髂内动脉结扎术罗彩虹冯锦屏v一、相邻血管、器官解剖特点v二、髂内动脉结扎术的止血机理及对盆腔血液循环的影响v三、手术操作注意事项v四、手术并发症及预防一、相关血管解剖v女性内外生殖器官的血液供应主要来自：v卵巢动脉v及髂内动脉的分支：子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。1、髂总动脉v髂总动脉：左右各一，由腹主动脉终末端在平第4腰椎高度分出左、右髂总动脉。v每侧髂总动脉在骶髂关节处分为髂内动脉和髂外动脉 。2、髂内动脉局部解剖v主要供应盆腔生殖器、臀部及股内侧的营养。v髂内动脉紧贴骶髂关节向下向内下行，长约3.5-4cm，其下行至盆腔坐骨大孔上缘处分为两条主干：前干和后干 （即脏支和壁支，有些学者分为前干支、中干支及后干支）。v前干（向前进入盆腔）：分出闭孔动脉，上、下膀胱动脉，子宫动脉、阴道内动脉及痔中、痔下动脉后，其主之穿过坐骨小孔成为臀下动脉，而阴道动脉则常常是髂内动脉的直接分支。v后干（向后进入臀部）穿出坐骨大孔成为臀上动脉，在离开盆腔前分出髂腰动脉和骶外侧动脉。3、髂内动脉的毗邻v前方：腹膜及输尿管v外侧为髂外动脉及腰大肌v侧后方髂外静脉v内侧方髂内静脉、腰骶干、犁状肌。4、髂外动脉v髂外动脉 经髂总动脉发出后，沿腰大肌的内侧下降，经腹股沟韧带的深面到大腿的前面移行为股动脉。v髂外动脉在腹股沟韧带的上方发出腹壁下动脉，它经腹股沟管深环的内侧，进入腹直肌鞘内，分布到腹直肌，并与腹壁上动脉吻合 。二、女性输尿管解剖特点 与妇产科手术关系非常密切的器官v女性输尿管全长约2528，因个人身高不同而有所不同，平均为26。v左侧比右侧短1，左侧因乙状结肠，输尿管与髂动脉的位置关系不清晰。双侧输尿管行走并不总是对称，解剖学者认为左侧比右侧更靠近宫颈。v生殖器官畸形常合并泌尿系统畸形。输尿管行走与盆腔血管的两个交叉点：v上端与肾盂相接 。从紧贴腹腔的腹膜后的腰大肌前缘下行（腹腔段或称腰段）到骨盆。v沿盆壁在骶髂关节处越过髂总血管分叉前面（第一个交叉点）继续前伸至盆腔深部（盆腔段）。是与本手术关系密切的一个解剖标志！v在相当于子宫颈部位的宫颈内口水平外2处穿过子宫动脉下缘（第二个交叉点，常称桥下流水，是与子宫动脉结扎手术关系密切的解剖标志！），在阴道侧穹隆上方向内侧接近膀胱，并在膀胱子宫颈韧带前后叶所形成的隧道中经过，然后进入膀胱壁。v在膀胱壁内斜行152（膀胱段或壁内段），开口于膀胱三角区的外侧角。肠系膜动脉输尿管在妇产科手术容易“触礁”的3个点v输尿管跨越髂总血管分叉处：处理骨盆漏斗韧带卵巢血管时一定要看到输卵管才能下钳，是卵巢血管与输尿管一起切除的高发地带。v输尿管和子宫血管交叉处（桥下流水）：交叉点在宫颈外2cm处，故尽量靠紧宫颈切除子宫血管。v输尿管通过“隧道”进入膀胱（穿越主韧带、膀胱宫颈韧带）：解剖下段输尿管需解剖隧道跟踪输尿管时，避免解剖太深损伤膀胱及游离输尿管太多，造成输尿管血运障碍，缺血坏死。输尿管腔三个狭窄部v即肾盂与输尿管交接处、v跨越髂总血管分叉处v及输尿管与膀胱交接处v这些区域的输尿管管径为13不等,以输尿管进入膀胱交界处最狭窄,仅12,可能与防止膀胱内压增高时尿液返流有关。输尿管血供v来源广泛而丰富，使损伤易于愈合。v上段系由肾动脉分支和卵巢动脉的游离吻合动脉供应。v中段由腹主动脉、髂总动脉及卵巢动脉供应。v下段则来自髂内动脉的前干分支：子宫动脉、阴道动脉及膀胱上动脉的供应 v输尿管动脉及静脉在其外膜内纵行走向容易辨认，故行输尿管探查及切开时最好沿其侧缘进行，避免损伤纵行走向的血管。三、止血的机理及血液动力学变化v髂内动脉结扎后，动脉波动几乎消失，动脉压力下降，血流明显减少，盆腔动脉血液流入静脉系统减少，从而产生一种利于血凝块形成的止血环境而达到止血的目的。v暂时阻断子宫血流，髂内脉动压立即下降，出血迅即减少，避免子宫切除、终身绝育甚至死亡的危险。v双侧结扎：动脉压力减低85，血供减少48。v单侧结扎：动脉压力减低77，血供减少38。髂内A结扎后盆腔血供v单侧结扎：由对侧髂内A及其分支通过下列血管吻合网：肠系膜下动脉、腹壁下动脉、旋股内动脉等7条侧支循环供血 。v双侧结扎：由卵巢动脉、腹壁下动脉、痔上动脉、股深动脉旋支和穿支、双侧腰动脉等供应提供盆腔及臀部血供。髂内A侧支循环v髂内A具有丰富的侧支循环，结扎后45-50分钟侧支循环形成，需在侧支循环形成前有效止血。v主要为下述血管吻合：v子宫A-卵巢A吻合v两侧相应血管吻合v痔中动脉-肠系膜下A吻合等10条侧支循环形成。四、手术操作注意事项v如何寻找髂内动脉？v将子宫提出腹腔，向足侧方向牵拉，纱布排垫肠管，充分暴露术野。v先触及骶骨上沿，以此为指示沿骶耻线沿向左或右3-4cm，即可触及髂总动脉分叉处。v另一种方法：直视下看到输尿管跨越盆腔血管处，既髂总动脉分叉处。如何游离髂内动脉v找到髂总动脉分叉处，即手指固定并保护髂外动脉，在髂内动脉内侧缘纵行切开后腹膜长4-6cm，从近心端向远端进行分离血管周围疏松组织，血管钳要在血管鞘上纵向稍施加压力分离血管鞘组织，游离髂内动脉约3-4cm。v用镊子夹持髂内动脉，感觉张力较大，将其轻轻提离血管床。v血管钳贴近动脉后壁顺动脉孤型方法小心分离动脉与静脉间组织，要小心避免损伤其下方的静脉。动脉与静脉分离后，顺势带出7号双折丝线。v分离附着腹膜上的输尿管时避免干扰其血供。结扎髂内动脉的要求v为避免结扎后干（后干的臀上动脉位置比较高），要求在髂内动脉起始点下2cm结扎第一道线，相距0.5cm远端结扎第二道线。v结扎线间血管不必剪断。v结扎左侧髂内动脉时应将结肠向内侧牵引推开。v结扎前，台下助手触摸足背动脉、腘动脉有搏动，排除误扎髂外动脉。v缝合腹膜不宜过紧，避免输尿管扭曲。髂内A结扎输尿管髂髂外A髂髂内A臀上Av因侧支循环丰富，必须结扎双侧髂内动脉才能控制出血。v因卵巢动脉来自腹主动脉，有时需同时结扎双侧卵巢动脉才能达到控制出血。v双侧髂内动脉结扎术后，对盆腔末梢动脉出血再行动脉栓塞就相当困难或根本不可能，故建议有条件应请有血管栓塞技术的医生会诊。四、手术并发症v盆腔器官缺血坏死？v盆腔血管侧支循环丰富，一般结扎后45-90分钟侧支循环建立，故不会造成盆腔器官缺血坏死。v或原来盆腔血管有粥样硬化，侧支循环建立较晚，以至臀部、股内侧缺血，局部胀痛，跛行等，但均短期内恢复。泌尿系统的损伤v因输尿管与盆腔血管的解剖的特殊关系，有误扎、误伤输尿管可能。术中要警惕输尿管损伤的可能，常规观察输尿管的蠕动、术野有无渗尿及尿量等情况。v偶有膀胱侧支循环建立较晚而发生排尿困难等现象，短期内可恢复。盆腔静脉损伤-是本手术致命的手术并发症v髂总动脉分叉处是盆腔分离最危险的局域之一，此处为盆腔的“腋窝”，有许多收集宫颈淋巴液的淋巴结。v通常盆腔动脉出血容易控制，血管壁厚不易进一步撕裂，根据血管喷血方向容易判断出血来源。v盆腔静脉脆性大，迂曲、视野隐匿、分布范围大，吻合支丰富，出血变化很大，可从微不足道的出血发展至危及生命的大出血。v分离动脉血管上附着的组织时，相对疏松壁薄的静脉会不轻易推破，髂外静脉、髂内静脉及其吻合支，及其它们主要分支破裂是凶险的盆腔出血，常常造成难于控制的致命性出血。v对盆腔静脉出血，不可盲目逢扎和电凝止血，因盆腔静脉压力低，可采用手指压迫约7分钟以上，并立即请求支援。误扎髂外动脉v一旦发生，可造成患肢缺血性坏死，终身伤残。v结扎前，台下助手触摸足背动脉、腘动脉有搏动，排除误扎髂外动脉。v一旦发现误扎，应立即松解结扎线。足背动脉触摸？足背动脉解剖v你是秀女，v你是新娘，v你是母亲，v从激动热情、花样年华。v到孕育生命、金秋时节！v。v v 郎景和教授