血压测量血压测量血压测量血压测量及及及及误差原因分析误差原因分析误差原因分析误差原因分析 江江 油油 市市 中中 医医 医医 院院张张张张 发发发发 玉玉玉玉一、血压的概念一、血压的概念血压：血压：血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力。在一个心动周期中，动脉血压随着心室的收缩和舒张而发生规律性的波动。在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为收缩压收缩压。在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值称为舒张压舒张压。二、血压的正常值二、血压的正常值测量血压，一般以肱动脉为标准。正常成人安静状态下的血压范围比较稳定，其正常范围为： 收缩压：收缩压：90-139mmHg 舒张压：舒张压：60-89 mmHg 脉脉 压：压：30-40 mmHg三、血压计的种类三、血压计的种类目前临床将血压计常分为四大类：台式水银血压计、表式血压计、电子血压计(自动、半自动)，各种监护仪中血压监测装置。各类血压计都有其自身优缺点，水银血压计一直是血压测量的“金标准仪器”，但由于水银对人体和环境的危害问题，近来Markandu等曾建议水银血压计应当被淘汰，但美国心脏学会(AHA)认为目前许多上市的血压计没有通过美国医学仪器进展协会 (AAMI)或其它相似组织的检测，所以建议除非有更好的能替代水银血压计的仪器，水银血压计仍为其它间接法测压的金标准，而且由于其性能稳定、价格便宜和维修方便，是临床诊疗过程中最常用、最普通的检查方法。四四、血压的测量方法、血压的测量方法（一）目的（一）目的 1、判断血压有无异常； 2、动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况； 3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。四四、血压的测量方法、血压的测量方法（二）（二）意义意义1、年龄、病情、意识、治疗等情况；2、是否有影响测量血压准确性的因素，比如：测量前有 吸烟、运动、情绪变化等，应休息15-30分钟后再测量四四、血压的测量方法、血压的测量方法2005年，美国心脏学会(AHA)发布了新一版的“人和实验动物血压测量的建议”。该建议再次肯定了水银柱血压计、袖带听诊法是目前间接血压测量法的“金指标”。血压测量是对患者进行血压的诊断、分类、评估与血压有关的危险以及指导治疗的重要基础，也是临床医护人员观察病情变化、手术依据、药物应用等重大决策的重要依据。血压测量不正确，会导致误诊或漏诊，或者治疗后由于血压测量不正确，得不到合适的治疗，造成治疗过渡或治疗不足。因此不规范的操作有可能导致临床上高血压疾病的诊断和统计上的失误，给病人身心健康带来极大的危害，甚至严重威胁到病人的生命。四四、血压的测量方法、血压的测量方法1. 有创血压测量技术有创血压测量技术自1628年生理学家WHarrey创立了血液循环理论以来，人们就一直在探索行之有效的血压测量技术。1733年英国牧师Reverend Stephen Hales将一玻璃导管插入马背的动脉切口处，首次测量了动物的血压。而人体动脉血压的直接测量则是从1856年IFarivce开始研究的，但直到1950年才被临床所接受。直接测量技术发展到今天已经成为成熟而可靠的技术，该方法不仅用来测量动脉压，还用来测量和监护中心静脉压、肺动脉和肺毛细血管楔入压和左心房、左心室的压力。但由于该方法有创伤性，一般用于危重患者及大手术的血压测量等。四四、血压的测量方法、血压的测量方法2. 无无创血压测量技术创血压测量技术无创伤性血压测量已经历了100多年的历史，血压计也随之发展变迁。1819年，法国医生，物理学家普瓦斯伊尔发明了一种用水银压力计测血压的方法。1881年，奥地利人冯巴施发明了一种装置，它可以灵敏地测得动脉波动的声音情况。1889年，法国人普当发明了传感式血压描记器。1896年意大利医生里瓦罗基发明了裹臂式血压计，可以均匀的紧压在人的胳膊上，准确的测量人的血压情况，从而取代了普当的血压描记器。1905年，俄国人利罗特科夫进一步改进了这种裹臂式血压计，使其不用听诊，只用触诊法即可准确测定人的血压10。上世纪7O年代逐步出现了电子血压计、动态血压监测仪等测量血压的诊断新技术。 四四、血压的测量方法、血压的测量方法（三三）操作步骤）操作步骤 1、病人取坐位或卧位。协助病人脱去测量侧衣袖，或将 衣袖卷至肩部，手掌向上，肘部伸直； 2、保持血压计零点、肱动脉与心脏在同一水平（坐位时 肱动脉平第四肋软骨，卧位时肱动脉平腋中线； 3、打开血压计，开启水银槽开关； 4、驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，下缘距肘窝 2-3cm，松紧以能插入一指为宜；四四、血压的测量方法、血压的测量方法5、触摸肱动脉，将听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，一手稍加固定，关闭气门平稳注气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg；四四、血压的测量方法、血压的测量方法6、缓慢放气使水银柱以4mmHg/秒的速度下降，同时双眼平视水银柱所指刻度； 7当听诊器中听到第一声搏动音时，水银柱所指刻度为收缩压，当搏动音突然变弱或消失时，水银柱所指刻度为舒张压（WHO规定成人应以动脉搏动音的消失作为判断舒张压的标准）；四四、血压的测量方法、血压的测量方法8、测量结束，排尽袖带内余气，关闭气门，血压计盒盖右倾45使水银全部流回槽内，关闭水银槽开关，将袖带整理好放于盒内，关闭盒盖；9、将血压值记录在检温单上或告知病人；10、协助病人整理或穿好衣服； 五五. .误差原因分析误差原因分析1. 人员技术误差人员技术误差1.1 袖带放置位置袖带放置位置杨玲（2005）认为不正确的袖带位置放置，测得的血压值低于正规法，原因是上臂中上段动脉管径较下段相对粗，血流量大，测得的血压值偏高。充气袖带的位置与心脏的高度应在同一水平面上，充气袖带偏低时，测出的血压会偏高；若偏高时，测出的血压会偏低。1.2 袖带的松紧袖带的松紧成建国（2004）认为测量血压缠绕袖带时的松紧度要适宜，一般以在缠绕后能插入1个手指为宜。袖带过紧会使肱动脉因受压迫而形成狭窄，在听诊时产生杂音，甚至在袖带压力降低到远远低于舒张压时，所听到的声音仍有相当的高度，有可能被误认为是极低的舒张压，袖带过松使橡胶袋呈球状，有效的测量面积变窄，使测得的血压值偏高。1.3 袖带的宽窄袖带的宽窄杨玲（2005）认为若袖带比被测量肢体直径窄，则测得的血压值偏高，反之则偏低。故对上臂过细者，因袖带比被测肢体直径宽很多，袖带过宽可有一段血管被压，血流阻力增加，在血流尚未达到袖带下缘时，脉搏即消失，使测得的血压值偏低。1.4体位对测压的影响体位对测压的影响刘彩莲（2002）、成建国（2004）认为若患者血管舒缩反射完好，则不论卧位或坐位测量应无大的判别。但有些人，特别是血压高者，坐位血压较高， 故若坐位血压高时，应躺下测量。不论何种体位，肱动脉的位置应与心房同高，手臂过高可使血压测量值下降，过低则血压值升高。测压的手臂必须裸露至肩胛部，避免被过紧的衣服压迫。1.5 测量部位测量部位成建国（2004）认为正常人的右臂血压常高于左臂，这种差别收缩压多在10mmHg 以内，舒张压多在5mmHg 以内，但高血压患者的差异可比较明显，一般选右上臂。1.6 听诊器胸件位置不当听诊器胸件位置不当刘建华（1994）认为有些医护人员测量血压时将听诊器胸件置于抽带之下，尤其在紧急情况或大批人体检时，这种现象更为多见。医护技术操作常规并未明确规定血压测量中听诊器胸件位置离袖带下缘的距离，但将胸件置于袖带之下显然是错误的。卢岳清曾研究证明这种错误测量明显低于实际值，误差可达3.0kPa上。因为胸件置于袖带下测血压时，肱动脉除受到袖带的压力外，还受到胸件对局部产生的额外压强，使肱动脉开放过程延迟。1.7 衣着厚度与血压衣着厚度与血压刘建华（1994）认为在寒冷季节或为生活不能自理者测量血压时，将袖带直接缠于上臂所着衣服之外进行测量的现象时有发生。亦曾有人认为着衣测压与裸露上臂侧压之间结果差异不大。近有姜恒源等研究结果证明；上臂着衣测压时，着衣厚度越厚， 消耗的压力越大，对肱动脉的压力越小，测得血压的数值也越偏高。但衣着厚度在0.5cm内，对血压测量影响不大。1.8 充放气速度不当充放气速度不当刘彩莲（2002）指出测量血压时，袖带充气速度要尽可能快些，但放气速度应慢，以每秒钟使水银柱下降2-4mmHg为宜。放气过快易致误差，可使测量结果偏高。由于放气过快使水银柱上方产生负压，则影响袖带与血压计管内的压力平衡，使结果偏高。若放气过慢，压迫时间过久，可引起末稍血管瘀血，结果使舒张压偏高。1.9 血压测量次数和读数血压测量次数和读数苏海（2005）指出，血压测定时至少应测量2次，间隔1min，如测值相差5 mmHg，以平均值为准。否则应当再测量12次，取多次测量的平均值为准。读数时血压计水银柱的顶端应与测量者的眼睛位于同一水平面，否则，会造成读数误差。1.10听诊间隙听诊间隙成建国（2004）指出，用听诊法测量动脉压时，有时在动脉音最初出现的压力水平以下10-40mmHg 之间出现一个无音阶段，此无音阶段可持续10-50mmHg的距离，直到接近舒张压时又可听到声音，即所谓的“听诊间隙”。为了避免听诊间隙所造成的误差，通常将汞柱升高到200mmHg以上高度时再放气测定，或在听诊测压前先用手指触诊肘部肱动脉，然后充气直至动脉搏动消失，再将压力增高20-30mmHg 后开始缓慢放气测压。2 血压计误差血压计误差原因原因分析分析水银柱血压计在使用或放置一段时间后，血压计示值会出现误差，这有产品质量问题，也有自然损耗问题，还与人为因素有关。常见问题主要有：水银柱的最低点不在“0”点，或注气后水银柱达不到顶部，说明水银不足，如不补充，测出血压值会偏低；水银柱玻璃管上端通气小孔阻塞，使空气进出受阻，可引起测出的收缩压偏低、舒张压偏高；加压橡皮球的螺旋开关过紧，使进气和放气速度难以控制；还有玻璃管破损，气球、橡皮管、气囊漏气，盒盖固定装置因磨损而不能使玻璃管测试时处于垂直位等。避免仪器误差需要护理人员正确使用血压计；使用后不可将血压计放在高温或潮湿的地方，以免橡胶变质，金属生锈；并须定期检查和校对，发现损坏或误差及时修理校正。3.受测者生理、心理因素对测量血压的影响受测者生理、心理因素对测量血压的影响3.1 无法控制的因素无法控制的因素高广芬、刘彩莲等认为血压受许多生理因素的影响，其中某些是无法控制的，收缩压每天早晨低而黄昏高，平均收缩压相差33mmHg；睡眠时收缩压下降lOmmHg；正常人有昼夜血压差，傍晚血压高于清晨，夜间最低，上午610点和下午46点各有一高峰，舒张压相差10mmHg；餐后当时血压会升高，餐后半小时血压值明显降低。 3.2 生理心理因素生理心理因素王桂生认为受测者心理和生理方面准备不足，劳累后未经适当休息，心情激动不安，饮食不合理都可以使血压升高，另外，吸烟、运动、膀胱充盈、疼痛、气候变化等也可使血压升高。对于给心律不齐或心音不强者测血压时，应反复多测几次，以测得收缩压的最高值为准，否则，测得的血压值不能反映患者的真实血压状况。3.3 白衣效应白衣效应Giuseppe Mancia等研究发现当医生到达病床边访测的14 min，病人的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)变化峰值均较前增高，这种血压增高现象与年龄、性别、基础血压或血压变异性无关，常发生在医务人员出现于病人身旁时。最近，肥壕昌子对门诊复诊的老年高血压患者到诊断室前后的血压变化进行了观察，亦发现类似上述的现象。并称之为白衣效应。认为医务人员本身及其医疗行为均可能引起病人的惊恐反应，病人的血压及脉搏可增高和增快；这种反应高峰常在医患接触的最初45min，多数于10min平息，易造成误诊误治。3.4 环境误差环境误差张瑾认为由于检定条件的不同，来自不同角度的光线会使汞液凸液面产生阴影或虚影，影响示值的正确读数。身体某部位暴露于寒冷环境，末稍血管收缩血压上升。正常人有医生在场时血压平均上升2mmHg，而高血压则平均上升15mmHg。台式血压计的介质是汞，温度过高或过低都会影响到示值。由于寒冷可使末梢血管收缩，血压升高;身体过度受热可使外周血管扩张，血压下降。所以，居住于寒带的人血压较居住在热带的人血压高，冬季血压较夏季血压高。高原地区的气压较平原地区低，气压降低时，血压的测量值降低。六六 引起误差原因引起误差原因分析分析 由上可知，导致血压测量误差有多种因素，但所有因素几乎都与护理人员自身对护理操作知识与技能有密切关系。1. 护理人员认知不足护理人员认知不足李秀兰调查显示，护理人员血压测量技能和知识掌握情况合格率为7O.37%，部分护理人员在一些基础操作规程方面只是被动接受，或片面地完成工作量，对工作中遇到的细节问题未做质的研究和较深层次的探讨。来红调查指出，很多医护人员对血压测定缺乏应有的重视和正确的认识，操作规范率很低在临床上不按照规范测定血压或马虎了事，结果导致血压测定数据、疾病诊治和高血压发病率统计不正确。2.基本概念是护理人员的薄弱环节基本概念是护理人员的薄弱环节高科技仪器的使用，使得临床护理人员过分依赖于现代化仪器(如心电监护仪等)，在通过其获取较为准确、快捷生命体征同时，忽略了基础的知识。而且由于人们对医疗卫生服务的需求日益增长，护士数量相对不足导致工作冷漠感。据有关报道，在某些科室，1名护士每天上午要为20-30名病人测量血压。因此，在实际操作过程中，往往简化了操作程序，影响了血压的实际数值，致使部分护士对测量血压流于形式，淡忘了内容。3.护理质量监管力度不够护理质量监管力度不够 在新医学模式转型阶段，以病人为中心的整体护理，对护理工作要求越来越高，而护士的服务质量及意识还远远达不到临床工作需要。血压测量不仅要求护理人员能够规范准确测量，而且也要考虑到受测者的生理、心理因素以及环境因素等，这就需要护理人员拥有以人为本的现代护理观，从整体护理的观点出发，掌握人的心理状态、情绪反应以及社会背景等方面在临床护理操作技术中的影响，将以整体人的健康为中心的新型护理理念融入到临床护理操作技术中，使得在临床护理操作过程中充满人性化。 七七 结结 语语 血压测定是医护人员对病人或健康者进行体格检查、诊断疾病、进行生命体征监测的重要指标之一，也是护理工作中最基础的护理内容之一， 血压监测其准确程度直接关系到疾病的早期发现、准确诊断、及时治疗和转归。而在临床上不按照规范测定血压不仅会导致血压测定数据、疾病诊治和高血压发病率统计不正确，而且使得病人身心健康受损，甚至会严重威胁患者的生命。国内外学者应用现代血压测量技术对血压值的准确性及影响因素进行了大量研究并取得了丰硕成果，但对护理人员测量动脉血压误差及其原因的分析未作系统研究，也未见相关报道，值得深入研究。 谢谢 谢！谢！