超声引导下的胸椎旁神经阻滞在胸外科患者加速康复中的应用广东医科大学附属医院麻醉科莫桂熙1资料借鉴1目录123概述超声引导TPVB主要技术TPVB临床应用3我们的探索2资料借鉴1椎旁阻滞历史1905 Hugo Selleim 产科术19201930 开始流1978 Eason and Wyatt TPVB3资料借鉴1解剖基础胸椎旁间隙楔形左右内硬膜外外肋间隙前椎体前间隙后壁肋横突上韧带前外侧壁壁层胸膜和胸内筋膜内侧壁椎体和椎间盘的侧表面4资料借鉴1解剖基础开放纵T1T12仅在T12被腰大肌隔断内容物肋间N脊神经后支肋间血管交通支交感神经5资料借鉴1阻滞机制和药物分布TPVS肋间隙硬膜外间隙椎前扩散单次注15-25ml，节段很难预料，1-10头侧0-4节段，尾侧0-7节段双侧阻滞10%6资料借鉴1阻滞机制和药物分布7资料借鉴1阻滞技术 盲探法盲探法( (经典入路、肋间入路经典入路、肋间入路) ) 神经刺激器引导法神经刺激器引导法 胸腔镜直视法胸腔镜直视法 超声引导超声引导/ /辅助法辅助法8资料借鉴1阻滞技术盲探法（阻力消失法）横突注药、置管困难胸膜穿刺失败率6.810%9资料借鉴1阻滞技术神经刺激器引导法穿刺方法与经典入路相同穿刺针不同刺激仪引出目标阻滞区域的肌肉运动10资料借鉴1阻滞技术术中直视穿刺法 优点;成功率高缺点：不能覆盖整个手术时程仅适用于胸腔镜手术11资料借鉴1阻滞技术超声引导法 确定目标区域了解目标区域旁组织结构实时引导，避开周围血管确认局麻药在目标区域的扩散12资料借鉴1目录123概述超声引导TPVB主要技术TPVB临床应用3我们的探索13资料借鉴1阻滞技术超声引导法主要标记：横突肋骨胸膜14资料借鉴1阻滞技术横突TP壁层胸膜PP肋间外肌肋间内膜椎旁间隙TPVS横断面扫描15资料借鉴1超声引导阻滞技术1.经肋间法，平面内2.横突法,平面内3.横突法，平面外16资料借鉴14.前关节突法平面内5.前关节突法平面外超声引导阻滞技术17资料借鉴1超声引导阻滞技术横突TP壁层胸膜PP上肋横韧带SCTL椎旁间隙TPVS矢状面扫描18资料借鉴1超声引导阻滞技术19资料借鉴1超声引导阻滞技术6.肋骨法、平面内7.横突法（倾斜切面）、平面内20资料借鉴1超声引导阻滞技术8.横突法，平面内9.横突法，平面外21资料借鉴1推荐新手经验丰富者22资料借鉴1目录123概述超声引导TPVB主要技术TPVB临床应用3我们的探索23资料借鉴1临床应用适应症24资料借鉴1方法单次阻滞多点法一点法25资料借鉴1临床应用连续置管26资料借鉴1临床应用阻力置管深度置管无阻力应怀疑导管误入胸膜间隙27资料借鉴1临床应用局麻药用法及用量尚无单点和多点注射的最佳剂量多点每节段35ml单点1020ml0.125%0.2%罗哌卡因，速度5ml/h,0.1ml/kg/h单次技术导管技术28资料借鉴1临床应用30天死亡率29资料借鉴1临床应用心血管并发症心血管并发症30资料借鉴1临床应用肺部并发症肺部并发症31资料借鉴1临床应用2-6小时疼痛评分32资料借鉴1临床应用24小时疼痛评分33资料借鉴1临床应用低血压34资料借鉴1临床应用恶心呕吐35资料借鉴1临床应用皮肤瘙痒36资料借鉴1临床应用37资料借鉴1目录123概述超声引导TPVB主要技术TPVB临床应用3我们的探索38资料借鉴1探索39资料借鉴1探索ERAS：一系列围手术期优化措施的综合应用加速康复外科理念延伸到胸外科即产生了加速康复胸外科，其内涵和措施包括以下3大个方面：术前措施-术中措施-术后管理术前术前宣教与培训术前肺功能准备术前营养支持预防深静脉血栓预防性抗生素手术方式优化麻醉、镇痛方法引流管放置体温控制体液控制术中术后疼痛管理早期活动肺功能康复营养支持防治恶心呕吐40资料借鉴1临床应用41资料借鉴1分层优化的围术期镇痛方案优化麻醉方案、镇痛方案分组措施手术痛低危组诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼50-70微克，右美托咪定1微克/kg，术毕1%罗哌卡因局部封闭切口，行2-8肋间神经阻滞，加用静脉镇痛泵（舒芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mgiv）手术痛中危组术侧行单次椎旁阻滞（0.5%罗哌卡因25ml），诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼50-100微克，右美托咪定1-2微克/kg，术毕1%罗哌卡因局部封闭切口，加用静脉镇痛泵（舒芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5-3ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mgiv）手术痛高危组术侧连续椎旁阻滞或硬膜外阻滞，诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼30-60微克，瑞芬太尼0.5-1g/kg.h，右美托咪定1-2微克/kg，硬膜外选用0.3%罗哌卡因维持，术毕1%罗哌卡因局部封闭切口，硬膜外加用单次镇痛配方（吗啡2mg+0.3%罗哌卡因5ml）。术后镇痛可选择硬膜外或静脉镇痛，硬膜外镇痛配方（吗啡3mg+0.2%罗哌卡因100ml，2ml/h），静脉镇痛泵配方（舒芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5-3ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mgiv）以上镇痛方案均实施术后6h，12h，24h，36h，48h的随访，期间如需紧急的补救或过度措施由病房镇痛管理组及时实施。对于高危组，必要时可延长镇痛泵的使用时间。42资料借鉴1探索指标指标分组分组T0T1T2T3T4T5SBP(mmHg)A组12510.51119.11058.71079.31068.512711.0B组12111.3938.9959.3917.8979.711010.8C组12813.410511.113713.211710.41089.912512.1MAP(mmHg)A组90.39.995.19.778.36.980.17.189.38.592.39.3B组88.210.367.27.369.16.865.77.168.97.778.29.1C组96.213.1102.210.8105.112.185.210.280.29.792.710.7HR(次/分)A组81.35.9183.25.3275.35.1278.55.5573.35.4385.36.75B组77.45.3772.44.8167.75.3565.45.2168.15.1178.56.39C组87.76.5281.77.1291.16.5889.76.3280.15.2992.57.32A组组B组组C组组P值值舒芬太尼（g）53.210.747.210.375.210.70.001术中循环变化术中舒芬太尼用量A组：椎旁+全麻B组：硬外+全麻C组：全麻T0：诱导前T1：手术前15minT2:手术开始15minT3：手术开始30minT4：手术开始1hT5：术毕43资料借鉴1探索术后2h的镇静评分0123A组（21例）18300B组（10例）7210C组（27例）12852术后4h的镇静评分0123A组（21例）21000B组（10例）9100C组（27例）22500镇静程度评分标准（Level of sedation, LOS）0 清醒，反应敏捷；1 有些昏昏欲睡，但容 易唤醒；2 频繁昏昏欲睡，容易唤醒，但不能持续处于觉醒状态；3 难以唤醒，不能处于觉醒状态44资料借鉴11.院级监督决策层质量保证部：指标监控管理组信息化技术开发管理组4.项目组管理层项目管理培训人员；项目监督人员2.科室统筹决策层心胸外科、麻醉科、手术室3.团队协助管理层医生团队（麻醉医生、心胸外科）护理团队（专科护士、手术室护士）质控团队（院级质控员、科级质控员）324515.项目组执行层镇痛管理组微创技术组管道伤口管理组疼痛宣教组体位改良组多学科疼痛管理模式构建45资料借鉴1医院/质控部镇痛管理组心胸外科麻醉科手术室管道伤口管理组微创技术组疼痛宣教组体位改良组专科护理团队麻醉科团队项目管理培训团队项目监督团队多学科疼痛管理项目体系外科医生团队手术科护理团队46资料借鉴1术前宣教与培训镇痛方案制定优化麻醉方案体位摆放方案手术方案引流管放置方案术后疼痛管理术后管道管理处理恶心呕吐方案术前术中术后麻醉医生胸外医生胸外护士麻醉医生胸外医生手术室护士麻醉医生胸外医生胸外护士多学科疼痛管理流程图47资料借鉴1疼痛管理指标监控方案48资料借鉴1术前监控术中监控术后监控疼痛管理指标监控方案49资料借鉴1改善前目标值 改善后0%10%20%30%40%50%46%30%28.20%术后中重度疼痛发生率38.69%于2017/01/012017/04/30本科住院肺癌病例58例，其中试验组病例（21例）进行胸腔镜手术治疗+多学科疼痛管理模式，对照组病例（37例）进行胸腔镜手术治疗VATS肺癌手术中疼痛管理模式的应用50资料借鉴1 恶心呕吐在早期使用发生率较高，主要由于麻醉方法、术中用药及管理、恶心呕吐在早期使用发生率较高，主要由于麻醉方法、术中用药及管理、泵速、泵速、bolus量及配方等之间的关系需要摸索一段时间。使用稳定后，发生率基量及配方等之间的关系需要摸索一段时间。使用稳定后，发生率基本控制在本控制在5%-6%之间。之间。 43 2 1121110 9 8VATS肺癌手术中疼痛管理模式的应用51资料借鉴1改善前目标值 改善后0.005.0010.0015.0020.0018.7112.5011.16平均住院日平均住院日改善前目标值改善后0246810121412.477.36.2 术后平均住院日后平均住院日40.35%50.28%VATS肺癌手术中疼痛管理模式的应用52资料借鉴1改善前改善前目目标值改善后改善后0100002000030000400005000060000700008000070276.365800055392.35住院总费用21.18%VATS肺癌手术中疼痛管理模式的应用53资料借鉴1计划TPVB慢性痛TPVB低危疼痛组中危疼痛组高危疼痛组54资料借鉴1谢谢聆听！55资料借鉴1