降低给药错误风险持续质量改进降低给药错误风险持续质量改进 儿科儿科 P(确定活动计划）o降低住院病人给药错误率o时间2013、7、112、31P(分析现状)o一、一、2013年年1-月月住院病人给药错误发生率统计如下统计如下P(分析现状)o一、一、2013年1-月月住院病人给药错误发生率统计如下统计如下时间输液、注射错误错发口服药漏发口服药延发口服药给药错误总例数给药错误发生率1月月31317241.2%注：给药错误发生率为注：给药错误发生率为1-6月住院病人给药错误总数与181天总床位数的比值即（211636）100%确定目标制定目标的依据o患者需求o相关文献o现状调查结果制定目标的依据制定目标的依据o政策要求原 因 分 析解析（鱼骨图）住院病人给药错误原因分析 用用 药药 错错 误误 管理因素管理因素薄弱环节督导不到位其他因素其他因素认知因素认知因素行为因素行为因素违反操作流程低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视操作不带执行单信息系统不完善实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度要因确认1、认知因素o低年资护士，缺乏药物的相关知识，不了解药物的剂量。o责任心不强，换药过程中未发现漏摆药，拔针时未认真检查输液单签字是否齐全，使患者漏输药。要因确认o2、行为因素电脑班未与治疗班护士执行双人摆药制度，导致治疗班不知情，未及时摆药。责任班责任心不够，没落实管床责任制临时新开药没及时告知病人，至病人外出没及时服药。发口服药没做到双人核对，核对程序过于简单，小于3种识别方法。要因确认o3、管理因素执行每日大批量临时医嘱时正值上午最忙乱的时刻，此时，部分患者长期医嘱已执行完，急需接临时医嘱，因此，需一边摆药一边换药，属比较容易出错环节（薄弱环节），而在此环节责任班对病人治疗跟踪不到位。平时对护士关于给药错误所造成的后果警示不够，使护士在思想上不够重视，从而致使核心制度落实不到位。输液泵上贴警示标志。对护理人员给药风险管理培训不足。 要因确认o4、其他因素医嘱下达方式欠妥一条医嘱包含两瓶药液，责任护士只签了一次字，其他护士核对时误认为医嘱已经全部执行，从而出现了疏漏。工作量大当天临时医嘱较多，且下达时间较晚，为早班液体遗留过多，而早班时段人员较少，护士非常忙碌，匆忙中拔针时无认真检查输液签字是否齐全。对家属用药知识宣教不到位。实施方案(D)o1.加强制度落实，制定给药流程。（7、17、15）o2.对护理人员进行给药风险管理知识的培训(7、16 7、20)o3. 增强核对程序，增用腕带识别。(7、217、25)o4规范护理书写，剂量书写。（7、267、30）o5. 做好病人用药知识的相关宣教。o6. 护士各项给药操作合格率100%。改进后效果(C)o1.2013.7.1-12.31病人住院病人给药错误发生率统计如下时间 输液、注射错误 错发口服药 漏发口服药 延发口服药 给药错误总例数 给药错误发生率 7、112、31 102580.48%注：给药错误发生率为712月住院病人给药错误总数与184天总床位数的比值即（81664）0.48%住院病人给药错误持续质量改进前后结论 (A)o1. 住院病人给药错误由原来的1.2%降低至0.48%。o2. 落实查对制度及用药流程，监督有力。o3. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。o4.住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。总结、再优化o1.住院病人给药正确率提高。o2.定期对大家进行给药风险管理知识的培训。o3实施用药流程和规范。