糖尿病糖尿病视网膜视网膜病变病变 糖尿病与视力的关系v糖尿病糖尿病 （diabetic mellitus，D） 是糖代谢异常 而造成的全身性疾病v早期小血管受累，从毛细血管到大中动脉均可 有不同程度病变v逐渐引起全身多组织、多器官的广泛损害v累及眼底 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 严重的糖尿病并发症之一 严重影响视力 欧美各国致盲眼病的首位 我国近年来也有逐年增高趋势 糖尿病引起的眼部并发症糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）角结膜病变晶状体屈光度变化糖尿病性白内障新生血管性青光眼眼球运动神经麻痹虹膜睫状体炎糖尿病视神经病变糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 （diabetic retinopathy，DR ） 糖尿病最严重的并发症之一，其发病率与糖尿病的病程、发病年龄、遗传因素和血糖控制情况有关。病程越长，发病率越高。病程与眼底病变 v患糖尿病的时间与出现眼底病变的关系 5年内40%-50% 5-10年 50%-50.6% 10年以上69%-92%v若不治疗最终因眼底出血，网脱而失明 糖尿病视网膜病变的症状早、中期，患者可完全没有自觉症状。出现“飞蚊症”，眼前闪光，视力减退，视野缩小，屈光改变等症状。晚期视力突然下降、视物变形，甚至失明。糖尿病性视网膜病变病理 视网膜微循环异常是DR的基础。早期的病理改变有毛细血管内皮细胞的基底膜增厚、周细胞丧失、毛细血管自动调节功能失代偿，随后内皮细胞屏障功能损害，血液成分渗出、毛细血管闭塞，导致视网膜缺血水肿，广泛的视网膜缺血引起血管内皮生长因子分泌增加 新生血管形成。糖尿病性视网膜病变分期非增殖型增殖型非增殖非增殖型型（又称单纯型或背景型）：表现为毛细血管通透性增加，静脉扩张扭曲，微血管瘤形成。尚可见到出血、水肿，硬性渗出，脂质沉着，软性棉絮样渗出等。 随着病程和视网膜缺血的发展，血管变化更明显，如静脉呈串珠状或腊肠状，动脉变窄，类似于分支动脉阻塞；视网膜内微血管异常(intraretinal microvascular abnormalities, IRMA)；这些预示将有新生血管形成，因此也称为增殖前期DR。这是适宜激光治疗的重要时期。增殖型增殖型：新生血管的出现是增殖型视网膜病变的标志。沿血管弓生长，位于视网膜表面，新生血管多数突出于内界膜，侵入玻璃体内，易破裂出血，产生膜样机化，纤维组织牵拉可致视网膜脱离，导致失明。单纯型期有微动脉瘤或并有小出血点期有黄白硬性渗出或并有出血点期有白色软性渗出或并有出血增殖型期眼底有新生血管或并有玻璃体出血期眼底有新生血管和纤维增殖期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离1987年中华眼科学会建议分期I期III期II期正常正常V期IV期VI期糖尿病性视网膜病变国际临床分级标准糖尿病性视网膜病变国际临床分级标准（2002年）糖尿病黄斑水肿国际临床分级标准糖尿病黄斑水肿国际临床分级标准 DRDR致视力下降主要原因致视力下降主要原因轻中度损害： 黄斑水肿（60-70%） 黄斑缺血，出血，渗出严重损害： 玻璃体出血 牵引性视网膜脱离 黄斑前纤维胶质增生 新生血管性青光眼 其中，慢性黄斑囊样水肿慢性黄斑囊样水肿和新生血管引起的新生血管引起的并发症并发症，是造成视力下降或丧失的主要原因。 预后： 轻度患眼 5 年内约15%进展到严重期 严重患眼 5 年内 50%以上失明 危险因素一、全身因素血糖：长期良好的控制血糖 发生DR的可能性降低328DR进展的可能性降低4419代谢控制的判断指标 HbA1c下降10DR进展危险性下降3540 长期高血糖长期高血糖 血糖正常后血糖正常后DRDR仍进展仍进展 危险因素危险因素高血压高血脂妊娠糖尿病肾病遗传HLA-DR4+DR3肥胖吸烟饮酒 危险因素二、局部因素眼局部因素 青光眼 高眼压 近视白内障手术没有DR无影响已有DR进展1374 黄斑水肿的出现 DR的治疗一、全身治疗严格控制血糖、血压、血脂等系统指标药物治疗：改善视网膜血循环的药物 ，如导升明中医中药治疗：复方血栓通胶囊二、眼科治疗视网膜激光光凝治疗玻璃体切割手术治疗早期治疗！手术只能恢复部份视力早期及时治疗非常重要原则：早发现，定期检查，早治疗策略 发现糖尿病眼底病变一定阶段FFA 激光光凝治疗提高早期发现率： 加强内科和眼科医师的合作 做好宣教，减少患者的误解，积极治疗 控制血糖、积极内科治疗定期眼科随访，检查眼底视网膜激光光凝术原理1破坏部分视网膜组织，2使外层视网膜萎缩、变薄3使缺氧视网膜释放的新生血管因子减少 4视网膜组织减少5外层血-视网膜屏障破坏 6使新生血管因子由视网膜向脉络膜扩散7增加脉络膜对视网膜氧的供给8使氧能有效供给正常视网膜目的1 减轻黄斑水肿防止视力下降2 促进渗出、出血及病变的吸收3 封闭无灌注区 4 促进新生血管消退5 防止出血及增殖 6 减少玻璃体出血 7 防止青光眼和视网膜管脱离视网膜激光光凝术光凝模式： 1全视网膜光凝（pan retinal photocoagulation ，PRP） 2黄斑水肿局部光凝 3黄斑水肿格栅样光凝视网膜激光光凝术全视网膜光凝黄斑水肿局部光凝微动脉瘤直接光凝局部水肿区光凝黄斑水肿格栅样光凝谢谢！