骨折治骨折治疗原疗原则则常德市第一人民医院骨二科柏晓安1资料借鉴1骨折治疗简史骨折治疗简史v传统时期：20世纪前半叶，采用牵引、石膏、夹板等固定恢复骨的连接。 愈合时间长、畸形愈合、肢体功能减退。v力学固定（AO）：5090年代。AO原则倡导下的解剖复位、坚强的内固定，达到骨折的一期愈合。血运破坏、骨质疏松、再骨折v生物学固定(BO)：90年代今，保护骨与周围软组织血运，微创术式，改进内固定器材2资料借鉴1传统时期骨折的治疗传统时期骨折的治疗畸形愈合、功能障碍畸形愈合、功能障碍解剖复位、坚强的内固定解剖复位、坚强的内固定生物学固定（生物学固定（9090年代至今）年代至今）AO / ASIF AO：骨连接研究会 Arbeitsgeminschaft fr Osteosynthesefragen ASIF:国际内固定协会 The Association for the Study of Internal Fixation7资料借鉴1AOAO诞生的背景诞生的背景v回顾分析二战中骨折治疗的结果，骨折畸形愈合率非常高，病员伤残率高，社会经济负担重,政府部门质疑。v社会保险业的置疑vDanis 对骨折直接愈合的发现vDanis与Mller的通信交流8资料借鉴1AOAO诞生的前提诞生的前提v控制手术感染技术的发展v内固定物的选材、设计以及对植入后所产生生物反应的认识v固定与骨折愈合之间的关系v骨折愈合的认识9资料借鉴1lAO AO 是从何时成立的是从何时成立的? ? 成立于成立于19581958年年1111月月 瑞士瑞士M. AllgM. Allgwer W. Bandi wer W. Bandi M. E. MM. E. Mller R. Schneider H. Willeneggerller R. Schneider H. Willenegger10资料借鉴1历史 / 里程碑1958 AO 在瑞士成立在瑞士成立1959 成立成立Davos研究机构研究机构1972 成立成立 AO 国际部国际部1984 成立成立 AO 基金会基金会1992 建立建立Davos AO 中心中心11资料借鉴1骨折治疗的骨折治疗的AOAO原则原则 解剖复位 坚强的内固定 无创操作 早期无痛活动 核心：骨折块之间加压，坚强 的内固定12资料借鉴1AOAO存在的问题与争议存在的问题与争议v应力遮挡和骨质疏松v坚强的内固定与保护血运和软组织完整之间的矛盾v早期负重和功能练习？v一期愈合与力学稳定性之间的争议13资料借鉴1AOAO失败的最主要原因失败的最主要原因v过分强调坚强的内固定，忽视了骨折断端和周围软组织血运的保护。v应力集中，内固定物与骨弹性模量差异较大应力遮挡v钢板下血运破坏，骨皮质内的哈佛系统加速重塑再骨折。14资料借鉴1AO BOAO BO 骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变。即从绝对解剖复位、坚强的内固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO），演变为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式（BO）。BO概念的内涵：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定可靠而无加压。15资料借鉴1正常骨骼的血运正常骨骼的血运v骨外膜v滋养动脉v骨内膜16资料借鉴1骨折与血运骨折与血运v骨是脆性材料：刚度大，强度高 玻璃， 橡胶v骨折：骨膜、滋养血管和软组织直接损伤，骨折内爆（implosion蹦碎 ），加重损伤。v骨折端血运：骨的营养血管损伤、收缩，骨折端血运平均下降5017资料借鉴1骨折端血运的影响因素骨折端血运的影响因素v骨折本身导致骨膜的剥脱、断裂v转运过程中加重损伤v手术剥离损伤v内固定压迫v关节内骨折，关节腔压力增高。 18资料借鉴1常规的加压钢板对骨面产生压常规的加压钢板对骨面产生压迫影迫影响的骨的血运响的骨的血运BOBO理念的形成背景理念的形成背景v1990年初，Gerber和Palmar相继提出骨折治疗的BO理念 John：长板少钉，固定效果相同，但却显著减少损伤 一定程度上保护了血运,并能分享载荷，避免 应力集中，防止再骨折。 Farouk：常规钢板固定后滋养动脉出现血管危象，生 物固定微血管灌注良好 Elias：与常规钢板的坚强内固定比较，生物固定骨 折端允许2mm的微动，能有效的刺激骨痂形成 加速骨改建、塑性20资料借鉴1BOBO理念理念BO：biological osteosythesis 生物接骨术 Bio-logical osteosythesis 生物学固定学者认为骨折愈合的主要条件并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅速连接，不允许以牺牲局部血运的方式来强求解剖复位。固定坚强而无加压。宗旨：最大限度保护骨折局部血运，最小限度骚扰骨生理环境。将医源性损伤降低到最低限度。21资料借鉴1BOBO原则原则v利用间接复位技术，避免干扰骨折局部，不以破坏局部血运的手段强求解剖复位。关节内骨折仍强调解剖复位。原则：恢复骨骼的长度、轴线、矫正旋转畸形。v内固定不强求一期稳定，而是要保存有活力的骨块与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏v不在骨折部位剥离骨膜进行植骨v使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材v减少内固定与骨之间的接触面v尽量减少手术暴露时间22资料借鉴1BOBO原则的实现原则的实现v保护骨折部位血运，不干扰骨折端生物学反应的间接复位方法v将医源性损伤降到最低限度的全新的固定方式v设计并应用符合BO理念的、更合理的内固定物23资料借鉴1BOBO原则下的骨折复位原则下的骨折复位 1989年AO学者Mast率先提出，以整复器把持两骨折段，先恢复长度和对位关系，再将中间段的骨块归拢复位。决不可以破坏局部血运的手段强求解剖复位。就粉碎性骨折而言，复位主要是恢复骨干的长度、轴线和旋转移位。应特别注意保护和利用完整的软组织铰链，因为它不但可以维护尚存的血运，而且还可以借助它复位或维持复位。24资料借鉴1BOBO原则下的内固定方式原则下的内固定方式 生物学固定弹性固定，折块间产生微动，刺激有活力的骨块，通过骨痂迅速与主骨块连接。v结合固定v阶段性固定v微创固定25资料借鉴1生物学内固定的特点生物学内固定的特点v弹性固定：骨折端存在微动，能刺激骨痂快速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接v避免骨坏死：内固定物与骨之间无或少接触，避免了钢板下压迫性骨坏死v减少感染率：骨折部位及其周围坏死组织的减少，可大幅度降低感染率。v降低应力遮挡效应：内固定不再以摩擦力固定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。26资料借鉴1BOBO理念下的内固定物改进理念下的内固定物改进v低弹性模量的内固定物：由硬度大、强度高的不锈钢板转向硬度低、弹性模量低的钛制板材。v不同构型的内固定物v钢板以外的固定物：髓内钉、外固定架等v生物降解材料制成的内固定物：PLA、PGA等27资料借鉴1改进内固定物的指导思想改进内固定物的指导思想早期的研究认为骨折病因应力遮挡引起，最新的研究明再骨折的主要因素是钢板下血运破坏致骨质疏松所为。v钢板下骨质疏松出现在哈佛氏管的重塑过程中，是一过性的v骨质疏松仅出现在血运破坏区，血运非破坏区无骨质疏松v塑料钢板为低弹性模量、低刚度的材料，但其引起的骨质疏松程度比高弹性模量、高刚度的金属钢板严重v使用减少血运破坏的接骨板，可明显降低骨质疏松的发生率内固定物的改进应以减少血运破坏为前提，最主要的是接骨板与骨面接触的形状和面积，材料性质无足轻重。28资料借鉴1钛合金钛合金的的优点优点 v与不锈钢相比，钛的弹性模量与骨组织更接近v 组织的生物相容性更佳v 感染机会较低v 钛较不锈钢材料具有更高的抗疲劳能力v 抗腐蚀能力较强v 与不锈钢相比，钛对骨组织的生长影响较小v 钛或其合金中无镍成份，故过敏反应较少v 术后能进行MRI&CT检查v 钛合金内植入物可以长期留存体内v 钛及其合金的临床应用已有超过20年的历史29资料借鉴1不同构型的内固定物不同构型的内固定物v带锁髓内钉v有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）v点状接触钢板（PC-FIX）v桥接钢板（BP）v锁定加压钢板（LCP）v微创稳定系统钢板（LISS）v外固定器30资料借鉴1髓髓内内钉钉位位于于骨骨干干的的中中心心，可可更更好好的的抗抗扭扭转转应应力力和和轴轴向向负负荷荷。31资料借鉴1长板少钉架桥固长板少钉架桥固定技术定技术32资料借鉴1锁定加压接骨板（锁定加压接骨板（LCPLCP） LCP: Locking compression plate 点接触钢板（PC-FIX）与微创系统(LISS）的结合，2001年研制成功的一种全新的接骨板内固定系统优点：螺丝钉与接骨板具有成角稳定性 无需对接骨板进行精确的予折弯 对骨膜的损伤更小，更符合微创原则 螺丝钉松动的发生率更低33资料借鉴1可视为与骨面更接近的内固定架 内固定夹板34资料借鉴1普通钢板与骨之间靠摩擦力稳定普通钢板与骨之间靠摩擦力稳定普通钢板固定普通钢板固定 骨面摩擦力骨面摩擦力 普通钢板的力学稳定性普通钢板的力学稳定性38资料借鉴1普通钢板的稳定性取决于钢板与骨面的摩擦力，依赖于较好的骨质39资料借鉴1骨质疏松骨质疏松 固定失败固定失败 抗拔出力强抗拔出力强抗拔出力弱Regular bonePorotic bone40资料借鉴1螺钉在疏松的骨质中把持力降低螺钉在疏松的骨质中把持力降低螺钉在疏松的骨质中把持力降低螺钉在疏松的骨质中把持力降低疏松的骨组织中固定失败疏松的骨组织中固定失败 44资料借鉴1Locked Internal Fixator (LIF)Locking head screwThreaded plate hole45资料借鉴1骨骨钢板钢板锁定钢板的力学传递锁定钢板的力学传递Stability with locking head screwStability with locking head screwStability with locking head screwStability with locking head screwPorotic boneLCP：稳定性由螺钉与钢板锁定产生，而非与骨之间的摩擦力。疏松的骨组织亦能达到可靠的固定。51资料借鉴1Pullout of regular screwsPullout of regular screwsby bending loadPullout of locking screwsHigher resistant LHS against bending loadLarger resistant area 56资料借鉴157资料借鉴1普通螺钉的抗拉 出力性能差LCP对拉出力具有较高的对抗性能58资料借鉴1Anchorage with angular & axial stability Internal Fixator with locked screws59资料借鉴1Bicortical standard screw60资料借鉴1Unicortical locking head screw61资料借鉴162资料借鉴163资料借鉴164资料借鉴165资料借鉴166资料借鉴1螺钉平行放置对抗拉出的力量最小螺钉成角放置对抗拉出的力量最大67资料借鉴168资料借鉴1锁定的内固定架具有成角和轴性稳定性69资料借鉴170资料借鉴171资料借鉴172资料借鉴173资料借鉴1锁定加压钢板，其结合锁定加压钢板，其结合孔的设计几乎整合了现孔的设计几乎整合了现存所有接骨板的优点存所有接骨板的优点74资料借鉴1螺丝钉与接骨板之螺丝钉与接骨板之间形成成角稳定性间形成成角稳定性1.做为做为AO加压接骨板加压接骨板用，标准皮质骨螺用，标准皮质骨螺钉固定钉固定2.内固定器使用，锁内固定器使用，锁定螺丝钉固定定螺丝钉固定3.结合应用结合应用75资料借鉴1 同一结合孔可以完成任 何一种成熟的 AO 技术普通螺钉完成骨折端动力加压固定拉力螺钉完成骨折块间的加压固定76资料借鉴177资料借鉴1骨折端动力加压普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力稳定骨折，LCP依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折78资料借鉴179资料借鉴1使用拉力螺丝钉的中 和接骨板技术80资料借鉴1LISS：Less Invasive Stabilization Systems经皮内固定架81资料借鉴1LISSLISS 2000年AO推出的采用微创经皮接骨技术（MIPO）的内固定系统可以视为内固定架，又称之为不接触钢板v钢板通过微创切口插入，骨折部位及周围软组织血运不受干扰v螺钉与钢板锁定，保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，降低了骨折术后的复位丢失率v钢板与骨面无加压，减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位丢失v解剖形钢板无需成型，与骨面吻合良好v透光手柄更利于螺丝钉固定82资料借鉴1LISS = internal, external FixatorBiomechanical principlessimilar to those of external fixators Stress distributionBiomechanical principlessimilar to those of external fixators Stress concentrationPrimary Loss of ReductionPrimary repositionLoss of reductionPrimary Loss of ReductionImplant = Bone Shape* Fractures Master Techniques in Orthopaedic Surgery 1998 D. Wiss*Secondary Loss of ReductionAngulation and screw looseningLoadAngulationScrew looseningand push outSecondary Loss of Reduction90资料借鉴191资料借鉴1LISS PlateLISS PlatevAnatomically pre-shapedvConical threaded holes, for the locking of the LISS screws vForged Ti-6Al-7Nb v5, 9 or 13 hole, left and right versionvPossibility to place 4.5 cortex screws92资料借鉴1LISS内固定前必须精确复位内固定前必须精确复位不能靠钢板进一步矫正成角力线不能靠钢板进一步矫正成角力线手术耗时长，医生接受x线照射多软组织层间隔软组织层间隔 血运好血运好94资料借鉴1如何看待如何看待AOAO与与BOBO AO是成熟的体系，BO则是正在发展中的概念。从AO到BO是进展，而非取代。决不能认为AO原有的一切均应抛弃。BO的实质是对AO的改良。核心：将医源性损伤减少到最低限度115资料借鉴1AO/BOAO/BO粗暴的手法复位和广泛而随意的切开手术，均会造成骨折部位血运的破坏，不利于骨折愈合但只强调保护血运而降低复位质量的要求，会严重影响功能康复。Palmar指出：“骨折治疗必须着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的一种平衡”。Cautier主张“小而合理的固定”。因此，合理的骨折治疗意味着既要获得基本复位，即正确的长度与轴线、无旋转，又要在尽可能少破坏血运的条件下，达到有效的固定。116资料借鉴1 AO/BOAO/BO AOStableBOBiological117资料借鉴1各种内固定方式各种内固定方式一个共同的特点一个共同的特点骨折加压固定骨折加压固定