重症监护病房急救药物的应用1 近年来，由于气相色谱（GLC）、高压液相色谱（HPLC）、放射免疫（RIA）、酶联免疫（EMIT）、荧光偏振免疫（FPIA）和质谱法（MS）等技术在临床的应用，能够测定血液或体液中的微量及超微量的药物浓度。这对于评价药物的疗效、毒性、安全可靠性及有效的用药等都具有重要意义。 一.药物监测的临床应用 对于每一种药物如氨茶碱、地高辛、苯巴比妥等都有一个最适合临床要求的血清浓度范围。在这一血清浓度范围内，药物的有效作用最佳，副作用最少。监测药物浓度，便于选择有效使用剂量。2表表 最适合治疗的药物浓度最适合治疗的药物浓度 药物 血清浓度范围（成人） 地高辛 利多卡因 苯巴比妥 1520ug/ml 茶碱 1020ug/ml 苯妥因纳 1020ug/ml 安定 普鲁卡因酰胺 410ug/ml 水杨酸盐 200400ug/ml 心得安 50100ng/ml 3 二.血清药物浓度的意义 以上药物浓度范围不是绝对的，因为有个体差异和某些影响药物浓度的因素不同。如氨茶碱有效血浓度为1020ug/ml，对哮喘病儿有很好的支气管解痉作用。但有报告氨茶碱血浓度为时也出现了毒性反应。 治疗心衰时使用地高辛的血浓度为。但是，新生儿和婴儿使用地高辛的最适血浓度却为。4 血药浓度药物在一定体积血清或血浆中的含量。 药物疗效取决于药物作用在靶器官上的浓度，但测定困难。通常用血药浓度作为治疗浓度的一个指标。一般血药浓度与靶器官浓度是一致的。 血药浓度 游离部分（有活性） 结合部分（无活性） 目前所用的测定技术多数是测定血中药物的总含量。由于药物与蛋白质呈可逆性结合，结合率也比较恒定，游离型药物所占百分比也比较恒定。因此，能有效的反映游离型药物浓度。但对于苯妥因纳（90%与蛋白质结合）就不满意。 5 某些情况下，蛋白质结合率可以发生变化，如肾衰病人，血清蛋白质结合药物的能力下降，游离型药物的百分比增高。因此，常规用药也会导致药物浓度升高。严重低蛋白血症的病人，由于血清白蛋白的降低，游离型药物也升高。因此，临床上不能单纯根据血清药物浓度来调整药物剂量。 三.影响药物浓度的因素 药物进入机体的量，可以通过给药量，给药时间，给药途径等各种方式来控制。但要控制药物从机体的排出却比较困难，因此，必须了解影响药物排出的因素。6 1.药物吸收、排泄障碍 胃肠道疾病患者，可加快药物排泄或减少吸收。肾衰病人，药物消除和排泄延长。即使给予平均剂量,药物浓度也会超出治疗范围。肾衰病人可按肌酐廓清率或按以下公式计算给药: 患者用药剂量 = 正常剂量(mg) 血肌酐值(mg) 2.药物代谢酶（药酶） 药酶主要分布在肝脏细胞的微粒体中。大多数药物经药酶作用后失去活性，少数可增强其它药物的药理活性。7 药酶诱导剂凡使药酶活性增高的药物或其它化学物质。反之称为药酶抑制剂。例如： 氨茶碱的代谢可被酶抑制剂红霉素减弱，氨茶碱血浓度；也可被酶诱导剂苯妥因增强，氨茶碱血浓度。 苯巴比妥诱导药酶加快维生素D的代谢，引起维生素D缺乏。 危重症常用药物 8一.心肺复苏药物 1.肾上腺素 系肾上腺素能和受体兴奋剂，为心肺复苏时的首选药物。主要作用如下： .受体兴奋周围血管收缩动脉血压升高。 .受体兴奋心率，心肌收缩力心输出量。 .能增加心肌的应急性和自律性。 .能使细的心室纤颤变为粗的室颤，有利于除颤。 给药途径： .都倾向于中心静脉和周围大静脉给药，最好不用下肢静脉。 .气管导管内给药显效时间与静脉一样快。9 约15秒钟后血中浓度达高峰。1975年国际复苏会议定为第二给药途径。用蒸馏水或NS稀释成1/10000浓度，婴幼儿5ml，成人510ml。若无效，510min后可重复一次。 .无静脉通道时，可心内注射，剑突下给药为好。心内注射容易引起难治性室颤、气胸、冠脉血管破裂。以上三种给药途径至心脏复跳时间无明显差别（139秒、132秒和127秒）。 剂量：1/10000， （kg次) iv推，3 5min 可重复一次。或新生儿1ml、婴 儿2ml、幼儿3ml、学龄前4ml、年长儿5ml。若首次不成功，可用510倍的剂量（不稀释）。 持续静滴： （kgmin） 10 主要用于维持心脏功能和血压。 2.碳酸氢钠（或乳酸钠） 心跳呼吸停止时会产生代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。呼酸的治疗主要是给予足够的通气。纠正代酸可用高渗NaHCO（1126mmol/L）或使用乳酸钠（1878mmol/L）治疗。新生儿复苏和纠酸使用等渗碱性液体（1.4%或1.25%NaHCO)。大量短时补碱容易导致以下危险： .医源性代谢性碱中毒，氧解离曲线左移，组织缺氧。 容易引起高渗血症（血渗压330mmol/L死亡率，350mmol/L死亡率明显）。11 .可引起早产儿颅内出血。 .快速补碱易导致细胞外液碱性环境，细胞内仍然为酸中毒，不利于纠酸。 注意：不应与肾上腺素、氯化钙、多巴胺等混合后使用。 剂量：5%NaHCO首剂2ml/kg 静脉推 10分钟后可重复首剂量的一半。 11.2%乳酸钠 1020ml/次 iv缓推 成人：5%NaHCO 首剂1mmol/kg（） iv缓推，10分钟后可重复量。12 3.异丙基肾上腺素 对所有受体都有强大的兴奋作用，对受体几乎没有作用。容易引起心室纤颤，一般不主张使用。常用于房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞。扭转室速常使用异丙基肾上腺素。使儿童心室率维持在6080次/min，新生儿90次/min，成人60次/min即可。心室率过快，容易导致心输出量减少。 剂量：次 加 NS 10ml iv缓推 维持量 ：（kgmin） 或者 210ug/min 静滴。 成人：剂量与上述大致相同。13 4. 阿托品 迷走神经拮抗剂。阻断迷走神经，间接兴奋窦房结冲动，增强房室传导。主要用于治疗心动过缓或房室传导阻滞。因小儿迷走神经兴奋性高，对此药的对抗性强，故一次用量至少为。体重15kg的病儿可按（kg次）使用。成人1mg，5分钟可重复一次。二.持续静脉点滴药物 此类药物作用快，半衰期短。应持续静脉点滴，精确计算输入剂量，最好用微量输液泵控制输入速度。给药速度可按以下公式计算： 14 给药速度 需要量（ug/kg/min）体重（kg）60 液体浓度（ug/ml ）.心脏活性药物 1.多巴胺 系受体和受体兴奋剂，也能兴奋多巴胺受体。此药是去甲肾上腺素和肾上腺素的前体，可以通过直接刺激、和多巴胺受体发挥效应，也通过引起去甲肾上腺素释放而间接发挥作用。 多巴胺小剂量时受体的兴奋作用强于受体兴奋作用。此时，心输出量增加，尿量增加。大剂量兴奋受体作用更强，体循环阻力增加，血压升高，心输出量也增加。但是，剂量大于20ug/(kg.min)时心输出量就不再15 增加,同时大剂量也可使肾血管收缩,肾血流量明显降低,尿量减少。剂量为 25ug/(kg.min)时，不仅心输出量增加，而且肾动脉扩张产生利尿作用。剂量为75ug/(kg.min)时，肾血流量开始逐渐减少，剂量20ug/(kg.min),肾血流量明显减少。中枢神经系统虽然有多巴胺受体，但此药并不透过血脑屏障。 剂量: 抗休克 720ug/(kg.min) iv 肾 衰 5ug/(kg.min) iv 2.多巴酚丁胺 由异丙基肾上腺素改变而来。能兴奋、 和、 2受体，但不能刺激内源性儿茶酚胺的释放。就总的效应来说16 能改善心脏舒张功能，增加左心室顺应性，引起压力容积曲线右移，使心肌耗氧量降低，并增加内膜下心肌的灌注。对周围血管的收缩作用轻，甚至大剂量时反而具有轻度扩张血管的作用。该药虽然兴奋心脏，但不明显增加心率，为其最大优点之一，故常用于治疗心源性休克或心力衰竭。起作用优于多巴胺。由于不能兴奋多巴胺受体，不能扩张肾血管也不能改善肾血流量。此外，多巴酚丁胺对心肌的耗氧量较多巴胺小。常用剂量为15ug/(kg.min)静脉滴入。 表 多巴胺、多巴酚丁胺的效应作用17 多巴胺 多巴酚丁胺 心输出量 心 率 弱 体循环阻力 小剂量无影响 ,大剂量 小剂量无影响，大剂量 PWP 小剂量无影响, 大剂量 小剂量无影响,大剂量 心肌耗氧量 3.氨力农（氨吡酮） 一种新的双吡啶衍生物，系磷酸二酯酶 （PDE)抑制剂，是近年来临床应用的新型正性肌力药物，并兼有血管扩张作用。该药正性肌力效应的作用机理，目前认为是通过抑制PDE同功酶（PDE)的活性， 18 使环磷酸腺苷（cAMP)的降解受阻，细胞内cAMP浓度增加，Ca离子内流加速，从而增强心肌细胞兴奋收缩耦联过程，加强心肌收缩力；扩张血管作用也与血管平滑肌内cAMP浓度增加有关，但对平滑肌的作用却与心肌细胞相反。血管平滑肌内cAMP增加后，促使Ca离子外流，使细胞内可用Ca离子浓度降低，平滑肌收缩耦联过程受抑制，因而外周血管扩张；此外，还认为氨力农可通过减少心肌肿瘤坏死因子（TNF)的产生而发挥血流动力学效应。 氨力农主要用于急性心衰或心脏手术后的短期治疗，联合应用洋地黄和-肾上腺素能受体19 (-AR)兴奋剂，具有相加或协同作用，尤其适用于合并房室传导阻滞，也可用于心源性休克的治疗。此药增加心肌的收缩力和轻度扩张血管的作用，在血流动力学的纯效应方面与多巴酚丁胺相似，具有心排血量增加，左室充盈压降低和外周血管阻力轻度下降的效应，一般不增快心率。给药方式为首次负荷量，继之使用维持量持续静脉滴入，可用710天。药物峰浓度在给药后1015分钟出现，半衰期为36小时。 常见的副作用可有头痛、低血压、心悸、发热、厌食、味觉及嗅觉迟钝、恶心、呕吐、血小板减少及肝功能损害等不良反应，停药后多20 能自行消失，必要时可对症处理。注意此药不能用葡萄糖溶液稀释。 剂量：负荷量 mg/kg iv 510 分或1015ug/(kg.min)缓慢注射 维持量 510ug/(kg.min) 4.米力农（甲氰吡酮） 系氨力农的衍生物，作用机理与氨力农相同。但是正性肌力的作用比氨力农强1040倍。该药通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内cAMP浓度升高来增强心肌收缩力。此外，通过扩张血管作用减轻心赃前、后负荷，改善心室舒缩功能及增加心肌收缩力，使体循环和肺循环血管阻力减少，心室舒张期21充盈压降低并增加每搏量和心排血量，从而改善心脏功能。在改善血流动力学的同时，不增加心肌耗氧量，不使动脉压下降是其优越性之一。该药与洋地黄类药物联合应用具有协同作用。此药持续静脉滴入一般可用2448小时，不宜长时间静脉滴入。药物半衰期一般为1小时，但心力衰竭着半衰期可延长至2小时。 副作用可有头痛、胸痛、肌无力、震颤、失眠、血小板减少、低血钾等。药物过量可导致低血压，心动过速等。停药后症状一般自行消退。肝、肾功能不全或严重心律失常着慎用。剂量：负荷量 1550ug/kg iv 缓推 维持量 0.75ug/(kg.min) iv负荷 后即使用22.血管活性药物 1.硝普钠 较强的血管扩张剂。直接扩张动、静脉血管，血压下降。并能减轻心脏前后负荷，使心输出量增加。常用于治疗心力衰竭和重症高血压。此药起作用时间快，一分钟内就可使血压下降。停药13分钟，药效很快消失，血压很快回升。该药容易分解失效。4小时后需更换药，且应避光。新产品可用4872小时。 代谢产物为硫氰酸盐。大剂量容易发生硫氰酸盐中毒。用药2天以上，硫氰酸盐浓度达到10mg%时，应减量。若大于20mg%则应停药。 剂量：18ug/（kgmin） 最大800ug/min23 2.酚妥拉明 受体阻滞剂，主要扩张小动静脉。治疗心力衰竭改善心脏前后负荷的作用不如硝普钠强；治疗重症肺炎，改善肺循环； 也可作为感染性休克的血管扩张剂使用；具有拟副交感神经兴奋作用，兴奋胃肠道促使肠蠕动增强，治疗中毒性肠麻痹。（阿托品可阻断此作用）。副作用有心率加快，面色苍白，心律失常（心脏停跳），呕吐腹泻等。目前不主张静脉推注，常采用持续静脉滴入。 剂量： 140ug（kgmin） iv 抗休克：（kg次）510次 iv推24 3.硝酸甘油(NTG) 是由碳、氧和二氧化碳组成的硝酸酯化合物。作用机理是在血管平滑肌及血管内皮细胞中产生一氧化氮（NO),激活鸟苷酸环化酶，增加血管平滑肌内cGMP含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛平滑肌，拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素的缩血管作用。 本品能扩张全身动脉和静脉，其扩张小静脉的作用强于扩张小动脉。对心脏的作用为先降低前负荷，继之降低后负荷，增快心率的作用不明显。其主要优点是舒张压的下降较收缩压小，可增加冠脉血流，降低心室和室壁张力。对于外周阻力血管的扩张作用较硝普纳弱，但25 是不会象硝普纳样产生心脏内“冠状窃血”。临床常用来治疗急慢性心力衰竭、高血压及冠心病。 不良反应可有头痛、头昏、低血压、心动过缓、皮肤潮红等，但停药后可自行消退。当长时间使用或剂量10ug/(kg.min)持续应用数日或严重肝、肾功能不全者，可引起高铁血红蛋白血症（代谢产物亚硝酸盐蓄积）。临床症状可见紫绀、血液呈巧克力样，血气分析为PaCO高，SaO降低。治疗可用1%美兰12mg/(kg次）静注或静滴，并给与大剂量维生素C。此外，脑出血、脑外伤、青光眼等慎用。26 剂量： 5ug/(kg.min) IV 最大剂量 10ug/(kg.min) IV 4.去甲肾上腺素 对肾上腺素受体作用较弱。能引起全身小动脉、小静脉收缩（但冠脉血管扩张），外周阻力增高，血压上升，能增加心、脑等重要器官的血流灌注。小剂量静脉滴入能增加心肌收缩和心输出量，恢复心肌代谢和功能，有利于休克的恢复。临床常用于治疗感染性休克和心源性休克 ，特别是动脉压低的患者。治疗两应由小剂量开始，逐渐加量至动脉压稳定。低血压纠正后切忌突然停药，应逐步减量停药。 不良反应可有皮疹、呕吐、头痛、高血压、浮肿、抽搐等。静脉滴注时间太长或药液过浓，27 可出现沿血管部位皮肤苍白和疼痛，药液外漏可引起皮肤坏死。肾功能损害者，过量或长期应用，可因强烈收缩内脏血管使肾血流量明显减少，引起急性肾功能不全。应注意该药不宜与偏碱性药物（如磺胺、茶碱等）配伍，以免失效；此外，本品与洋地黄、奎尼丁和用易致心律失常。应用去甲肾上腺素治疗仅是临时的措施，应避免长时间或大剂量使用，以免造成微循环障碍。 剂量： 0.25ug/(kg.min) 最大剂量1.0ug/(kg.min) 5.阿拉明（间羟胺） 主要为受体兴奋，其通过直接或间接产生类似于去甲肾上腺素的28 作用来发挥效应，对受体的兴奋作用明显被受体兴奋作用掩盖。该药的升压效果略弱于去甲肾上腺素，但作用较持久。除升高收缩压和舒张压外，对心脏具有中等强度兴奋作用。对心率和心排血量影响不明显，有时因血压上升，可反射性引起心率减慢，较少引起心律失常。可增加脑和冠状动脉血流量，对肾血管作用较弱，较少引起肾功能衰竭。临床适用于各种休克或手术等导致的低血压。 不良反应有头痛、眩晕、震颤、心悸、心动过速、胸部压迫感、高血压、充血性心力衰竭,甲状腺功能亢进或2周内用过单胺氧化酶抑制剂者慎用。29 剂量： 0.2ug/(kg.min) .神经系统药物 1.苯巴比妥 限制癫痫活动扩散和提高癫痫发作的阈值，具有抗癫痫和抗惊厥作用。能降低脑耗氧量和减少其它有毒中间物质，改善脑细胞内代谢，具有轻度降低颅内压的作用。半衰期较长，成人96小时，小儿稍短且多变。口服药物后一周达高峰，维持时间较长。静脉注射后3分钟脑内药物浓度可达高峰。负荷量后1224小时要给予维持量，有效血浓度为1540ug/ml。静脉推注过快可抑制呼吸中枢。 长期 服用此药可引起巨幼红细胞贫血和维生素D缺乏，应补充相应的维生素。此外，偶尔可引起重症多形性红斑，应与关注。 30 剂量：负荷量 ： 510mg/kg iv推 速度1mg/（kgmin） 一次总量 小儿300mg 成人500mg 维持量： 5mg/（kg.24h ） iv滴 1224h后给予 2.苯妥因钠 能使异常增高的兴奋性恢复到正常，具有抗惊厥作用。不抑制呼吸中枢和降低觉醒水平。静脉注射36min后脑内药物浓度达高峰，有效血浓度可维持24h。动物实验有低血压、心脏停跳、PR间期延长等。但对人的心脏毒性作用少见。 负荷量：1518mg/kg iv 速度1mg/（kg .min） 维持量：5mg/（kg.24h ） iv 1224h后给予 31 3.安定 能抑制惊厥灶放电向皮层及皮层下扩散，终止或减轻惊厥发作。安定对抗癫痫大发作效果疗效强，静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选药物。安定还有较强的肌肉松弛作用，能缓解去大脑僵直的肌肉僵直。安定静脉注射后一分钟脑内浓度达高峰，能很快止惊。但是4560min后脑内浓度就很低。因此，应及时给予长效抗癫痫药物。 不良反应轻，一般不影响呼吸和心血管系统功能。过量或静脉推注过快，可造成呼吸抑制， 严重缺氧病人更容易发生呼吸停止。因此，静脉注射安定时应严密监测呼吸。肌注不能止惊。32 剂量：1mg/（kg .次） iv推 15分钟后可重复一次，每次10mg 速度1mg/min 每日总量40mg。Gilman认为24小时内给药总量100mg。 成人：1020mg/次 iv推 维持量：680ug/(kg.h) 4.利多卡因 此药系抗心律失常的药物，但是，近年来也用于降低颅内压和抗惊厥治疗。 Donegan和Beedford用利多卡因对气管导管内吸引而产生的颅内压进行对照研究，证实了上述的作用。目前作用机理尚不太清楚。静脉使用此药应监测心脏功能。苯巴比妥可加强利多卡因抗惊厥的效果。但过量也可引起惊厥。33 剂量：小儿12mg/（kg .次）iv缓推，515 分钟可重复一次。可连用5次。 维持量：3050ug/（kg .min） iv 成人 1mg/（kg .次）iv 缓推 .呼吸系统药物 1.氨茶碱 具有较强的松弛支气管平滑肌的作用。一般认为松弛平滑肌的机理是抑制细胞内磷酸二酯酶的活性，使cAMP的分解减少，从而提高细胞内cAMP浓度。现在认为可能也促进肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，兴奋2受体使cAMP增加。 34 氨茶碱可促进气道粘液清除，减轻气道炎症反应。能增加隔肌和肋间肌的收缩力,减少呼吸肌疲劳。治疗量尚具有兴奋呼吸中枢的作用。亦有强心、扩血管和利尿作用。能增加心输出量和改善心脏前后负荷。目前对氨茶碱重新有认识。此药常用于治疗哮喘持续状态和哮喘性支气管炎。也用于治疗急性左心功能衰竭。 过量或静脉推注过快可引起兴奋、头痛、惊厥、低血压和心脏骤停。氨茶碱的个体差异较大（亦中毒)。茶碱不进入脂肪组织，肥胖者应减量。 剂量：负荷量 510mg/kg iv推 1530分钟 维持量 12mg/（kg .h） iv 持续静滴 口服量46mg/（kg .次） 每日34次35 2.东莨菪碱 抗胆碱药物，主要阻断M型胆碱受体。改善体和肺循环。同时具有松弛气管、支气管平滑肌作用。此外也能兴奋呼吸中枢，一般不增加脑耗氧量。其作用优于洛贝林和可拉明。后两者可增加脑耗氧量，使缺氧状态的 CNS神经细胞更缺氧。目前已不使用此两药。 副作用有瞳孔散大，光反射迟钝，对颅内压增高的判断有所影响。可导致口干，呼吸道站膜干燥，不利于排痰。容易致心率加快。 剂量：0.03mg/(kg .次) iv推 1530min 一次,可重复3次,再延长时间维持给药。36三.其它药物 1.三磷酸腺苷(ATP) 具有强烈的兴奋迷走神经作用。用于治疗室上性心动过速，疗效较好。此药进入体内容易分解，只有在520秒钟内静脉快速注入才显效，30秒钟或则被分解代谢。静脉注射时心脏可停跳810秒，此后在EKG上出现窦性心律。若一次复律不成功，可在2分钟后重复一次。疗效优于潜水实验，相对较安全。但病窦、双结病变者慎用 。 剂量: 婴儿 35mg/次 +GS 510ml iv推 儿童 1015mg/次+GS 510ml iv推 成人 1520mg/次+GS 510ml iv推 37 2.甘露醇 20%甘露醇为高渗性脱水剂。过去认为只能对无病变的脑组织起脱水作用，现在认为可能对有病变的脑组织也有脱水作用。此药渗透压高，易致高渗血症。并且大剂量甘露醇也可破坏血脑屏障进入脑细胞内，使细胞内渗透压升高。使用时应注意使用尽量小的有效剂量；不要长时间每4小时此给药；不能让血浆渗透压大于320mmol/L。虽然有报告小剂量克/kg)也能起到大剂量(2克/kg)的脱水作用，但一般认为甘露醇剂量以克/(kg .次)为好。每日34次。38 3.地塞米松 对血管源性脑水肿疗效较肯定。但作用较缓慢，应与脱水剂一起应用。但大剂量易致上消化道出血，尤其在长期机械通气时容易发生胃应激性溃疡。此外，大剂量用药可在短期内(24小时)使肝脏增大，肝功能一般不受影响。停药后症状很快消失。 剂量：首剂 1mg/kg iv 以后1mg/(kg .d) 使用3天 长期使用 0.3mg/(kg .d) 每日总量1015mg39 4.肝素 除用于DIC高凝状态的治疗外，常配制成抗凝液体以维持中心静脉压、颅内压和腹膜透析等监测治疗管道通畅。一般情况下，血液管道抗凝肝素液浓度为2000IU/L(16mg/L), 颅内压监测管道的浓度为5001000IU/L(48mg/L),腹膜透析液浓度与颅内压监测管道的浓度相同。但腹膜透析堵管时液体，浓度可加到12500IU(100mg/L)。注意，若腹膜透出液为血性液体，应考虑肝素过量，可以用等量鱼精蛋白对抗。4041 参考文献1.新生儿常用42种注射药物浓度测定 实用儿科杂志 1989；4（4）：2142.急救医学 1988年16 期:1989年14期3.新药临床指南4.吉尔曼等 治疗学的药理基础 人民卫生出版社 1版 1989年5.迈克尔. 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