股骨头骨折的诊断与治疗综述综述吴忠市人民医院骨II科 梁攀 股骨头骨折常系高能量损伤所致，是一种严重的、相对不常见的损伤，多伴有创伤性髋关节后脱位，属于关节内骨折。 治疗方法包括：闭合复位和手术治疗。争议较大，主要在于是否优先采取手术方法，是否切除分离骨块或内固定复位。 股骨头为关节软骨包绕,其血运主要来自旋股内侧 动脉,少部分来自旋股外侧动脉,二者在关节囊外形成动脉环。此动脉环发出四组颈升动脉分支进入关节囊,在软骨边缘、股骨颈表面形成囊内动脉环,最后进入骨内供应股骨头血运。任何破坏颈升动脉,使股骨头血运中断的损伤将造成骨折不愈合和股骨头坏死。Gautier E, Ganz K, Krugel N, Gill T, Ganz R: Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications. J Bone Joint Surg Br2000;82:679-683. 股骨头骨折常与髋关节后脱位并存。 据Marchetti统计，髋关节后脱位中，约6%16%合并股骨头骨折。 损伤机制损伤机制 当人体坐位屈髋时，在突发的强大暴力从膝部传至髋关节集中于股骨头部的瞬间：若屈髋小于 60，股骨头与髋臼后壁发生撞击，导致髋关节后脱位，股骨头骨折，髋臼也发生骨折（ Pipkin 型）若屈髋大于 60，股骨头与髋臼后壁接触较少，导致髋关节后脱位，股骨头骨折，而髋臼无骨折（ Pipkin 型、型）若暴力过大，股骨头可发生粉碎性骨折，股骨颈也同时骨折（ Pipkin 型）损伤机制损伤机制 股骨头骨折的分类方法较多，目前常 采用的分型方法有：Pipkin 分型、AO 分 型、Yoon 分型、Brumback 分型、Giebel 分型。分型分型分型分型Pipkin 分型Pipkin 分型型(FFH1)：凹尾侧头骨折（在负重区外）型(FFH12)：凹头侧头骨折（在负重区内）型(FFH3)：型和型合并股骨颈骨折：、或型合并髋臼后缘骨折AO分型（1）纯股骨头骨折，没有头塌陷 股骨头韧带骨性撕脱（FFH1.1） 伴有股骨头韧带破裂 (FFH1.2) 大骨折片段 (FFH1.3)（2）有塌陷的单纯股骨头骨折 后或上塌陷 (FFH2.1) 前或上塌陷 (FFH2.2) 劈开的骨折片段，伴有塌陷 (FFH2.3)（3）股骨头骨折合并股骨颈骨折 伴有经颈骨折 裂开的骨折片段(FFH3.1) 伴有经颈骨折的头下骨折(FFH3.2) 伴有股骨颈骨折头塌陷骨折(FFH3.3)分型分型髋关节前脱位合并股骨头骨折?髋关节前脱位合并股骨颈骨折?分型分型型：伴有股骨头下内骨折的后脱位： a：无或有轻微髋臼骨折，股骨复位后稳定， b： 伴有严重髋臼骨折，股骨不稳定。型：伴有传递重力的上内区骨折： a：无或有无关紧要的髋臼骨折，股骨复位后稳定， b ：伴有重大的髋臼骨折，股骨不稳定。型：脱位并发股骨颈骨折： a：没有股骨头骨折， b：有股骨头骨折。：合并股骨头骨折的前脱位： a：股骨头重力传递区塌陷， b：股骨头重力传递区骨软骨剪力骨折。型：股骨头骨折伴有髋关节中央脱位分型分型Brumback 分型（主要涉及脱位方向的分类）分型分型Brumback 分型高能量损伤受力方式详细完整的病史特殊的体位诊断病史及体格检查骨盆正位片骨盆正位片闭孔斜位片髂骨斜位片CTCT及及CT三维重建 检查有无其它脏器损伤，是否合并其他骨折、坐骨神经、腓总神经等损伤诊断影像学检查 原因可能为：未摄髋关节斜、侧位 X 线片；股骨头骨折块与髋臼的 X 线阴影重叠；股骨头骨折块可因髋关节脱位而旋转，被 挤出髋臼至下方，在 X 片上不易被发现；所摄 X 线片质量不好，阅片不仔细。 可疑病人最好行常规 CT 扫描及CT 三维重建 诊断预防误漏诊治疗早期髋关节复位是多数学者认同的观点。 McMurtry建议伤后 6 小时内行闭合复位，可以减少股骨头坏死和后期髋关节退行性改变。多数学者认为关节脱位，早期闭合复位预后优于 24 小时后复位。 Hougaard和Thomsen报道，6h内复位的髋关节中缺血坏死的发生率为4%，而超过6h则高达58%但不宜反复多次手法复位和粗暴复位 保守治疗治疗髋关节脱位后，局部血管处于扭曲压迫状态，若不尽早复位，血栓形成，管腔闭塞，使得股骨头残存血供进一步减少或丧失，将加重股骨头缺血性坏死的发生率。另外随着脱位时间的延长，股骨头软骨面因为缺乏滑液的营养，软骨较早发生退行性变，容易发生创伤性关节炎。早期复位理由？治疗对于合并髋关节脱位的股骨头骨折病例，手法复位后任何有关节面不平整、关节间隙增宽、骨折对位、对线不佳、关节间隙内有碎屑、骨片、软组织嵌压、周围血肿都应及早手术，取出血凝块、冲洗关节腔、复位和固定骨折块。对于不合并髋关节脱位的病例，视股骨头骨折片的位置、大小决定手术方式，将其固定或者摘除。手术治疗治疗型：即股骨头圆韧带窝以下部位的骨折。闭合复位手术治疗 由于该型骨折片不在股骨头的负重区，如骨折片很小，如骨折片很小，固定困难，可以切除骨折片。如果骨折片较大，如果骨折片较大，应尽量解剖复位固定。 Kasiwagi等报道使用髋关节镜清除关节腔的碎屑和很小的骨折片，治疗 Pipkin型骨折，效果较佳。 Kashiwagi N,Suzuki S,Seto Y.Arthroscopic treatment for traumatic hip dislocation with avulsion of the ligamentum teres J.Arthroscopy,2001,17:6769.Pipkin 分分 型：型：治疗治疗型：股骨头圆韧带窝以上部位的骨折。闭合复位手术治疗 如果将骨折片切除，将造成关节面的大块缺损，加重创伤性关节炎的发生。所以对于型骨折尽量解剖复位，至少 2 枚螺钉垂直骨折面固定，骨折间隙消失，骨折面稍有嵌插，钉帽沉于关节软骨面下。治疗型：型或型骨折伴有同侧股骨颈骨折。 ( 由于该类骨折股骨头处于缺血状态，由于该类骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高常高)首先考虑手术治疗首先考虑手术治疗对于老年人该型骨折，应适当放宽髋关节置换术的适应证。对于年轻的患者，若没有明显的手术禁忌证，均应首先考虑解剖复位，使用可靠的内固定，以防止骨折再移位，减少患者卧床时间。 Lindequist S,Malmqvist B,Ullmark G.Fixation of femoral neck fracture: prospective comparison of v- on bahr screws,Gouffon screws and Hessel pins J. Acad Orthop Scand, 1989,60:293298治疗治疗型：即型、型或型骨折伴同侧髋臼骨折。 (由于波及髋臼后柱骨折，应在固定股骨头骨折的同时，髋臼钢板固定后由于波及髋臼后柱骨折，应在固定股骨头骨折的同时，髋臼钢板固定后柱骨折。对于该型骨折或股骨头粉碎性骨折，复位固定较为困难，且易造柱骨折。对于该型骨折或股骨头粉碎性骨折，复位固定较为困难，且易造成术后严重的创伤性关节炎和股骨头缺血性坏死成术后严重的创伤性关节炎和股骨头缺血性坏死)闭合复位闭合复位手术治疗手术治疗老年患者，应考虑关节成型术，或人工关节置换术；年轻患者，因存在假体松动等危险，且补救措施复杂，仍应首先考虑解剖复位、可靠的内固定。 Paul T.Displaced acetabular fracture: indications for operative and nonoperative management J.J Am Acad Orthop Surg,2001, 11:1828治疗治疗理论上髋关节后脱位，后关节囊撕裂，旋股内侧动脉通过后关节囊营养股骨头的血供受到破坏。如果采用前侧入路，切开前关节囊，将破坏股骨头残存的血供。Swiontkowski等分析 24 例前侧入路的手术，血管造影显示：该入路并没有明显影响关节囊前外侧壁的血供。James报告 22 例股骨头骨折，9 例采用 前侧入路，12 例采用后侧入路，1 例联合入路，结果显示：后侧入路造成的股骨头缺血性坏死是前侧入路的 3.2 倍。综合其他资料，后侧入路 40 例，股骨头缺血性坏死 8 例，前侧入路 32 例，坏死 2例。 Swiontkowski MF, Thorpe M,Seiler JG,etJ Orthop Trauma, 1992,6-437 Jame PS,Howard WH,David AV, et al.ClinOrthop,2000,377-44.手术入路（手术入路的选择及随访结果国内外学者报道差别很大）（手术入路的选择及随访结果国内外学者报道差别很大）治疗前侧入路优点： 显露充分、视野好、便于复位和固定、股骨头缺血性坏死的发生率低；但异位骨化发生率较高。后侧入路： 对于需要探查坐骨神经、合并髋臼骨折以及由于全身情况较差没有及时复位的病例，采用后侧入路，有利于同时复位、固定髋臼后壁骨折，不破坏前方的血供，在一定程度上可能有利于股骨头血液供应的恢复。治疗松质骨螺钉 金属螺钉克氏针自增强聚乙交酯（SRPGA）和自增强聚丙交酯 3-12 个月逐渐降解；其弹性模量和机械强度可以满足股骨头骨折临床所需时间；在骨折愈合的同时，SRPGA 的强度不断下降，无应力遮挡作用，有利于骨折愈合；植入48 小时后有膨胀现象 Jukkala-PartioK等报告 6 例股骨头骨折用此种材料固定骨折块，固定坚强，预后满意。 植入材料治疗多数患者需要在病情稳定、重要脏器损伤处理后，才能考虑骨折复位内固定。条件允许，对于复位不佳、关节腔内大骨折片游离者，应6 小时内手术。Marchetti等对 24h 内手术和24h 后手术的患者进行统计学分析，发现治疗结果并没有明显差异。认为手术时间应根据患者全身情况和骨折类型来决定。手术时机（1） 感染（2） 创伤性关节炎（3） 股骨头缺血坏死（4） 关节强直（5） 坐骨神经损伤（6） 异位骨化（7） 再脱位并发症并发症Epstein：292例，6.5年各种程度总计65出入较大，1.740819 / Epstein:43 Gregory:40；30部分前路大于后路，口服吲哚美辛可预防创伤性关节炎创伤性关节炎Yang曾报道远期创伤性关节炎发生率高达50。Yang RS,et.al.Clin Orthop,1991,265:218-228股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死异位骨化异位骨化髋关节强直髋关节强直术后护理闭合复位： 术后持续牵引36周，再扶拐部分负重46周。切开复位内固定： 术后持续牵引3周，逐步离床活动，扶拐 部分负重68周。随访期间作一系列的X线摄片，以观察骨折复位及愈合情况