ICU常见心律失常杨 全 会中国医学科学院肿瘤医院ICU心脏的传导系统u正常心脏激动传导： 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左和右浦肯野纤维 心室 该种心律称为窦性心律 心脏的传导系统概念u心律失常是指心脏冲动的频率频率、节律节律、起源部位起源部位、传导速度传导速度与激动次序激动次序等一项或多项的异常 分类u激动起源失常u激动传导失常 u传导途径异常 心脏激动的正常传导顺序及心电图表现心脏激动的正常传导顺序及心电图表现常用概念1uu心电图纸上的每个小方格，横格为心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s0.04s，纵格为，纵格为0.1mv0.1mv。uu心率：窦性心律心率：窦性心律-60-100bpm-60-100bpm，100bpm-100bpm-窦性心动过速，窦性心动过速，60bpm60 kg的患者，推荐剂量为1 mg在10 min内静滴完。如无效，相隔10 min后再以相同剂量静脉滴注。对体重60 kg患者，二次剂量均应为0.01 mg/kg。 uu用于转复心房颤动和心房扑动 uu目前该药对于室性心律失常作用的研究有限索他洛尔（类）- -静脉静脉20-60mg/20-60mg/次，次，1010分钟以上注完，如有必要分钟以上注完，如有必要20min20min后可以重复。后可以重复。- -口服口服 首剂为首剂为160mg/ 160mg/ 天，分天，分2 2次口服，每次间隔约次口服，每次间隔约12hr12hr，宜在饭前，宜在饭前1-2hr1-2hr服用，常规剂量为服用，常规剂量为160-160-320mg/320mg/日。日。 索他洛尔uu禁忌症 患有支气管哮喘或慢性阻塞性气道疾病。患有支气管哮喘或慢性阻塞性气道疾病。 心源性休克，使用产生心肌抑制的麻醉。心源性休克，使用产生心肌抑制的麻醉。 症状性窦性心动过缓，病窦综合征、症状性窦性心动过缓，病窦综合征、IIII度和度和IIIIII度度房室阻滞（除非装有功能良好的起搏器），未控房室阻滞（除非装有功能良好的起搏器），未控制的充血性心衰，肾衰，先天性或获得性制的充血性心衰，肾衰，先天性或获得性QTQT间期间期延长综合征。延长综合征。异搏定（钙离子拮抗剂）口服口服uu80-160mg80-160mg，3 3次次/d/d静脉静脉uu5 5mgmg，3 35 5分推注，需心电和血压监测分推注，需心电和血压监测uu需要时需要时3030分钟后再给分钟后再给uu用于减慢房颤时心室率维持量用于减慢房颤时心室率维持量0.0050.005mg/kg/min(60mg/kg/min(60公斤体重约为公斤体重约为0.30.3mg/min)mg/min)异搏定uu对心血管系统有抑制作用，慎用于心衰和低血压情况uu和-受体阻滞剂合用可发生心脏停搏，应严密监测或尽可能避免合用uu禁忌症 病态窦房结综合症和强心苷引起的房室传导阻滞的毒性反应地尔硫卓（合贝爽）（钙离子拮抗剂）uu注射液（注射液（10mg10mg，50mg50mg）口服口服uu30-60mg30-60mg，3 3/ /d d静脉静脉uu10mg IV 5min10mg IV 5min，10-15mg/h 6-8h10-15mg/h 6-8h地尔硫卓uu作用与异搏定相似，对心肌收缩力和传导的抑制作用比异搏定弱uu适用于兼有左心功能轻、中度损害的心律失常西地兰西地兰0.2-0.4mg IV0.2-0.4mg IV，4-64-6小时后再予小时后再予小时后再予小时后再予0.2-0.2-0.4mg0.4mg地高辛地高辛地高辛地高辛0.125-0.25mg 1/0.125-0.25mg 1/日，口服日，口服日，口服日，口服西地兰西地兰uu禁忌症 与钙注射剂合用 任何强心甙制剂中毒 室性心动过速、心室颤动 梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑） 预激综合征伴心房颤动或扑动 西地兰西地兰uu洋地黄类药物通过增加迷走神经作用减慢房室洋地黄类药物通过增加迷走神经作用减慢房室洋地黄类药物通过增加迷走神经作用减慢房室洋地黄类药物通过增加迷走神经作用减慢房室结传导，对静息时心率控制较好，但对运动时结传导，对静息时心率控制较好，但对运动时结传导，对静息时心率控制较好，但对运动时结传导，对静息时心率控制较好，但对运动时心室率控制不佳心室率控制不佳心室率控制不佳心室率控制不佳uu合并心功能不好的病人首选洋地黄类药物，急合并心功能不好的病人首选洋地黄类药物，急合并心功能不好的病人首选洋地黄类药物，急合并心功能不好的病人首选洋地黄类药物，急性期选用静脉西地兰，慢性期口服地高辛性期选用静脉西地兰，慢性期口服地高辛性期选用静脉西地兰，慢性期口服地高辛性期选用静脉西地兰，慢性期口服地高辛uu钙拮抗剂及钙拮抗剂及钙拮抗剂及钙拮抗剂及受体阻滞剂控制心室率效果好，受体阻滞剂控制心室率效果好，受体阻滞剂控制心室率效果好，受体阻滞剂控制心室率效果好，但应用时应考虑其负性肌力作用但应用时应考虑其负性肌力作用但应用时应考虑其负性肌力作用但应用时应考虑其负性肌力作用uu心功能不全房颤病人首选洋地黄类，同时应合心功能不全房颤病人首选洋地黄类，同时应合心功能不全房颤病人首选洋地黄类，同时应合心功能不全房颤病人首选洋地黄类，同时应合理使用利尿剂、理使用利尿剂、理使用利尿剂、理使用利尿剂、ACEIACEIACEIACEI、醛固酮拮抗剂控制心衰、醛固酮拮抗剂控制心衰、醛固酮拮抗剂控制心衰、醛固酮拮抗剂控制心衰门冬氨酸钾镁uu静脉滴注 一次1020ml，加入5%或10%葡萄糖注射液500ml 中缓慢缓慢滴注，一日1次uu片剂：每片含L-门冬氨酸钾158mg（含钾36mg），L-门冬氨酸镁140mg（含镁11.8mg）。口服，一次1片，一日3次 门冬氨酸钾镁（辅助用药）uu用于室性心律失常的辅助治疗uu在存在低钾和低镁血症的情况下更为有效uu即使在没有电解质降低的情况下,也应作为辅助治疗 心脏电复律除颤uu能量室上速室上速uu5050J J房颤房颤uu100100J J稳定室速稳定室速uu5050J J室颤室颤uu200200400400J J 几个相关概念几个相关概念短绌脉短绌脉u短绌脉：在某些心律失常时，由于部分心脏搏动的搏出量显著下降，使周围动脉不能产生搏动，从而产生脉率少于心率，这种现象为短绌脉，又称脉搏短绌，常见于房颤、频发室早等 预激综合征1 预激综合症是临床上一种非常特殊的心脏预激综合症是临床上一种非常特殊的心脏病，它主要是因为在心脏的胚胎发育过程病，它主要是因为在心脏的胚胎发育过程中，房室环结构上中，房室环结构上遗留下心肌组织遗留下心肌组织，使得，使得心脏的激动传导多了一条心脏的激动传导多了一条“旁道旁道”，患者，患者在某些情况下表现为阵发性心动过速。在某些情况下表现为阵发性心动过速。 预激综合征2uuP-R间期较正常短，在间期较正常短，在0.12秒以内秒以内uuQRS波群时间延长，达波群时间延长，达0.11秒以上，但秒以上，但P-J间期正常，一般仍在间期正常，一般仍在0.26秒以内秒以内uu某些导联可见到某些导联可见到QRS波群形态异常，其起波群形态异常，其起始部明显粗钝，称为预激波始部明显粗钝，称为预激波uuS-T段和段和T波方向与波方向与QRS波群主波方向相波群主波方向相反反阿-斯综合征uu阿阿阿阿- -斯是两位外国学者姓的简称，他俩最早发现了斯是两位外国学者姓的简称，他俩最早发现了斯是两位外国学者姓的简称，他俩最早发现了斯是两位外国学者姓的简称，他俩最早发现了这种病症而被命名。阿这种病症而被命名。阿这种病症而被命名。阿这种病症而被命名。阿- -斯综合征又斯综合征又斯综合征又斯综合征又称心源性脑缺称心源性脑缺称心源性脑缺称心源性脑缺氧综合征氧综合征氧综合征氧综合征。它主要是由于心脏泵功能衰竭或发生。它主要是由于心脏泵功能衰竭或发生。它主要是由于心脏泵功能衰竭或发生。它主要是由于心脏泵功能衰竭或发生致命性心律失常以致心排出量急聚减少而引起的致命性心律失常以致心排出量急聚减少而引起的致命性心律失常以致心排出量急聚减少而引起的致命性心律失常以致心排出量急聚减少而引起的系列脑缺氧症状。严重脑缺氧的主要症状包括：系列脑缺氧症状。严重脑缺氧的主要症状包括：系列脑缺氧症状。严重脑缺氧的主要症状包括：系列脑缺氧症状。严重脑缺氧的主要症状包括：晕厥、抽搐晕厥、抽搐晕厥、抽搐晕厥、抽搐 ，如不及时抢救，往往可引起死亡。，如不及时抢救，往往可引起死亡。，如不及时抢救，往往可引起死亡。，如不及时抢救，往往可引起死亡。阿阿阿阿- -斯综合征的直接原因是心跳极慢（斯综合征的直接原因是心跳极慢（斯综合征的直接原因是心跳极慢（斯综合征的直接原因是心跳极慢（每分钟每分钟每分钟每分钟2020次以下次以下次以下次以下），甚至短时间的），甚至短时间的），甚至短时间的），甚至短时间的心室停跳心室停跳心室停跳心室停跳，引起脑组织，引起脑组织，引起脑组织，引起脑组织严重而暂时性缺血发作，导致晕厥和抽搐等。临严重而暂时性缺血发作，导致晕厥和抽搐等。临严重而暂时性缺血发作，导致晕厥和抽搐等。临严重而暂时性缺血发作，导致晕厥和抽搐等。临床上，引起阿床上，引起阿床上，引起阿床上，引起阿- -斯综合征最常见的原因是病态窦房斯综合征最常见的原因是病态窦房斯综合征最常见的原因是病态窦房斯综合征最常见的原因是病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞、室性心动过速结综合征、完全性房室传导阻滞、室性心动过速结综合征、完全性房室传导阻滞、室性心动过速结综合征、完全性房室传导阻滞、室性心动过速和室颤等和室颤等和室颤等和室颤等 病窦综合征u病窦综合征：系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等