5分钟1次，连续3次仍未缓解，应考虑急性冠脉综合征可能，要及时报告医生。应用硝酸甘油应控制滴速，告知病人及家属不可擅自调节，以防低血压。部分病人出现面部潮红、头胀头晕，心悸等不适，告知病人是由于药物所产生的的血管扩张作用导致。持续应用硝酸甘油24-48h，可出现药物耐受。应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，应注意监测药物的安全性。34优选内容护理措施6、减少或避免诱因：避免过劳、寒冷、情绪激动等。调节饮食，禁烟酒。保持排便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。对于规律性发作的心绞痛可进行预防用药，如外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。7、观察和处理活动中的不良反应：监测病人活动过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给于含服硝酸甘油、吸氧等处置。35优选内容健康指导：1、改变生活方式：合理膳食，宜低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐，避免辛辣刺激食物。控制体重，适当运动，注意运动强度和时间因病情和个体差异而不同。减少精神压力。2、避免诱发因素 告知患者和家属过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等都是诱因，尽量避免。3、病情自我检测 教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油，如不缓解应立即就诊，警惕心肌梗死的发生。36优选内容4、用药指导 指导患者出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我检测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，避光保存，每6个月更换一次。5、定期复查 告知病人应定期复查心电图、血糖、血脂等。37优选内容冠心病二级预防有两个“ABCDE”。A：血管紧张素转换酶抑制剂与阿司匹林。B：阻滞剂与控制血压。C：戒烟与降胆固醇。D：合理饮食与控制糖尿病。E：运动与教育38优选内容A：血管紧张素受体拮抗剂，用于对ACEI治疗有禁忌症或不能耐受者。B：体重指数控制，即保持或减轻体重，使BMI维持在18.524.9kg/m2，腰围90cm，可有效预防冠心病。C：中医药，中医药预防冠心病有确切的临床效果，包括具有传统医药特色的活血化瘀类中药和中成药，如复方丹参滴丸、通心络等。遗憾的是，目前国内外临床指南均未提及中医药。活血化瘀类中医药具有降血脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗细胞凋亡、改善内皮功能等作用。但这些尚有待开展循证医学基础的大型临床观察和试验。D：复合维生素主要包括B类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充VB6、VB12、叶酸等维生素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。E：情绪，抑郁、易怒、紧张等，是冠心病发作的重要因素。祖国医学中早就有七情六欲失衡致病的论述。现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。乐观、稳定的情绪与心态不仅是预防冠心病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。39优选内容思考题：思考题：1、为什么心绞痛病人会出现心脏意外如两臂或小指等部位、为什么心绞痛病人会出现心脏意外如两臂或小指等部位的疼痛？的疼痛？ 答：心肌在缺血缺氧的情况下，产生乳酸、丙酮酸、磷酸答：心肌在缺血缺氧的情况下，产生乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性代谢物质及多肽类物质，这些代谢产物刺激心脏自等酸性代谢物质及多肽类物质，这些代谢产物刺激心脏自主神经传入纤维末梢，经过主神经传入纤维末梢，经过1-5胸交感神经节及相应的脊胸交感神经节及相应的脊髓段传至大脑，产生疼痛。这种痛觉反应在与自主神经进髓段传至大脑，产生疼痛。这种痛觉反应在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即传入神经与入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即传入神经与上述放射痛点的传入神经有交叉或有共同传入通路，因此上述放射痛点的传入神经有交叉或有共同传入通路，因此会有心脏以外的部位出现放射痛的症状。会有心脏以外的部位出现放射痛的症状。40优选内容2、李某，男，、李某，男，63岁。反复胸闷不适岁。反复胸闷不适3月余，今晨起月余，今晨起5时时卧床休息时突发胸痛卧床休息时突发胸痛20分钟，自服硝酸甘油缓解，此后分钟，自服硝酸甘油缓解，此后有一系列短阵发作，由家属护送至急诊室。查体：有一系列短阵发作，由家属护送至急诊室。查体：t:36.7，p88次次/分，分，R20次次/分，分，BP150/100mmHg,神志神志清，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，无清，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，双肺无干湿性啰音，血氧饱和恶心呕吐，无咳嗽咳痰，双肺无干湿性啰音，血氧饱和度度92%，急查心肌酶、肌钙蛋白正常范围，心电图示：，急查心肌酶、肌钙蛋白正常范围，心电图示：窦性心律，频发室性早搏，窦性心律，频发室性早搏，、AVF导联导联ST段弓段弓背抬高背抬高0.4MV，对应的，对应的、AVL导联导联ST段下移，段下移，V5、V6导联抬高，导联抬高，V1、V2导联导联ST段下移，段下移，ST段抬高的导联段抬高的导联T波高耸，对应的导联波高耸，对应的导联T波倒置，一过性波倒置，一过性Q波。波。（1）该病人的诊断及依据）该病人的诊断及依据（2）与哪些疾病鉴别？）与哪些疾病鉴别？（3）如果你是当班护士如何急救处理）如果你是当班护士如何急救处理41优选内容护士长总结通过此次查房，使我们充分认识到不稳定心绞痛定定定定义义、发发病机制、病机制、病机制、病机制、临临床表床表床表床表现现、心、心、心、心电图电图特征、与特征、与特征、与特征、与稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛的区痛的区痛的区痛的区别别，在我，在我，在我，在我们们科都是老年患者，多科都是老年患者，多科都是老年患者，多科都是老年患者，多少都会存在冠心病，在以后的工作中将我少都会存在冠心病，在以后的工作中将我少都会存在冠心病，在以后的工作中将我少都会存在冠心病，在以后的工作中将我们们学到学到学到学到的知的知的知的知识识充分充分充分充分应应用到用到用到用到临临床工作中。再一个床工作中。再一个床工作中。再一个床工作中。再一个这这次的次的次的次的查查房房房房还还是缺少案例分析，与是缺少案例分析，与是缺少案例分析，与是缺少案例分析，与临临床床床床结结合的太少，在下合的太少，在下合的太少，在下合的太少，在下次的次的次的次的护护理理理理查查房中房中房中房中进进行行行行认认真整改。真整改。真整改。真整改。42优选内容43优选内容