成都中医药大学附属医院成都中医药大学附属医院重症医学科重症医学科张松张松当心间需要一股暖流的时候眼看着生命在我们指尖流逝眼看着生命在我们指尖流逝触目惊心的现状触目惊心的现状每年我国心脏性猝死（SCD）发病人数超过54万，相当于每分钟有1人发生心脏性猝死，每天约1500人因心脏性猝死离世。 2015年8月公布的中国心血管病报告2014在美国大城市中，心脏骤停的抢救成功率最高可达16.3%，然而我国心脏骤停抢救成功率相对较低。2015年北京市卫生统计公报显示，中国心脏骤停抢救成功率不到3%。这么降龙十八掌的技术，会很复杂吗这么降龙十八掌的技术，会很复杂吗？定 义 心脏电复律利用心脏电复律利用外源性电流外源性电流治疗心律失常的治疗心律失常的一种方法。一种方法。 通过电击心脏来终止通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。 包括电复律和电除颤。包括电复律和电除颤。用于用于转复各种快速心律转复各种快速心律时称为电复律时称为电复律用于用于消除心室颤动消除心室颤动时称为电除颤时称为电除颤发 展17741774年，心脏电复律技术产生年，心脏电复律技术产生17751775年，年，AbelardAbelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走再电击又可飞走 18891889年，年，provostprovost证实狗室颤能被电击而复跳证实狗室颤能被电击而复跳 19471947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生19561956年到年到6060年代德国医生卓尔（年代德国医生卓尔（ZOLLZOLL）证明电击还）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常可以用于室颤以外的其他心律失常8080年代以后被认为电复律是年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效终止室颤的最有效的方的方法法发 展2020世纪世纪8080年代开始使用埋藏式自体除颤器年代开始使用埋藏式自体除颤器（automated implantable cardioverter automated implantable cardioverter defibrillatordefibrillator，AICD AICD ）2020世纪世纪9090年代开始使用年代开始使用AEDAED近些年，可穿着的背心式心脏除颤器问世，用近些年，可穿着的背心式心脏除颤器问世，用于检测并治疗有心脏猝死危险患者的异常心律，于检测并治疗有心脏猝死危险患者的异常心律，其安全性和有效性都大为提高其安全性和有效性都大为提高原 理用高功率与短时限的电脉冲通过胸用高功率与短时限的电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤在短时间内使全部心肌纤维同时除极，中断折返通路，消除易位兴奋灶，维同时除极，中断折返通路，消除易位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦房心使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦房心律。律。 绝世武学九阳真经When?HowWhat caution?When？1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）(1)(1)心室颤动心室颤动 (2)(2)心室扑动心室扑动 (3) (3)无脉性室速无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症）、同步直流电复律适应症（选择适应症）心房颤动心房颤动心房扑动心房扑动 室上性心动过速室上性心动过速室性心动过速室性心动过速同步？不同步？同步？不同步？同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中的R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后的30毫秒以内，从而避免落在易颤期。非同步电复律：不识别R波，一言不合就放电！ 缓慢心律失常，包括病态窦房结综合症。 洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外） 伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房 扑、房速 严重的低血钾暂不宜做电复律。 左房巨大，心房颤动持续一年以上，长期心室率不快者。基本介绍基本介绍电复律电复律/除颤除颤-禁忌症禁忌症When? 禁忌症禁忌症When？并发症心律失常：室颤或心动过缓急性肺水肿，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接吸抑制、喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关心肌损伤：How?How?电极板的尺寸电极板直径电极板直径成人：成人：1013cm儿童：儿童：8cm婴儿：婴儿：45cm 12cm的电极板除颤成功率高于的电极板除颤成功率高于 8cm的电极板。的电极板。 4.3cm的小电极板比的小电极板比8cm或或12cm的的大电极板明显增加心肌损害。大电极板明显增加心肌损害。单向和双向向和双向单相波相波该技术应用了40年之久电击是单向传递从“A” 到“B”一个大的能量一次性穿过病人的心脏研究表明单相波能造成患者心肌损伤高阻抗患者效果差，房颤患者效果差双相波双相波双相电流的通过电击的方向是从“A” 到“B” 然后返回”A”利用这项技术可以大大减小通过心脏的电流量利用双相波技术可以减少心肌组织的损伤ABAB单相除颤电流方向图双相除颤电流方向图1、利用数码电阻桥，自动测量人体阻抗，快速调节机内数控电阻值，、利用数码电阻桥，自动测量人体阻抗，快速调节机内数控电阻值，使总阻抗保持基本不变，能保证稳定除颤电流；使总阻抗保持基本不变，能保证稳定除颤电流；2、以人体的经胸阻抗为基础，以最低的能量产生最合适的除颤电流，、以人体的经胸阻抗为基础，以最低的能量产生最合适的除颤电流，达到最佳的除颤效果和最小的心肌损伤。达到最佳的除颤效果和最小的心肌损伤。单向波与双向波能量比较双向（焦耳双向（焦耳=瓦瓦/秒）秒）单向（焦耳单向（焦耳=瓦瓦/秒）秒）30 50 50 83 75 125 100 166 120 200 150 250 200 333（360）交流与直流电？交流电转复交流电转复 :由于难以控制发放电量反易由于难以控制发放电量反易损伤心脏损伤心脏目前已不采用目前已不采用。 直流电转复直流电转复 : 先向除颤器内的高压电容器充先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当血，储存安全剂量的最大电能（一般当400焦焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。一定范围内，故比较安全。 电量量选择1965年：最高能量为720焦耳。70年代：最高能量为400焦耳，80年代：最高能量为360焦耳。90年代：双相波除颤技术逐步成熟，发展了最高能量只需要200焦耳的低能量除颤技术。1、非同步电除颤成人：单相200J300J360J ； 双相120J150J200J小儿: 首次：2J/Kg 第二次及续后：4J/Kg2、同步电除颤时，最小从 50J 开始除颤能量的选择除颤能量的选择除颤能量选择电复律电复律类型类型心律失常心律失常类型类型单相波能量单相波能量（焦耳）（焦耳）双向波能量双向波能量（焦耳）（焦耳）同步同步房颤房颤200200120120200200房扑房扑阵发性室上速阵发性室上速50-10050-10050-10050-100单型性室速单型性室速100100100100非同步非同步多型性室速多型性室速360360150-200150-200室颤和室扑室颤和室扑360360150-200150-200电除颤，越早越好！早期电除颤理由心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动治疗室颤最有效的方法是电除颤治疗室颤最有效的方法是电除颤未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏成功除颤的机会转瞬即逝成功除颤的机会转瞬即逝基本基本CPRCPR技术并不能将室颤转为正常心律技术并不能将室颤转为正常心律除颤的最佳时机电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降迟一分钟，复苏成功率下降710%，在心，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达率达90%，三分钟三分钟内除颤，内除颤，7080%恢复心跳，恢复心跳，五分钟后，则下降到五分钟后，则下降到50%左右，左右，第七分钟约第七分钟约30%，911分钟后约分钟后约10%，超过超过12分钟分钟，则只有，则只有25%。电复律/除颤的操作程序经典的123步骤 1 选择能量 2-200J 2 充电（CHARGE) SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增减能量水平。3 放电（SHOCK） 30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量电复律/除颤的准备1. 备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。棉球。2. 向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意同意 。3. 将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。监护属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。监护4. 打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。进入非同步除颤状态。5. 联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。声和干扰。6. 选择电极部位选择电极部位:1)左右位：标有左右位：标有Apex的的除颤板放置在患者胸部左除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第侧锁骨中线第45肋间肋间（剑突水平）。另一除颤（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁板放置在患者胸部右侧锁骨中线第骨中线第23肋间。肋间。2)前后位：胸骨除颤前后位：胸骨除颤电极板放在左肩胛下区，电极板放在左肩胛下区，心尖除颤电极板置于左乳心尖除颤电极板置于左乳头下（左腋前线第头下（左腋前线第56肋肋间）间）电复律/除颤的准备8. 将导电糊均匀涂抹于电极板上。将导电糊均匀涂抹于电极板上。9. 能量选择：按要求确定合适的除颤能量。能量选择：按要求确定合适的除颤能量。成人：第1次为200J，第2次为300J，第3次为360J。儿童：儿童：第1次为2J/kg，以后按4J/kg。10.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全信号指示灯亮起，表示充电完全电复律/除颤的准备11. 放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。任何设备，以免出现意外电击）。12. 立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（继续进行有效复苏（5个个CPR，按，按30：2）。）。电复律/除颤的准备Caution what?保证操作中的安全保证操作中的安全 ，拔除交流电源，患者去除假牙；，拔除交流电源，患者去除假牙；导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；掌握好手柄压力（掌握好手柄压力（111114Kg14Kg）；）；保持电极板的清洁、间隔保持电极板的清洁、间隔10cm10cm；为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准；为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准；避开溃烂或伤口部位；避开溃烂或伤口部位；避开内置式起搏器部位；避开内置式起搏器部位；误充电须在除颤器上放电，不能空放电，误充电须在除颤器上放电，不能空放电，2 2电极板不能对击；电极板不能对击；尽量避免高氧环境；尽量避免高氧环境；CPRCPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。电阻抗。Take home message1、除颤仪的选择，、除颤仪的选择， 直流？交流？双相？单相？同步？非同步？直流？交流？双相？单相？同步？非同步？2、能量大小的选择，电极板放置位置？、能量大小的选择，电极板放置位置？3、除颤的步骤，导电膏、充电、清场、安置电极、除颤的步骤，导电膏、充电、清场、安置电极、放电。放电。4、除颤的注意事项。、除颤的注意事项。感感谢下面没有睡着的各位下面没有睡着的各位