人工膝关节置换术后疼痛原因分析人工膝关节置换术后疼痛原因分析吕厚山吕厚山北京大学人民医院骨关节中心北京大学人民医院骨关节中心详细的病史详细的病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查影像学分析影像学分析TKA术后疼痛术后疼痛病史分析疼痛的特点病史分析疼痛的特点疼痛的定位局部疼痛or放射痛易发时间、持续时间加重or缓解的因素疼痛的强度体格检查体格检查有无皮温增高或发红有无皮温增高或发红膝关节力线、活动度膝关节力线、活动度关节积液或摩擦音关节积液或摩擦音韧带的稳定性韧带的稳定性膝关节周围压痛点膝关节周围压痛点肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）征阳性）跛行步态和膝关节横向不稳跛行步态和膝关节横向不稳力线不良或韧带不稳力线不良或韧带不稳足部的过度内旋或外旋足部的过度内旋或外旋胫骨假体旋转不良胫骨假体旋转不良 关节感染关节感染假体松动假体松动TKA术后疼痛的主要原因术后疼痛的主要原因感染感染术后感染的风险因素术后感染的风险因素高龄、营养不良、肥胖高龄、营养不良、肥胖激素使用、皮肤溃疡激素使用、皮肤溃疡内科合并症如：类风湿关节炎、糖尿病、内科合并症如：类风湿关节炎、糖尿病、 银银屑病关节炎和既往膝关节感染史等屑病关节炎和既往膝关节感染史等 膝关节负重位正侧位膝关节负重位正侧位X片片ESR、CRP、血常规、血常规关节穿刺细胞计数及培养关节穿刺细胞计数及培养全身核素骨扫描全身核素骨扫描关节造影、关节造影、CT检查检查感染的实验室检查感染的实验室检查关节外因素关节外因素腰椎管狭窄神经源性跛行腰椎神经根病腰椎病变：术前：术前：“卑躬屈膝卑躬屈膝” 膝关节屈曲畸形膝关节屈曲畸形-腰部弯曲腰部弯曲-椎管容积扩大椎管容积扩大-压迫症状减轻压迫症状减轻术后：术后： 双膝关节完全伸直双膝关节完全伸直-腰椎代偿性弯曲消失腰椎代偿性弯曲消失-椎管容积减少椎管容积减少-活动范围和行走距离增加活动范围和行走距离增加-症状加重症状加重膝关节与腰椎病变关系：膝关节与腰椎病变关系：1利多卡因 10ml 膝关节腔内注射术前试验治疗方法术前试验治疗方法-“封闭评估法封闭评估法”症状减轻或消失-膝关节病变为主症状仍存在(酸胀、麻木、沉重)-腰椎病变为主黄健，吕厚山，等. 膝关节封闭试验在膝骨关节合并腰椎退变性疾病中的应用. 中华骨科杂志，2019(25):513515. 髋关节疾患髋关节疾患血管疾病：血管功能不良、动脉瘤、血栓形成血管疾病：血管功能不良、动脉瘤、血栓形成肌腱炎肌腱炎/滑囊炎滑囊炎反射性交感神经营养不良反射性交感神经营养不良心理疾病心理疾病关节外其它因素关节外其它因素关节内因素关节内因素感染感染不稳（轴向和屈曲位不稳）不稳（轴向和屈曲位不稳）力线不良（轴向和旋转力线不良）力线不良（轴向和旋转力线不良）假体松动假体松动聚乙烯衬垫磨损聚乙烯衬垫磨损关节内因素关节内因素假体周围骨溶解假体周围骨溶解关节纤维化关节纤维化软组织撞击软组织撞击伸膝装置异常伸膝装置异常关节内因素关节内因素髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良髌骨骨折髌骨骨折伸膝装置断裂伸膝装置断裂髌骨源性疼痛，如髌骨未置换、髌骨假髌骨源性疼痛，如髌骨未置换、髌骨假体过小、低位髌骨，髌骨骨床过厚体过小、低位髌骨，髌骨骨床过厚伸膝装置异常伸膝装置异常女性，女性，54岁，岁，TKA术后半年术后半年TKA术后术后1年，髌骨骨折年，髌骨骨折TKA术后术后1年，髌骨骨折年，髌骨骨折未做特殊处理未做特殊处理前后松弛度过大前后松弛度过大 PCL保留型假体出现保留型假体出现PCL迟发型断裂迟发型断裂屈曲间隙与伸直间隙不对称屈曲间隙与伸直间隙不对称关节屈曲位不稳关节屈曲位不稳股骨和胫骨假体过度内旋股骨和胫骨假体过度内旋 髌骨轨迹异常髌骨轨迹异常假体安放位置不良假体安放位置不良胫骨假体旋转定位标志尚胫骨假体旋转定位标志尚未确定，临床上多参照胫骨未确定，临床上多参照胫骨结节内结节内1/3放置放置 假体安放位置不良假体安放位置不良严重内翻或外翻畸形，如骨赘没有彻底清理，常导致胫骨平台假体安放位置不当内翻畸形截骨后应以胫骨外侧缘为基础定位外翻畸形应以内侧胫骨平台边缘为定位点将增生侧的骨赘切除，防止胫骨平台安放位置“非中心化”假体安放位置不良假体安放位置不良正中皮肤切口、正中皮肤切口、 髌旁内侧入路髌旁内侧入路切断髌骨外侧支的皮神经切断髌骨外侧支的皮神经 术后出现髌外下方皮肤麻木术后出现髌外下方皮肤麻木 窜电般皮肤过敏和疼痛现象窜电般皮肤过敏和疼痛现象 3个月左右恢复个月左右恢复髌骨下外侧窜痛髌骨下外侧窜痛欧美西方人股骨测量数据：欧美西方人股骨测量数据：M/L:A/P 1.32 国人测量数据：国人测量数据：M/L:A/P1.28-1.29 M/L:A/P即即内外髁间距内外髁间距:前后髁间距前后髁间距假体边缘超过骨床引起的疼痛假体边缘超过骨床引起的疼痛安装进口股骨髁时，前后径合适而左右径超出骨床安装进口股骨髁时，前后径合适而左右径超出骨床超出不多，术后不会出现问题超出不多，术后不会出现问题超出超出2-3mm时，增生的瘢痕与假体超出的边缘摩擦时，增生的瘢痕与假体超出的边缘摩擦表现为酸痛、弹响和胀痛表现为酸痛、弹响和胀痛 假体边缘超过骨床引起的疼痛假体边缘超过骨床引起的疼痛腘窝处疼痛腘窝处疼痛术中作术中作“No Thumb Test”时观察胫骨平台位置时观察胫骨平台位置如胫骨平台前移，常规检查胫骨后髁部位如胫骨平台前移，常规检查胫骨后髁部位如发现赘骨、游离体或巨大籽骨时，应将其清如发现赘骨、游离体或巨大籽骨时，应将其清理干净理干净 假体后方残存骨赘或游离体或巨大籽骨假体后方残存骨赘或游离体或巨大籽骨 腘肌腱功能不良腘肌腱功能不良胫骨假体过大胫骨假体过大异位骨化异位骨化复发性关节血肿复发性关节血肿皮下神经瘤皮下神经瘤引起引起TKA术后疼痛的少见原因：术后疼痛的少见原因：颗粒引起的滑膜炎颗粒引起的滑膜炎髌骨髌骨Clunk综合征综合征髌骨外侧面刺激综合征髌骨外侧面刺激综合征软组织撞击综合征软组织撞击综合征腓肠豆（腓肠豆（Fabellar）撞击征）撞击征如如 “铁箍子铁箍子”样痛，尚无文献和样痛，尚无文献和研究报道研究报道很多问题尚未完全认识和发现很多问题尚未完全认识和发现不明原因的疼痛不明原因的疼痛TKA术后疼痛的处理术后疼痛的处理 感染、松动或力线不佳感染、松动或力线不佳 膝关节翻修手术膝关节翻修手术未确定疼痛原因未确定疼痛原因 不能贸然行翻修手术不能贸然行翻修手术反复进行评估检查，明确疼痛原因反复进行评估检查，明确疼痛原因 TKA术后疼痛的处理原则：术后疼痛的处理原则：手术创伤、血肿、组织反应引起术后早期疼痛：术后早期疼痛：患膝明显肿胀，局部皮温升高，活动度小患膝明显肿胀，局部皮温升高，活动度小明显的疼痛，特别夜间出现明显的疼痛，特别夜间出现一定要考虑到有潜在的低毒力感染一定要考虑到有潜在的低毒力感染如果局部皮肤发红或明显的一小片区域发红如果局部皮肤发红或明显的一小片区域发红或暗红伴明显肿胀，提示患膝感染或暗红伴明显肿胀，提示患膝感染术后中期疼痛：术后中期疼痛：停止功能锻炼复查血白细胞、血沉，特别是CRP一旦CRP进行性升高，选择有效的广谱抗生素常规给患者服用利福平600mg，每日一次顿服术后中期疼痛处理方法：术后中期疼痛处理方法：作者曾行双膝关节同时置换作者曾行双膝关节同时置换1200余例，中期感染率明显高于单膝置换余例，中期感染率明显高于单膝置换同位素扫描检查：有症状侧放射性同位素浓聚，应尽早开放清理，取同位素扫描检查：有症状侧放射性同位素浓聚，应尽早开放清理，取关节液和软组织行细菌培养加抗生素药敏试验关节液和软组织行细菌培养加抗生素药敏试验手术清理时，彻底清除增生的炎症滑膜及瘢痕组织手术清理时，彻底清除增生的炎症滑膜及瘢痕组织用碘伏将假体彻底擦洗至不再有任何颜色深染的斑点，并用抗生素盐用碘伏将假体彻底擦洗至不再有任何颜色深染的斑点，并用抗生素盐水冲洗，放置负压引流，待无引流液后拔除水冲洗，放置负压引流，待无引流液后拔除双膝同时置换，一侧出现疼痛：双膝同时置换，一侧出现疼痛：远期疼痛需全面分析疼痛的时间、部位及其与活动的关系滑膜增生卡压入关节内瘢痕增生与金属假体摩擦关节镜检查并治疗术后远期疼痛：术后远期疼痛：TKA术后疼痛是一个重大课题对患者和术者是一个巨大的压力和负担需要详细的病史、体检检查、实验室检查以及影像学谢 谢！