手外伤手外伤及护理及护理1h手的功能：手的功能：持持压压捏捏手手的的活活动动非非常常精精细细功功能能十十分分重重要要抓抓握握夹夹按按提提2手的姿势及功能手的姿势及功能h休息位：休息位：半握拳笔状半握拳笔状 腕关节背伸腕关节背伸1015度度 轻度尺偏，手指半屈曲轻度尺偏，手指半屈曲 拇指轻度外展拇指轻度外展h临床意义：临床意义：分析手部创伤的基础分析手部创伤的基础 包扎的原则包扎的原则 最稳定的姿势最稳定的姿势 骨折复位后稳定骨折复位后稳定 肌腱修复确定张力的位置肌腱修复确定张力的位置3休息位：休息位：rest positionrest position肌肉、关节囊、韧带相肌肉、关节囊、韧带相对平衡。对平衡。损伤时（肌腱、关节囊、损伤时（肌腱、关节囊、神经）神经） ，休息位，休息位改变。改变。手的功能位手的功能位&休息位休息位4功能位：功能位：准备发挥功能的准备发挥功能的位置（抓捏）。位置（抓捏）。各掌指指间关节各掌指指间关节微屈，腕关节背微屈，腕关节背伸伸2025手外伤后，应当手外伤后，应当固定的位置。固定的位置。手的功能位手的功能位&休息位休息位5手部解剖手部解剖h皮肤皮肤 皮下皮下 h 肌肉肌肉 肌腱肌腱 h 神经神经h 血管血管 h 骨骨 关节关节 韧带韧带6手部皮肤的特点手部皮肤的特点h手掌皮肤手掌皮肤 坚韧，弹性差，皮肤不易滑动坚韧，弹性差，皮肤不易滑动 有利于握、提等功能有利于握、提等功能 痛觉、实体觉强痛觉、实体觉强h手背皮肤手背皮肤 柔软，松驰，有弹性柔软，松驰，有弹性 有利握拳，易撕脱有利握拳，易撕脱7 8 8块腕骨、块腕骨、5 5根掌骨、根掌骨、1414节指骨，（节指骨，（2727块）块）手、月、三、豌手、月、三、豌大、小、头、钩大、小、头、钩8手部骨关节的特点手部骨关节的特点h手的固定部分：手的固定部分： 2、3掌骨，小多角骨和头状骨掌骨，小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱手活动的中心和支柱h较大活动幅度组较大活动幅度组 拇指、第拇指、第1掌骨、大多角骨掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、内收、对掌拇指的外展、伸、内收、对掌h食指食指 单独活动单独活动h中、环、小指，中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围扩大手的活动范围910 有有5959条肌肉条肌肉111213血管血管桡动脉桡动脉尺动脉尺动脉掌深弓掌深弓掌浅弓掌浅弓1414141516尺动脉尺动脉17肌肌 腱腱 屈指肌腱：屈指肌腱：拇长屈肌腱，指深、浅屈肌腱拇长屈肌腱，指深、浅屈肌腱伸指肌腱：伸指肌腱：拇长、短伸肌腱，拇长展肌腱，指拇长、短伸肌腱，拇长展肌腱，指总伸肌腱、示指固有伸肌腱，小指固有伸肌腱。总伸肌腱、示指固有伸肌腱，小指固有伸肌腱。屈伸腕肌的肌腱：屈伸腕肌的肌腱：桡侧腕长、短伸肌腱，尺侧桡侧腕长、短伸肌腱，尺侧腕屈肌腱腕屈肌腱18192021手休息位的改变手休息位的改变肌腱断裂肌腱断裂22伸肌腱损伤伸肌腱损伤23h正中神经：正中神经：手掌桡侧三个半手指手掌桡侧三个半手指 h桡神经（浅支）：桡神经（浅支）：手背桡侧三个半手指，虎口手背桡侧三个半手指，虎口 h尺神经：尺神经：尺侧一个半手指尺侧一个半手指手的感觉功能-神经242526腕上腕上运动：运动：旋前圆肌、旋前圆肌、掌长肌、掌长肌、指浅屈肌、指浅屈肌、拇长屈肌、拇长屈肌、指深屈肌桡侧半指深屈肌桡侧半腕下腕下感觉感觉 短展肌短展肌-拇外展，拇外展，拇对掌肌拇对掌肌-拇对掌拇对掌第第1 1、2 2蚓状肌蚓状肌-屈掌指、伸指间关节屈掌指、伸指间关节正中神经正中神经27正中神经损伤正中神经损伤Injuryofmediannerve 左手正中神经损伤导致左手正中神经损伤导致拇短展肌麻痹，拇指对拇短展肌麻痹，拇指对掌功能障碍掌功能障碍, ,指不能屈曲，指不能屈曲，手不能握拳手不能握拳28腕上腕上运动：运动：屈指深肌尺侧半、尺侧腕屈指深肌尺侧半、尺侧腕屈肌屈肌腕下腕下感觉感觉：骨间肌：骨间肌： 掌侧骨间肌：手指内掌侧骨间肌：手指内收收背侧骨间肌：手指外背侧骨间肌：手指外展展小指对掌肌、小指外展肌小指对掌肌、小指外展肌第第3 3、4 4蚓状肌蚓状肌屈掌指、屈掌指、伸指间关节伸指间关节拇内收肌拇内收肌拇内收拇内收尺神经尺神经：29尺神经损伤尺神经损伤Injuryofulnarnerve尺神经损伤后，骨尺神经损伤后，骨间肌、第三四蚓状肌间肌、第三四蚓状肌麻痹，导致环、小指麻痹，导致环、小指爪形手畸形。爪形手畸形。30桡神经桡神经 腕上运动：腕上运动： 伸腕、伸指肌群伸腕、伸指肌群 腕下感觉：腕下感觉： 手背桡侧及桡侧手背桡侧及桡侧3 3个个 半手指背侧近节指间半手指背侧近节指间 关节近端关节近端桡神经损伤桡神经损伤腕下垂腕下垂31手损伤原因尖细物刺伤尖细物刺伤利器切割伤利器切割伤辗挫伤、压轧伤辗挫伤、压轧伤撕脱伤撕脱伤电击伤电击伤火器伤火器伤烧伤烧伤3233尖细物刺伤尖细物刺伤特点：特点：创口小、污染轻、创口小、污染轻、深方的组织结构不易深方的组织结构不易损伤、有时可有异物（折断）存留损伤、有时可有异物（折断）存留处理及预后：处理及预后：处理简单，不易感染、预后好。处理简单，不易感染、预后好。竹签、木刺、缝衣针竹签、木刺、缝衣针34利器切割伤利器切割伤特特点点：创创口口齐齐、污污染染轻轻，可可能能损损伤伤深深方方的的组组织织结结构构（神神经经、肌肌腱腱、血血管管）、有有时时可可有有异异物物（玻玻璃璃、陶陶瓷瓷）存留。存留。刀、玻璃、破碎的陶瓷用品刀、玻璃、破碎的陶瓷用品生活生活医疗护理工作医疗护理工作35辗挫伤及压轧伤辗挫伤及压轧伤特点：特点：创口不齐、创面大；创口不齐、创面大；污染重（有油污）；污染重（有油污）；骨骨、神神经经、肌肌腱腱、血血管管损损伤伤重重，组组织织缺缺损损多多（皮皮肤）；肤）；修复困难、易残留功能障碍；修复困难、易残留功能障碍；清清创创术术时时难难以以判判断断组组织织是是否否存存活活，可可能能需需多多次次清清创；创；容易感染。容易感染。电锯、冲床、和面机、绞肉机、卷扬机电锯、冲床、和面机、绞肉机、卷扬机.36电击伤电击伤容易生命危险（心脏）；容易生命危险（心脏）；组织损伤重，神经坏死，组织损伤重，神经坏死，血管闭塞；血管闭塞；难以判断组织死活，需多难以判断组织死活，需多次清创；次清创；感染；感染；易残留严重功能障碍。易残留严重功能障碍。37撕脱伤撕脱伤 特点特点: : 皮皮肤肤缺缺损损多多、修修复复困困难难，容易继发感染；容易继发感染；往往需要皮肤移植；往往需要皮肤移植；神神经经、肌肌腱腱、血血管管可可以以有有损伤。损伤。高速旋转的工具：离心机、车床、搅拌机高速旋转的工具：离心机、车床、搅拌机.383838h手部创口手部创口部位、性质、程度、缺损部位、性质、程度、缺损h血管损伤血管损伤血循环血循环断指（掌、腕）再植断指（掌、腕）再植h神经损伤神经损伤感觉、运动感觉、运动h肌腱损伤肌腱损伤屈、伸指肌腱屈、伸指肌腱运动运动h骨关节损伤骨关节损伤骨折骨折X线平片线平片手外伤的检查与诊断手外伤的检查与诊断39临床表现临床表现局部情况：局部情况：疼疼痛痛、肿肿胀胀、功功能能障障碍碍、活活动动性性出出血血。闭闭合合伤伤肿肿胀胀、皮下淤血、压痛；畸形、骨擦音、反常活动皮下淤血、压痛；畸形、骨擦音、反常活动全身情况：全身情况：其其它它合合并并伤伤（根根据据病病史史决决定定，不不能能重重局局部部轻轻全全身身，这这是是常常常容易犯的错误）常容易犯的错误）生命体征变化少生命体征变化少404040手外伤的处理原则手外伤的处理原则 早期处理的一般原则早期处理的一般原则h正确的急救处理正确的急救处理止血、包扎、固定、转运止血、包扎、固定、转运h早期彻底清创早期彻底清创h正确处理深部组织损伤正确处理深部组织损伤h早期闭合伤口早期闭合伤口肌腱、神经、血管：吻合、移植；肌腱、神经、血管：吻合、移植；直接缝合、直接缝合、Z字成形、植皮、字成形、植皮、 皮瓣（带蒂、游离皮瓣（带蒂、游离-吻合血管）吻合血管） 骨折固定骨折固定: :（内固定、外固定）；（内固定、外固定）；一期修复：一期修复：二期修复：有感染可能二期修复：有感染可能h正确的术后处理：正确的术后处理： 功能位、血循环、抗感染、拆线等功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理41末节指骨骨折末节指骨骨折42指骨骨折指骨骨折43第一掌指基底部骨折脱位第一掌指基底部骨折脱位44手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）45骨折内固定骨折内固定46474849指端皮肤缺损的处理指端皮肤缺损的处理有肌腱骨质外露时有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复50邻指皮瓣邻指皮瓣skinflap51前前臂臂交交叉叉皮皮瓣瓣skinflap52腹腹部部皮皮瓣瓣skinflap53 1.1 心理护理心理护理 意外致伤后，因顾虑手术效果，患者易产生焦虑心理。所以应给予耐心地开导，介绍治疗方法及预后情况，并给予悉心的护理，同时争取家属的理解与支持，减轻或消除心理问题，使其积极配合治疗。 1.2 体位体位 平卧位，患手抬高于心脏，有利于血液回流，以减轻水肿和疼痛。 1.3 症状护理症状护理 手部创伤常伴有明显疼痛，因手部神经末梢丰富、感觉神经末端的位置表浅（特别是在桡侧和尺侧），腕管内容相对拥挤有关。剧烈的疼痛会引起血管痉挛，还可引起情绪、凝血机制等一系列的变化，因此，应及时遵医嘱使用止痛药。1.4 积极紧急完善术前准备积极紧急完善术前准备，急诊手术1.5 病情观察病情观察 包括生命体征及患肢局部情况，如出血较多，有失血性休克症状，应立即建立静脉通道，纠正休克，通知医生进行简单包扎止血，正确使用止血带(扎1小时要放松5-10分钟)。 术前护理54术后护理1生活护理生活护理协助患者，患者力所能及的事自己做2饮食饮食宜高能量、高蛋白、高维生素、高铁、粗纤维饮食3体位体位平卧位，患肢抬高，以利静脉回流，防止和减轻肿胀。手部尽快消肿，可减少新生纤维组织的形成，防止关节活动受限。4用药护理用药护理及时、准确地执行医嘱，正确使用解痉、抗凝药物，如罂粟碱、右旋糖酐40g、654-2等，以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增加血容量，降低血液的黏稠度，利于血液的流通及伤口愈合；用药过程中，需注意观察药物不良反应（如出血倾向等）。5石膏的护理石膏的护理保护石膏，防止石膏变形、断裂，注意石膏边缘的切割伤6疼痛护理疼痛护理疼痛会引起血管痉挛，还可引起情绪、凝血机制等一系列的变化，遵医嘱合理使用止痛药。疼痛与损伤的程度和局部活动度有关：损伤越严重，局部活动度越大，疼痛越剧烈。疼痛一般在伤后23天开始缓解，1周左右适应。此时，若疼痛未减轻且有加重趋势，应考虑感染的可能。55（1）全身情况全身情况：伤员经受创伤和手术后，失血较多而降低血压，而低血压容易使吻合的血管栓塞，直接影响肢体的成活。因此，术后应及时补充血容量，纠正贫血。（2）局部情况局部情况：手部皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应、有无肿胀以及感觉、运动情况等。损伤后的肿胀程度与损伤部位的结缔组织特征与血管分布有关，即结缔组织、血管丰富的部位肿胀明显，神经吻合术后应注意观察神经功能恢复情况、指端是否有麻木感、感觉恢复等，注意避免损伤、烫伤及冻伤还应注意患肢的保暖，应用60100 W照明灯，距离3040 cm照射局部，保持室温在22 25 （当室温接近30 时可免用烤灯），使局部血管扩张，改善末梢血液循环。术后34天内进行持续照射，以后可在早晨夜间室温较低时照射，术后1周即可停用，观察伤口出血情况，伤口出血多敷料渗湿及时通知医生更换，患者戒烟，病房禁烟。 7 病情的观察和处理56感染感染注意保护患手，避免或防止污染程度增加；妥善固定患肢，防止加重损伤。术前认真细致地备皮。及时应用破伤风抗毒素和广谱抗生素。监测体温变化关节活动障碍关节活动障碍：手指尽量制动在功能位。幻灯片 60尽量缩小固定范围和缩短固定时间，如血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定34周，神经修复后固定46周。一旦拆除固定，及时进行患肢功能锻炼，以免造成关节僵直。肌肉失用性萎缩肌肉失用性萎缩：患肢充分进行肌力锻炼。新近修复的肌腱肌肉，在静息约2周后应随着缝合处抗扩张强度的恢复而逐渐开始由轻而重的主动收缩。肌力为级时进行感应电刺激。肌力达级以上时必须进行抗阻练习，如揉转石球、捏皮球或海绵卷及挑皮筋网。8 潜在并发症的预防57手外伤术后手的固定位置手外伤术后手的固定位置581 1手部骨折的康复护理手部骨折的康复护理1 1. 1. 1制动期（制动期（0 06 6周）周）分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行。在石膏固定期间以主动锻炼为主，积极活动未固定指、腕、肘和肩的主动活动；。固定部位亦可作肌肉静力收缩练习（肌腱缝合术后早期不作）。术后3日开始进行手指功能锻炼，指掌关节伸屈与肩关节的上举外展与内收屈曲活动，肘关节屈伸活动（植皮者不宜早期活动），功能锻炼时注意活动度，避免血管、神经、肌腱吻合口断裂。1.21.2活动期活动期(6(6周后拆除外固定周后拆除外固定) )在不影响骨折愈合及不致疼痛的情况下，去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被动活动；屈曲掌指关节和指间关节，以获得良好的抓握能力，提高手指伸展能力；积极使用患手是最好的功能锻炼方式，日常生活及工作中应尽量运用患手，如拿筷子、执笔、扣钮扣和系鞋带以及使用钳子、螺丝刀等工具、也可执钢球、玻璃球练习。总之，要充分发挥伤员的积极性，主动坚持功能锻炼。 9 9手外伤的康复护理手外伤的康复护理59肌腱损伤的康复护理肌腱损伤的康复护理2.1术后术后13周周血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定34周。进行主动与被动相结合的未伤指的运动训练，肌腱吻合术后3天视病情嘱患者作轻度伸屈指肌腱活动，防止肌腱粘连2.2术后术后46周周减轻肌腱与周围组织的粘连；分别行指深、指浅屈肌腱的运动，改善掌指关节和指间关节功能；被动运动训练，以恢复手指的灵活性和协调性；物理治疗：可以采用微波、热疗、频谱等治疗。2.3术后术后712周周强化肌力，渐进性抗阻力运动，增加肌腱的滑动性；双手协调性训练，矫正关节挛缩，也可用矫形支架进行被动锻炼；术后12周以后，利用不同握法和握力进行功能锻炼，以帮助患者恢复动态工作能力。60神经损伤的康复护理神经损伤的康复护理制动期:神经修复后固定46周。保护修复后的神经,避免牵拉；维持未受累关节的运动；同时可消除肿胀和创伤后伤口疼痛。抬高患肢以减轻肿胀和加速炎症反应的消退，包括抗菌素的使用和物理治疗。逐渐进行主动活动以改善关节功能；预防关节挛缩和由于肌肉不平衡所致的肌肉紧张。损伤神经支配的肌腱被动活动，以减少粘连；辅导患者护理皮肤无感觉区。恢复期有神经支配时，运动功能再训练可使感觉功能进一步恢复。61 理疗能促进手部循环，消除水肿和软化疤痕等，有利于手的活动，但不能代替功能锻炼。体疗是在医生指导下，对患手作适当的按摩活动，利用各种器械练习关节活动。理疗与体疗相互配合，收效更好。手功能康复手功能康复62.自理缺陷自理缺陷与外伤和骨折有关与外伤和骨折有关焦虑焦虑与不了解手术过程及担心预后有关与不了解手术过程及担心预后有关疼痛疼痛与外伤和骨折有关与外伤和骨折有关有生命体征改变的可能有生命体征改变的可能与骨折和外伤有关与骨折和外伤有关有肢端血运循环障碍的危险有肢端血运循环障碍的危险与损伤有关与损伤有关 有伤口出血的可能有伤口出血的可能与外伤和手术有关与外伤和手术有关有石膏变形的可能有石膏变形的可能与患者不懂正确保护石膏的知识有关与患者不懂正确保护石膏的知识有关主要护理诊断主要护理诊断知识缺乏知识缺乏缺乏功能锻炼和营养饮食的知识缺乏功能锻炼和营养饮食的知识63、64