传染病学系-病毒性肝炎病病病病 毒毒毒毒 性性性性 肝肝肝肝 炎炎炎炎Viral HepatitisViral Hepatitis传染病学系传染病学系传染病学系传染病学系传染病学系传染病学系 病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎Viral HepatitisViral Hepatitis定义定义病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）是由）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。死病变为主的一组传染病。病毒性肝炎的认识和研究历程病毒性肝炎的认识和研究历程肠道外传播的黄疸肠道外传播的黄疸 18851885年年提出甲型和乙型肝炎的存在提出甲型和乙型肝炎的存在 19401940年年发现乙型肝炎表面抗原发现乙型肝炎表面抗原 19651965年年发现乙型肝炎完整病毒发现乙型肝炎完整病毒 19701970年年发现甲型肝炎病毒发现甲型肝炎病毒 19731973年年发现丁型肝炎病毒发现丁型肝炎病毒 19771977年年发现丙型和戊型肝炎病毒发现丙型和戊型肝炎病毒 19891989年年甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒( (Hepatitis A virus)Hepatitis A virus)乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒( (Hepatitis B virus)Hepatitis B virus)丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒( (Hepatitis C virus)Hepatitis C virus)丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒( (Hepatitis D virus)Hepatitis D virus)戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒( (Hepatitis E virus)Hepatitis E virus)n n嗜肝嗜肝RNARNA病毒。病毒。n n直径直径2727nm-28nmnm-28nm，无包膜，球形。，无包膜，球形。n n耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。10051005分分钟全部灭活。对紫外线敏感。钟全部灭活。对紫外线敏感。n n肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。排出。HAVHAV的病原学的病原学 MicrobiologyMicrobiologyHEPATITIS A VIRUSHEPATITIS A VIRUSHAVHAV的病原学的病原学 MicrobiologyMicrobiologyn n1 1个血清型和个血清型和1 1个抗原抗体系统个抗原抗体系统n n抗抗HAVIgMHAVIgM型抗体起病后存在型抗体起病后存在3-63-6个月个月n n抗抗HAVIgGHAVIgG型抗体可保存多年。型抗体可保存多年。HAVHAV流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiology传染源：急性期患者和隐性感染者。传染源：急性期患者和隐性感染者。传播途径：粪传播途径：粪- -口传播。口传播。人群易感性：人群易感性：未受感染者均易感未受感染者均易感; ;潜伏期：潜伏期：15154545天，平均天，平均3030天天传染期：潜伏末期至起病后传染期：潜伏末期至起病后3 3周。周。HAVHAV流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiology 流行特征：流行特征： 主要流行于发展中国家；主要流行于发展中国家； 多秋冬春季；多秋冬春季； 地理分布不明显。地理分布不明显。GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF HEPATITIS A VIRUS INFECTIONHEPATITIS A VIRUS INFECTIONHAVHAV的预后的预后 PrognosisPrognosisn急性过程急性过程n无慢性化无慢性化n基本终身免疫基本终身免疫HAV HAV 的预防的预防 PreventionPreventionn n切断传染源切断传染源n n切断传播途径切断传播途径n n被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过接触后接触后7 71010天，保护效果天，保护效果3636天。天。n n特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫苗苗n病原学：病原学： 嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒 丹氏颗粒，即丹氏颗粒，即HBVHBV颗粒，直径颗粒，直径42nm42nm。 小圆形颗粒，直径小圆形颗粒，直径22nm22nm。 管状颗粒管状颗粒HBV HBV 病原学病原学 MicrobiologyMicrobiologyHBV HBV 病原学病原学 MicrobiologyMicrobiologyn nHBVHBV耐受耐受604604小时及一般浓度的消小时及一般浓度的消毒剂；毒剂；n n煮沸煮沸1010分钟，分钟，65106510小时或高压蒸小时或高压蒸汽消毒均可灭活；汽消毒均可灭活；n n血清中血清中30303232保存保存6 6个月，个月，-20-20保存保存1515年。年。HBVHBV基因组基因组 GenomeGenomen n环状双股环状双股DNADNA，长链（，长链（L L负链）、短链负链）、短链(S(S正链）正链）n nS S区：区：pre-S1pre-S1区、区、pre-S2pre-S2区、区、S S区分别编区分别编码码pre-S1pre-S1、pre-S2pre-S2、S S蛋白蛋白; ;n nC C区：区：pre-Cpre-C区、区、C C区区; ;n nP P区：编码区：编码DNADNA聚合酶聚合酶; ;n nX X区：编码区：编码X X抗原，该抗原与抗原，该抗原与HCCHCC有关有关。 Antigens and Antibodies of HBVAntigens and Antibodies of HBVn 表面抗原（表面抗原（HBsAgHBsAg） 表面抗体（抗表面抗体（抗-HBs-HBs）n 核心抗原（核心抗原（HBcAgHBcAg） 核心抗体（抗核心抗体（抗-HBc-HBc）n e e抗原（抗原（HBeAgHBeAg） e e抗体（抗抗体（抗-HBe-HBe） n nHBsAgHBsAg：乙肝病毒现症感染标志；：乙肝病毒现症感染标志；n n抗抗-HBs-HBs：乙肝痊愈，产生保护性抗体；：乙肝痊愈，产生保护性抗体；n nHBeAgHBeAg：乙肝病毒复制指标；：乙肝病毒复制指标；n n抗抗-HBe-HBe：乙肝病毒复制低下；：乙肝病毒复制低下；n nHBcAgHBcAg：乙肝病毒复制指标；：乙肝病毒复制指标；n n抗抗-HBc-HBc：乙肝病毒既往感染或现症感染：乙肝病毒既往感染或现症感染HBV DNAHBV DNA、DNAPDNAP n nHBV DNAHBV DNA：最直接、特异和灵敏的：最直接、特异和灵敏的指标。指标。n nHBVDNAHBVDNA聚合酶聚合酶( (HBV-DNAP)HBV-DNAP)：直接反：直接反映映HBVHBV复制能力的指标。复制能力的指标。n ncccDNA covalently closed cccDNA covalently closed circular DNA circular DNA 共价闭合环状共价闭合环状DNADNAHBVHBV的变异的变异 MutationMutationn nS S区变异区变异 n n前前C C区变异区变异HBVHBV的变异的变异 MutationMutationn nS S区变异：区变异： HBsAg HBsAg与抗与抗-HBs-HBs共存共存 乙肝疫苗免疫失败乙肝疫苗免疫失败 乙肝免疫球蛋白预防无效乙肝免疫球蛋白预防无效 HBsAgHBsAg阴性的慢性乙型肝炎阴性的慢性乙型肝炎 HBVHBV的变异的变异 MutationMutationn n前前C C区变异：区变异：HBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe-HBe阳性阳性 HBVDNAHBVDNA阳性。阳性。C 区区前前C区区信号肽信号肽HBeAg1896 G-A, 形成终止密码子形成终止密码子HBcAgHBeAg不能产生，血清中出现抗不能产生，血清中出现抗-HBe。HBcAg的产生不受影响，病毒继续复制。的产生不受影响，病毒继续复制。乙肝病毒前乙肝病毒前C C区突变区突变HBVHBV流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiologyn传染源：传染源：患者及亚临床感染者，慢性患者及亚临床感染者，慢性患者和病毒携带者是乙肝主要传染源。患者和病毒携带者是乙肝主要传染源。n潜伏期：潜伏期：1-61-6个月，平均个月，平均7070天。天。n传染期：传染期：急性乙肝传染期从起病前数急性乙肝传染期从起病前数周开始，并持续整个急性期。周开始，并持续整个急性期。HBVHBV流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiologyn传播途径：传播途径： 1.1.医源性传播：输血及血制品、药医源性传播：输血及血制品、药物注射和针刺等。物注射和针刺等。 2.2.母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳喂养等方式。喂养等方式。 3. 3.性传播和密切接触传播。性传播和密切接触传播。HBVHBV流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiologyn易感性与免疫力：易感性与免疫力：新生儿不具有来新生儿不具有来自母体的先天性抗自母体的先天性抗-HBs-HBs，普遍易感。，普遍易感。n流行特征：流行特征：散发，季节性不明显，中散发，季节性不明显，中国高度流行地区国高度流行地区。HBVHBV的预后的预后PrognosisPrognosisn n成人成人: : 9090痊愈，痊愈，1010慢性化慢性化; ;n n儿童儿童: : 新生儿新生儿9090慢性化慢性化; ;n n 儿童儿童9090慢性化慢性化. .HBVHBV的预防的预防 PreventionPreventionn n主动免疫：乙肝疫苗保护率主动免疫：乙肝疫苗保护率77779292n n被动免疫：高效价免疫球蛋白被动免疫：高效价免疫球蛋白(HBIG(HBIG ) )，医务人员意外感染的紧，医务人员意外感染的紧急预防及急预防及HBeAgHBeAg母亲所生的新生儿母亲所生的新生儿,HBIG,HBIG为为200IU/ml200IU/ml。n n预防医源性传播。预防医源性传播。HCVHCV病原学病原学 MicrobiologyMicrobiologyn nRNARNA病毒，黄病毒属病毒，黄病毒属n n直径直径50nm-60nm50nm-60nmn n多变异的病毒多变异的病毒HCVHCV的基因结构示意图的基因结构示意图 HCVHCV实验室检测实验室检测n nHCVHCV抗体检测抗体检测 第一代第一代NS4NS4编码编码c100-3c100-3为抗原为抗原 第二代第二代C C、NS3NS3、NS4NS4编码蛋白为抗原编码蛋白为抗原 第三代第三代C C、NS3NS3、NS4NS4、NS5NS5编码蛋白编码蛋白为抗原为抗原n nHCV RNAHCV RNA检测检测n nHCV RNAHCV RNA检测：检测： 定性检测：逆转录套式定性检测：逆转录套式PCRPCR（RT-PCRRT-PCR） 定量检测：定量定量检测：定量PCRPCR及及bDNAbDNA信号扩增信号扩增HCVHCV的变异与分型的变异与分型n n根据核苷酸序列同源程度，可将根据核苷酸序列同源程度，可将HCVHCV分分为若干个基因型和亚型为若干个基因型和亚型n nHCVHCVHCVHCV分为分为分为分为1 1 1 16 6 6 6型型型型 n n1 1 1 1型型型型 1a1a1a1a、1b1b1b1b、1c1c1c1cn n2 2 2 2型型型型 2a2a2a2a、2b2b2b2b、2c2c2c2cn n3 3 3 3型型型型 3a3a3a3a、3b3b3b3bHCVHCV流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiologyn n传染源：传染源：患者及亚临床感染者。急丙患者及亚临床感染者。急丙肝炎起病前肝炎起病前1212日即有传染性。日即有传染性。n n传播途径：传播途径：主要通过血液及血制品传主要通过血液及血制品传播，其次为注射毒品和不洁的注射。播，其次为注射毒品和不洁的注射。HCVHCV流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiologyn n易感性与免疫力：易感性与免疫力：均易感，抗均易感，抗-HCV-HCV抗抗体非保护性抗体。体非保护性抗体。n n流行特征：呈世界分布，我国为流行特征：呈世界分布，我国为1%-3.1%1%-3.1%，属高发区。，属高发区。n n潜伏期：潜伏期：30308383天，平均天，平均5252天。天。HCVHCV的预后的预后 PrognosisPrognosisn n急性肝炎急性肝炎8080慢性化慢性化n n慢性患者中慢性患者中6060及时治疗可清除病及时治疗可清除病毒得到恢复毒得到恢复n n自然恢复率自然恢复率1.61.6HCVHCV的预防的预防 PreventionPrevention 1 1、管理献血员及血制品、管理献血员及血制品 2 2、防止注射毒品、防止注射毒品 3 3、阻断医源性传播、阻断医源性传播 HDVHDV的病原学的病原学 MicrobiologyMicrobiologyn nHDVHDVHDVHDV是一种缺陷是一种缺陷是一种缺陷是一种缺陷RNARNARNARNA病病病病毒，需毒，需毒，需毒，需HBVHBVHBVHBV或其他嗜或其他嗜或其他嗜或其他嗜肝肝肝肝DNADNADNADNA病毒（如病毒（如病毒（如病毒（如WHVWHVWHVWHV）的辅助才能复制、表的辅助才能复制、表的辅助才能复制、表的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。达抗原及引起肝损害。达抗原及引起肝损害。达抗原及引起肝损害。n n形态学：球形，直径形态学：球形，直径形态学：球形，直径形态学：球形，直径3535353537nm37nm37nm37nmHDVHDV的病原学的病原学 MicrobiologyMicrobiologyn n血清型血清型1 1个，基因型个，基因型3 3个：个： Peru IPeru I型、型、Japan IJapan I型、普通型型、普通型HDVHDV的流行病学的流行病学EpidemiologyEpidemiologyn n传染源：丁型肝炎发生在丁型肝炎发生在HBVHBV感染感染基础上，传染源是慢性患者及病毒基础上，传染源是慢性患者及病毒携带者。携带者。n n传播途径：与与HBVHBV基本相同。基本相同。HDVHDV的流行病学的流行病学EpidemiologyEpidemiologyn n易感性与免疫力：抗易感性与免疫力：抗HDVHDVIgGIgG为非为非保护性抗体保护性抗体n n流行特征：遍及全球流行特征：遍及全球n n潜伏期：潜伏期：4-204-20周周HDVHDV的预后及预防的预后及预防n同乙型肝炎同乙型肝炎RNARNA病毒；病毒；球形，无包膜，直径球形，无包膜，直径27-38nm27-38nm；两个亚型：缅甸株及墨西哥株；两个亚型：缅甸株及墨西哥株；肝细胞内复制；肝细胞内复制；通过胆汁排出并持续存在至通过胆汁排出并持续存在至ALTALT恢复正常。恢复正常。HEV HEV 的病原学的病原学 MicrobiologyMicrobiologyHEVHEV流行病学流行病学EpidemiologyEpidemiologyn n传播途径：粪口传播。传播途径：粪口传播。n n易感性与免疫力：未感染者均易感。血易感性与免疫力：未感染者均易感。血中抗中抗-HEV IgG-HEV IgG维持一年。维持一年。n n传染源：患者及亚临床感染者传染源：患者及亚临床感染者。HEVHEV的流行病学的流行病学EpidemiologyEpidemiology 1.1.散发：日常生活接触传播。散发：日常生活接触传播。 2.2.暴发：水和食物传播。暴发：水和食物传播。3.3.季节：季节性明显季节：季节性明显, ,多发生于雨多发生于雨季或洪水后。季或洪水后。Geographic Distribution of Hepatitis EGeographic Distribution of Hepatitis EGeographic Distribution of Hepatitis EGeographic Distribution of Hepatitis EHEVHEV的预后的预后 PrognosisPrognosisn n自限性疾病，预后良好；自限性疾病，预后良好；n n多数病人于发病后多数病人于发病后6 6周内恢复；周内恢复；n n孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后期，易发展成暴发性肝炎，病死率期，易发展成暴发性肝炎，病死率1010以上。以上。n n国外报道病死率国外报道病死率1 12 2，我国，我国1986198619881988年新疆年新疆HEVHEV病死率病死率5.35.3。HEVHEV的预防的预防PreventionPrevention n目前无主动和被动免疫制剂。目前无主动和被动免疫制剂。n预防为主，保证水源，加强食预防为主，保证水源，加强食品卫生和个人卫生，改善卫生品卫生和个人卫生，改善卫生设施，提高环境卫生水平设施，提高环境卫生水平。发病机制发病机制PathogenesisPathogenesis急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：n n病毒对肝细胞的直接损伤病毒对肝细胞的直接损伤n n特异性免疫引起的肝损伤特异性免疫引起的肝损伤n n细胞因子引起的非特异性肝损伤细胞因子引起的非特异性肝损伤发病机制发病机制PathogenesisPathogenesis慢性病毒性肝炎慢性化机制：慢性病毒性肝炎慢性化机制：n n乙型：病毒因素、机体因素、微循乙型：病毒因素、机体因素、微循环障碍、自身免疫。环障碍、自身免疫。n n丙型：丙型：HCVHCV变异较多、易诱生免疫变异较多、易诱生免疫耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。n n丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢性化。性化。发病机制发病机制PathogenesisPathogenesis急性重型肝炎：急性重型肝炎：n n原发性损伤原发性损伤n n继发性损伤继发性损伤亚急性及慢性重型肝炎：亚急性及慢性重型肝炎：发病机理不明发病机理不明淤胆性病毒性肝炎：淤胆性病毒性肝炎：胆汁的排泌障碍胆汁的排泌障碍HBVHBV感染的免疫应答感染的免疫应答HBVIL-12IL-12活化活化活化活化DCDCTh1Th1DCDCCTLCTLCD4CD4CD4CD4IL-12IL-12NK/NKTNK/NKTHepatocyteIFNIFNIL-2IL-2IFNIFNIL-12IL-12HBVHBV感染发病机理感染发病机理n n病毒清除机制病毒清除机制n n非细胞溶解效应的抗病毒机制非细胞溶解效应的抗病毒机制非细胞溶解效应的抗病毒机制非细胞溶解效应的抗病毒机制n n细胞溶解效应的抗病毒机制细胞溶解效应的抗病毒机制细胞溶解效应的抗病毒机制细胞溶解效应的抗病毒机制n n致病机理致病机理n n病毒特异性细胞毒病毒特异性细胞毒病毒特异性细胞毒病毒特异性细胞毒T T T T淋巴细胞介导淋巴细胞介导淋巴细胞介导淋巴细胞介导n n细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子n n慢性化机理慢性化机理n n免疫耐受免疫耐受免疫耐受免疫耐受n n遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素n n感染时间感染时间感染时间感染时间病理病理PathologyPathology急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎n n肝细胞水肿变性肝细胞水肿变性n n肝细胞嗜酸性变肝细胞嗜酸性变n n灶状坏死灶状坏死n n胆栓形成胆栓形成重型肝炎重型肝炎n n急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎n n一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死n n存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性n n亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎n n新、旧不一的亚大块坏死新、旧不一的亚大块坏死新、旧不一的亚大块坏死新、旧不一的亚大块坏死n n陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团生成团生成团生成团n n小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆n n慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎n n在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死肝实质坏死肝实质坏死肝实质坏死病理病理PathologyPathology慢性病毒性肝炎分期分级标准慢性病毒性肝炎分期分级标准炎症活动度炎症活动度(Grade) (Grade) 级级 汇管区及周围汇管区及周围 小叶内小叶内 0 0 无炎症无炎症 无炎症无炎症 1 1 汇管区炎症汇管区炎症 变性，坏死灶变性，坏死灶 2 2 轻度轻度PN PN 变性，灶状性坏死变性，灶状性坏死3 3 中度中度PN PN 重度变性，坏死中度重度变性，坏死中度 4 4 重度重度PN PN 广泛广泛BN,BN,累及多个累及多个 小叶小叶, ,小叶结构失常小叶结构失常病理病理PathologyPathology 纤维化程度纤维化程度(Stage)(Stage)级级 纤维化程度纤维化程度0 0 无无1 1 汇管区扩大，纤维化汇管区扩大，纤维化 2 2 汇管区纤维化，纤维间隔形成汇管区纤维化，纤维间隔形成keep the structure of lobulekeep the structure of lobule3 3 纤维间隔，小叶结构紊乱无肝硬化纤维间隔，小叶结构紊乱无肝硬化4 4 假小叶形成，肝硬化假小叶形成，肝硬化临床表现临床表现 Clinical FindingsClinical Findings 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎n n黄疸前期黄疸前期: :乏力、消化道症状，发热。乏力、消化道症状，发热。n n黄疸期黄疸期: :皮肤、巩膜黄染，尿色加深。皮肤、巩膜黄染，尿色加深。n n恢复期：症状体征恢复正常。恢复期：症状体征恢复正常。临床表现临床表现 Clinical FindingsClinical Findings慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎n n症状：食欲不振、腹胀、便溏、肝区痛症状：食欲不振、腹胀、便溏、肝区痛n n体征：肝掌、蜘蛛痣、脾大体征：肝掌、蜘蛛痣、脾大n n化验：化验：ALTALT、ASTAST、GGTGGT、ALPALP异常，异常，ALBALB下降，球蛋白升高。下降，球蛋白升高。临床表现临床表现 Clinical FindingsClinical Findings重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎n n急性重型肝炎：病情迅速发展，起病急性重型肝炎：病情迅速发展，起病1414日内日内出现精神神精症状（肝性脑病），黄疸迅速出现精神神精症状（肝性脑病），黄疸迅速加深，肝迅速缩小，出血倾向，加深，肝迅速缩小，出血倾向， PTA40PTA40，肝臭，肝肾综合症。肝臭，肝肾综合症。临床表现临床表现 Clinical Clinical FindingsFindingsn n亚急性重型肝炎：起病亚急性重型肝炎：起病1414日以上出现日以上出现“三高三高”症状，肝性脑病在病的后期出现，症状，肝性脑病在病的后期出现，PTA40PTA40，明显腹水，后期出现肝肾综，明显腹水，后期出现肝肾综合症，病期合症，病期1515日日-24-24周。周。n n慢性重型肝炎：有慢性肝炎或肝硬化的慢性重型肝炎：有慢性肝炎或肝硬化的病史病史。淤胆型肝炎淤胆型肝炎 (cholestatic (cholestatic hepatitis)hepatitis)n n急性黄疸型肝炎或慢性肝炎急性黄疸型肝炎或慢性肝炎n n特征：较长时间的肝内梗阻性黄疸（皮特征：较长时间的肝内梗阻性黄疸（皮肤搔痒，灰白色大便，直接胆红素升高，肤搔痒，灰白色大便，直接胆红素升高，尿胆红素阳性）。尿胆红素阳性）。n n与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。并发症并发症 急性病毒性肝炎的并发症：急性病毒性肝炎的并发症：n n脂肪肝脂肪肝n n肝炎后血胆红素增高症肝炎后血胆红素增高症n n2 2型糖尿病型糖尿病 慢性肝炎并发症慢性肝炎并发症n n肝硬化肝硬化n n肝细胞癌肝细胞癌并发症并发症重型病毒性肝炎的并发症：重型病毒性肝炎的并发症：n n出血出血n n肝性脑病肝性脑病n n脑水肿脑水肿n n肝肾综合征肝肾综合征n n继发感染继发感染出血出血 (bleeding,hemorrhage)(bleeding,hemorrhage)n n肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少n n骨髓造血系统受到抑制骨髓造血系统受到抑制n nDICDIC及继发性纤溶及继发性纤溶n n胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡n n门脉高压引起食道或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食道或胃底曲张静脉破裂肝性脑病肝性脑病 (hepatic (hepatic encephalopathy)encephalopathy)n n发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。综合作用的结果。综合作用的结果。综合作用的结果。n n血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积 n n氨基酸比例失调氨基酸比例失调氨基酸比例失调氨基酸比例失调n n假性神经递质假说假性神经递质假说假性神经递质假说假性神经递质假说 n n-氨基丁酸（氨基丁酸（氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABAGABAGABA） n n常见诱因常见诱因常见诱因常见诱因n n上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。放腹水、便秘和使用镇静剂等。放腹水、便秘和使用镇静剂等。放腹水、便秘和使用镇静剂等。肝肾综合征肝肾综合征hepatorenal syndromehepatorenal syndromen n功能性肾衰功能性肾衰n n肾血管痉挛肾血管痉挛肾血管痉挛肾血管痉挛n n肾内血液分流肾内血液分流肾内血液分流肾内血液分流n n诱因诱因n n消化道出血、过量利尿、大量放腹水、严消化道出血、过量利尿、大量放腹水、严消化道出血、过量利尿、大量放腹水、严消化道出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、重感染、重感染、重感染、DICDICDICDIC、休克及应用损害肾脏的药、休克及应用损害肾脏的药、休克及应用损害肾脏的药、休克及应用损害肾脏的药物等物等物等物等腹水腹水 (ascites)(ascites)n n醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留n n利钠激素的减少导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留n n门脉高压门脉高压n n低蛋白血症低蛋白血症n n肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多增多继发感染继发感染 (secondary infection)(secondary infection)n n机体免疫力减退机体免疫力减退n n中性粒细胞功能异常中性粒细胞功能异常n n血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下下n n侵入性诊疗操作的增加侵入性诊疗操作的增加n n肠道微生态失调肠道微生态失调诊断诊断 DiagnosisDiagnosisn n流行病学：流行病学：n n病原学诊断：病原学诊断：n n临床诊断：临床诊断：鉴别诊断鉴别诊断 (Differential Diagnosis)(Differential Diagnosis)n n黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n n溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸n n肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸n n肝炎的鉴别诊断肝炎的鉴别诊断n n其它病毒引起的肝炎其它病毒引起的肝炎其它病毒引起的肝炎其它病毒引起的肝炎n n感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎n n药物性肝炎药物性肝炎药物性肝炎药物性肝炎n n酒精性肝病酒精性肝病酒精性肝病酒精性肝病n n自身免疫性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝病n n寄生虫性肝病寄生虫性肝病寄生虫性肝病寄生虫性肝病n n代谢性肝病代谢性肝病代谢性肝病代谢性肝病治疗治疗(Treatment)(Treatment) 急性病毒性肝炎的治疗：急性病毒性肝炎的治疗：n n对症支持治疗对症支持治疗n n急性丙型肝炎早期应用干扰素急性丙型肝炎早期应用干扰素治疗治疗慢性病毒性肝炎的治疗：慢性病毒性肝炎的治疗：n n整体治疗整体治疗n n减轻肝脏炎症、保护肝细胞：甘草减轻肝脏炎症、保护肝细胞：甘草甜素、联苯双酯、促肝细胞生长素甜素、联苯双酯、促肝细胞生长素n n抗病毒和调节免疫的治疗：干扰素、抗病毒和调节免疫的治疗：干扰素、核苷类似物核苷类似物治疗治疗慢性病毒性肝炎的治疗：慢性病毒性肝炎的治疗：n n免疫调节药：如胸腺肽等。作为辅免疫调节药：如胸腺肽等。作为辅助用药，可增强抗病毒药物的疗效助用药，可增强抗病毒药物的疗效n n抗肝纤维化药物：种类很少，疗效抗肝纤维化药物：种类很少，疗效不确切，是将来研究的方向。不确切，是将来研究的方向。治疗的主要观察指标有三：治疗的主要观察指标有三：1. 1. 肝功能复常；肝功能复常；2. 2. 病毒复制指标的阴转；病毒复制指标的阴转；3. 3. 肝脏组织学改善。肝脏组织学改善。慢性肝炎的治疗原则慢性肝炎的治疗原则慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物n n干扰素干扰素(Interferon, IFN)(Interferon, IFN)n n核苷类药物核苷类药物n n拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定(Lamivudine(Lamivudine(Lamivudine(Lamivudine，LAM)LAM)LAM)LAM)n n阿德福韦阿德福韦阿德福韦阿德福韦(Adefovir dipivoxil(Adefovir dipivoxil(Adefovir dipivoxil(Adefovir dipivoxil，ADF)ADF)ADF)ADF)n n恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦(Entecavir)(Entecavir)(Entecavir)(Entecavir)n n替比夫定替比夫定替比夫定替比夫定(Telbivudine)(Telbivudine)(Telbivudine)(Telbivudine)n n中药中药中药中药a-a-干扰素干扰素 ( (Interferon-aInterferon-a) )定义：干扰素是在干扰素诱生因子作用定义：干扰素是在干扰素诱生因子作用 下下, ,由细胞所产生的一类细胞因由细胞所产生的一类细胞因 子。它是一组蛋白质，具有很强子。它是一组蛋白质，具有很强 的生物学活性。的生物学活性。干扰素于干扰素于19571957年被发现，是机体产生的年被发现，是机体产生的最主要的抗病毒物质最主要的抗病毒物质。干扰素的主要生物学作用干扰素的主要生物学作用1.抗病毒抗病毒2.免疫调节免疫调节3.抗增殖抗增殖治疗效果：治疗效果：HBeAgHBeAg阴转率约阴转率约3050%3050%，HBV HBV DNA DNA阴转率约阴转率约4060%4060%，ALTALT复复 常率约常率约50%50%。干扰素剂量：干扰素剂量：310310MU/MU/次，疗程不少于次，疗程不少于6 6个月。个月。干扰素治疗慢性乙肝干扰素治疗慢性乙肝拉米夫定拉米夫定 (lamivudine)(lamivudine) 拉米夫定对拉米夫定对HBV DNAHBV DNA聚合酶有较强聚合酶有较强的抑制作用，用药后的抑制作用，用药后HBV DNAHBV DNA可迅速可迅速下降或转阴。拉米夫定对免疫系统几下降或转阴。拉米夫定对免疫系统几无影响。无影响。 阿德福韦是一种新型的单磷酸腺阿德福韦是一种新型的单磷酸腺苷类的核苷类似物，苷类的核苷类似物，ADVADV对乙肝病毒对乙肝病毒野生型、前野生型、前C C区变异株及区变异株及YMDDYMDD变异株变异株均有良好的效果。均有良好的效果。 阿德福韦阿德福韦( (Adefovir)Adefovir)恩替卡韦恩替卡韦n n环戊基环鸟苷类似物环戊基环鸟苷类似物n nHBVHBV复制的高效、复制的高效、选择性抑制剂选择性抑制剂n n无显著的抗无显著的抗HIVHIV活性活性n n不是人类聚合酶的底物不是人类聚合酶的底物n n不抑制人类线粒体（不抑制人类线粒体（）聚合酶聚合酶n n抑制抑制HBVHBV聚合酶的全部聚合酶的全部3 3种功能：种功能：启动、逆转录、启动、逆转录、 DNADNA依赖性合成依赖性合成n n磷酸化：细胞内磷酸化：细胞内 ETV-TP T ETV-TP T 1515小时小时NNHN NN NOHOHOHOHOCHCH2 2NH2替比夫定替比夫定( (素比伏素比伏) )和拉米夫定在和拉米夫定在HBeAgHBeAg阳性和阴性病人中的比较阳性和阴性病人中的比较n n替比夫定具有更高的：替比夫定具有更高的：n nHBV DNA HBV DNA 从基线下降值从基线下降值 (52(52周周 HBeAg+HBeAg+患者患者:-6.5log, HBeAg-:-6.5log, HBeAg-患者患者:-:-5.2log)5.2log)n nHBV DNA PCRHBV DNA PCR检测不到的百分率检测不到的百分率 (52(52周周 HBeAg+HBeAg+患者患者:60%, HBeAg-:60%, HBeAg-患者患者:88%):88%)n n基线基线ALT 2ALT 2xULNxULN患者患者HBeAgHBeAg转阴率转阴率/ /血清转换率血清转换率 (104(104周周HBeAgHBeAg转阴率转阴率41%, HBeAg41%, HBeAg血清转换率血清转换率 36%)36%)n n替比夫定具有更低的替比夫定具有更低的: :n n耐药率耐药率n n替比夫定更强的早期（替比夫定更强的早期（2424周）病毒抑制使周）病毒抑制使2 2年疗效更好且耐药率更低年疗效更好且耐药率更低n n2424周时周时HBV DNA HBV DNA 检测不到的患者检测不到的患者2 2年年HBeAgHBeAg血清转换率血清转换率46%,46%,HBeAg+HBeAg+患者患者2 2年耐药率年耐药率4%, HBeAg-4%, HBeAg-患者患者2 2年耐药率年耐药率2%, )2%, )n n替比夫定临床安全性与拉米夫定相似替比夫定临床安全性与拉米夫定相似丙性肝炎的干扰素治疗丙性肝炎的干扰素治疗治疗原则：早期、中量、长程、联合。治疗原则：早期、中量、长程、联合。剂量、疗程与联合：剂量、疗程与联合：3 3MUMU，1 1年左右，年左右， 同病毒唑同病毒唑( (利巴韦林利巴韦林) )联合用药。联合用药。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗n n一般治疗一般治疗n n内科综合治疗内科综合治疗n n抗病毒治疗抗病毒治疗n n抗纤维化治疗抗纤维化治疗n n并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗 n n人工肝支持系统人工肝支持系统n n肝移植肝移植重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗一般治疗一般治疗n n维持水、电解质、酸碱平衡及热量平衡维持水、电解质、酸碱平衡及热量平衡n n保肝治疗：强力宁保肝治疗：强力宁n n抗自由基治疗：维生素抗自由基治疗：维生素C C、E E，n n肠道处理：肠道处理：n n乳果糖乳果糖乳果糖乳果糖n n清洁及食醋保留灌肠清洁及食醋保留灌肠清洁及食醋保留灌肠清洁及食醋保留灌肠n n口服抗生素口服抗生素口服抗生素口服抗生素重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗内科综合治疗内科综合治疗n n血浆，蛋白，凝血酶原复合物血浆，蛋白，凝血酶原复合物n n促进肝细胞再生的措施促进肝细胞再生的措施n n肝细胞生长因子肝细胞生长因子肝细胞生长因子肝细胞生长因子(hepatocyte growth (hepatocyte growth (hepatocyte growth (hepatocyte growth factor, HGF)factor, HGF)factor, HGF)factor, HGF)n n前列腺素前列腺素E1E1n n支链氨基酸支链氨基酸n n抗病毒治疗抗病毒治疗n n抗纤维化治疗抗纤维化治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗 n n出血的防治出血的防治n nH2H2H2H2受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n血浆，凝血因子血浆，凝血因子血浆，凝血因子血浆，凝血因子n n肝性脑病的防治肝性脑病的防治n n氨中毒的防治氨中毒的防治氨中毒的防治氨中毒的防治n n支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸n n离子，酸硷平衡离子，酸硷平衡离子，酸硷平衡离子，酸硷平衡n n脑水肿的防治脑水肿的防治脑水肿的防治脑水肿的防治n n感染的防治感染的防治n n肝肾综合征的防治肝肾综合征的防治重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗n n人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统(Artificial liver support (Artificial liver support (Artificial liver support (Artificial liver support system)system)system)system)n n非生物型人工肝：血浆置换，血液透析、灌流、非生物型人工肝：血浆置换，血液透析、灌流、非生物型人工肝：血浆置换，血液透析、灌流、非生物型人工肝：血浆置换，血液透析、灌流、灌流、吸附灌流、吸附灌流、吸附灌流、吸附n n生物型人工肝：同种或异种肝细胞生物型人工肝：同种或异种肝细胞生物型人工肝：同种或异种肝细胞生物型人工肝：同种或异种肝细胞n n混合型人工肝：二者结合混合型人工肝：二者结合混合型人工肝：二者结合混合型人工肝：二者结合n n肝移植肝移植肝移植肝移植n n原位肝移植原位肝移植原位肝移植原位肝移植 (Orthotopic liver (Orthotopic liver (Orthotopic liver (Orthotopic liver transplantation)transplantation)transplantation)transplantation)n n活体部分肝移植活体部分肝移植活体部分肝移植活体部分肝移植 (Living-related liver (Living-related liver (Living-related liver (Living-related liver transplantation)transplantation)transplantation)transplantation)n n肝细胞移植肝细胞移植肝细胞移植肝细胞移植 (Hepatocyte transplantation)(Hepatocyte transplantation)(Hepatocyte transplantation)(Hepatocyte transplantation)小结小结n nHAVHAV和和HEVHEV均为粪均为粪- -口途径传播，临床为口途径传播，临床为急性过程。为自限性疾病，预后良好。急性过程。为自限性疾病，预后良好。n nHCVHCV主要通过输血及血制品传播，易慢主要通过输血及血制品传播，易慢性化，干扰素及利巴韦林为治疗药物。性化，干扰素及利巴韦林为治疗药物。n n乙型肝炎是我国最常见的病毒性肝炎，乙型肝炎是我国最常见的病毒性肝炎，血源性传播血源性传播, ,乙肝疫苗接种可预防感染。乙肝疫苗接种可预防感染。抗病毒是慢性乙肝主要治疗手段。抗病毒是慢性乙肝主要治疗手段。