肺肺 结结 核核(pulmonary tuberculosis)(pulmonary tuberculosis)1 致病菌致病菌 由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病性传染病。 肺部病变可能为身体多个脏器病变的肺部病变可能为身体多个脏器病变的一个部分。一个部分。2 临床表现临床表现 咳嗽、咯血、胸痛。咳嗽、咯血、胸痛。 发热、疲乏、食欲减退、消瘦。发热、疲乏、食欲减退、消瘦。3l 病理病理 l比较复杂比较复杂。l机体免疫力、细菌致病力直接影响到病机体免疫力、细菌致病力直接影响到病变的性质、病程和转归。变的性质、病程和转归。4l1 1、基本基本病理病理改变改变：l渗出、增殖渗出、增殖、或或两种病变混合存在两种病变混合存在。l可相互转化。可相互转化。l恶化则发生干酪样坏死恶化则发生干酪样坏死、液化液化，空洞和空洞和播散。播散。5l2 2、转归：转归：l经经过过治疗可愈合。治疗可愈合。l愈合方式愈合方式l病灶吸收、纤维化、钙化、空洞净化等。病灶吸收、纤维化、钙化、空洞净化等。6l 分类分类 l一、原发型一、原发型(型型) )；l二、血行播散型二、血行播散型(型型) )；l三、三、继发继发型型(型型) )；l四、四、结核性结核性胸膜炎胸膜炎 ( (型型) )；l五、五、其他肺外结核其他肺外结核(型型) )。7XX线表现线表现 一、原发型一、原发型()()为初次感染结核，多见于儿童或青年。为初次感染结核，多见于儿童或青年。包括包括原发综合征。原发综合征。胸内淋巴结结核。胸内淋巴结结核。8l（一）原发综合征（一）原发综合征(primary complex)(primary complex)l1 1、发发病过程病过程：l结核杆菌经呼吸道到达肺泡，在胸膜下结核杆菌经呼吸道到达肺泡，在胸膜下l形成形成1 12 2个急性纤维素性肺泡炎，即原个急性纤维素性肺泡炎，即原l发病灶。发病灶。l病变沿淋巴管向肺门或纵隔淋巴结蔓延病变沿淋巴管向肺门或纵隔淋巴结蔓延l，引起淋巴炎管引起淋巴炎管，肺门肺门或或纵隔淋巴结炎。纵隔淋巴结炎。92 2、X X线表现：线表现：（1 1）原发病灶原发病灶：a a、圆形、类圆形圆形、类圆形。b b、在上肺下部或下肺上、在上肺下部或下肺上部胸膜下部胸膜下。c c、较淡、边缘较模糊较淡、边缘较模糊。d d、病灶大小病灶大小不一不一，可可为为一肺段一肺段或或更大。更大。10（2 2）淋巴结淋巴结炎炎 肺门、肺门、 纵隔旁纵隔旁 呈肿块样增大呈肿块样增大： 纵隔旁或气管右旁纵隔旁或气管右旁、右肺右肺门门淋巴结增大淋巴结增大多见。多见。11(3) (3) 淋巴管炎淋巴管炎： 原发病灶与肺门原发病灶与肺门淋巴结之间的索条淋巴结之间的索条状较高密度阴影。状较高密度阴影。哑铃征或双极现象。哑铃征或双极现象。12(5)(5)原发病灶范围较大者可将淋巴管炎、淋巴结炎原发病灶范围较大者可将淋巴管炎、淋巴结炎掩盖掩盖。(6)(6)原发病灶可完全吸收、纤维化、钙化而愈合。原发病灶可完全吸收、纤维化、钙化而愈合。13原发综合征14（二）（二）胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 ( (tuberculosis of intrathoracic lymph tuberculosis of intrathoracic lymph nodes)nodes) 原发病灶已被吸收或病灶过小不易显原发病灶已被吸收或病灶过小不易显示示，仅见仅见气管旁或肺门淋巴结增大。气管旁或肺门淋巴结增大。15X X线表现：线表现：1 1、气管旁或肺门结气管旁或肺门结节节、肿块肿块2 2、分分型型：肿瘤型。肿瘤型。炎症型炎症型 。163 3、多个淋巴结增大多个淋巴结增大：边缘可呈波浪状。边缘可呈波浪状。4 4、淋巴结压迫支气管淋巴结压迫支气管： 肺不张。肺不张。5 5、可血行支气管播散。可血行支气管播散。17胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核18二、血行播散型二、血行播散型()()播散播散途经途经：结核杆菌进入血循环播散至两肺。结核杆菌进入血循环播散至两肺。结核杆菌来源结核杆菌来源：原发型肺结核病原发型肺结核病灶灶。身体其它器官结核病身体其它器官结核病灶灶。 19（一）一）急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核菌量大菌量大，一次或短期内多次侵入而引起一次或短期内多次侵入而引起。201 1、急性粟粒性肺结核、急性粟粒性肺结核X X线表现线表现(1)(1)早期两肺野呈磨玻璃样密度增高。早期两肺野呈磨玻璃样密度增高。(2)(2)两肺弥漫分布两肺弥漫分布粟粒样结节粟粒样结节：“三均匀三均匀”特征特征肺尖至肺底肺尖至肺底分布分布均匀均匀。密度相似密度相似。大小一致大小一致。2122(4)(4)结节边缘较清结节边缘较清楚楚，如结节为渗出或融合如结节为渗出或融合时边缘可模糊。时边缘可模糊。(5)(5)肺纹理显肺纹理显示示不不清清： (6)(6)可有肺门或纵隔淋巴可有肺门或纵隔淋巴结增大结增大。232、 亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核：菌量少菌量少，在较长时间内多次侵入引起。在较长时间内多次侵入引起。(1)(1)分布不均匀分布不均匀 。(2)(2)病灶结节大小不一致病灶结节大小不一致。(3)(3)结节密度不结节密度不同同。2425病变恶化时病变恶化时：结节融合扩大，形成空洞结节融合扩大，形成空洞及及慢性纤维慢性纤维化化。本型本型TBTB：多见于成年人。多见于成年人。以增殖为主。以增殖为主。26三、三、继发继发型型肺结核肺结核()()（infiltrative pulmonary tuberculosis)infiltrative pulmonary tuberculosis)infiltrative pulmonary tuberculosis)infiltrative pulmonary tuberculosis)病菌来病菌来源：源：外界吸入肺部外界吸入肺部、原发性肺部病灶复发原发性肺部病灶复发和播和播散散。 成年人结核中最常见的类型。成年人结核中最常见的类型。好发于上叶尖后段和下叶背段。好发于上叶尖后段和下叶背段。27 临床表现临床表现 轻重不一轻重不一，主要与病理性质、病变范围主要与病理性质、病变范围和机体抵抗力有关。和机体抵抗力有关。可有低热、面部潮红、盗汗、咳嗽、咯可有低热、面部潮红、盗汗、咳嗽、咯血、胸痛、乏力和消瘦。血、胸痛、乏力和消瘦。28XX线表现线表现 共性表现：共性表现：(1) (1) 病变局限性：病变局限性： 一侧或双侧肺尖和锁骨下区、下叶背段一侧或双侧肺尖和锁骨下区、下叶背段。(2)(2)病灶病灶多形性多形性： 常常为为渗出或空洞伴渗出或空洞伴有有其他其他表现。表现。 （3 3）病变反复性：）病变反复性：291 1、渗出浸润为主型：渗出浸润为主型：（1 1）斑片状斑片状、大片状大片状影。影。（2 2）可可伴伴空洞空洞、小结节、小结节、纤维索条纤维索条影影、小钙化灶。小钙化灶。（3 3）可可伴伴支支气管播散灶气管播散灶：下肺下肺小结节。小结节。3031322 2、 干酪干酪为为主型主型( (1 1) )结核球结核球：a a、大小大小：2 23 3cmcm。b b、边缘边缘：较清楚、整较清楚、整齐，较大者边缘可呈齐，较大者边缘可呈波浪状波浪状。c c、密度密度：较高较高、均匀均匀亦可有点状钙化亦可有点状钙化。d d、周围周围：“卫星病灶卫星病灶”。3334( (2 2) ) 干酪性肺炎干酪性肺炎 ： a a、片状片状密度密度增增高高影影大叶、小叶大叶、小叶。 b b、内有虫蚀样空洞。内有虫蚀样空洞。lc c、 可可伴伴支支气管播散灶气管播散灶l下肺下肺增殖小结节。增殖小结节。ld d、肺叶体积缩小。肺叶体积缩小。3536l（3 3）空洞为主型）空洞为主型la a、纤维厚壁空洞。、纤维厚壁空洞。lb b、广泛纤维性变。、广泛纤维性变。lc c、支支气管播散灶气管播散灶。肺门上移。肺门上移。肺纹理垂柳状。肺纹理垂柳状。胸膜增厚粘连。胸膜增厚粘连。373839四、胸膜炎型四、胸膜炎型 是结核菌经淋巴管逆流至胸膜和肺实质结核直是结核菌经淋巴管逆流至胸膜和肺实质结核直接侵犯胸膜所致接侵犯胸膜所致。可为胸膜本身病变可为胸膜本身病变。也可也可与其它类型肺结核同时存与其它类型肺结核同时存在在。401 1、结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎：有少量纤维素性渗而无胸腔积液。有少量纤维素性渗而无胸腔积液。发热、胸部剧烈疼痛，深呼吸和咳嗽时加剧发热、胸部剧烈疼痛，深呼吸和咳嗽时加剧。听诊可有胸膜摩擦音。听诊可有胸膜摩擦音。41lX X线表现：线表现：l胸膜增厚。胸膜增厚。422 2、结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎：多为单侧，渗出液多为浆液性，偶为血性。多为单侧，渗出液多为浆液性，偶为血性。可有发热、胸痛，积液量多时可有气急。可有发热、胸痛，积液量多时可有气急。43lX X线表现：线表现：44肺肿瘤肺肿瘤(P508)(P508)45l良性肿瘤良性肿瘤肺错构瘤肺错构瘤腺瘤腺瘤其它肺良性肿瘤其它肺良性肿瘤平滑肌瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、 脂肪瘤、乳头状瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、 血管瘤、神经纤维血管瘤、神经纤维 瘤、瘤、 软骨瘤。软骨瘤。46恶性肺肿瘤恶性肺肿瘤支气管肺癌支气管肺癌癌肉瘤癌肉瘤转移瘤转移瘤47原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma) 发生于主支气管至终末细支气管粘膜发生于主支气管至终末细支气管粘膜上皮、腺上皮及肺泡上皮。上皮、腺上皮及肺泡上皮。 年龄在年龄在4040岁以上者多见。岁以上者多见。48 病理病理 组织学类型、大体类型组织学类型、大体类型一、组织学类型一、组织学类型l根据对肺癌的光镜及电镜观察，结合免根据对肺癌的光镜及电镜观察，结合免疫组织化学标记，按照组织发生和分化疫组织化学标记，按照组织发生和分化进行组织学分类：进行组织学分类：l1 1、来自支气管表面上皮的癌（具有腺上、来自支气管表面上皮的癌（具有腺上皮、鳞状上皮分化特征）皮、鳞状上皮分化特征）l鳞癌、腺癌、鳞癌、腺癌、 鳞腺癌鳞腺癌、大细胞癌大细胞癌。49l2、来自神经内分泌细胞的癌（具有神、来自神经内分泌细胞的癌（具有神经内分泌分化的特征）经内分泌分化的特征）l（1）高分化的：类癌）高分化的：类癌l（2）中分化的：不典型类癌）中分化的：不典型类癌l（3）低分化的：小细胞癌）低分化的：小细胞癌l3、来自细支气管、来自细支气管 Clara细胞和细胞和型肺泡型肺泡细胞的癌：细胞的癌：l细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌50l二、大体类型二、大体类型是是X X线诊断常用分型线诊断常用分型l根据肺癌发生部位可分根据肺癌发生部位可分：l中央型、周围型中央型、周围型、弥漫型。弥漫型。51、中央型肺癌中央型肺癌概述：概述：（1 1）发生发生部部位位：肺段或肺段以上支气管。肺段或肺段以上支气管。 组织学类型组织学类型主要为鳞状上皮癌、主要为鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌、小细胞癌、大细胞癌、类癌类癌。（2 2）生长方式生长方式：管内型、管壁管内型、管壁型、型、管外型。管外型。52管内型管内型管壁管壁型型管外型管外型53l（3）早期中央型肺癌：）早期中央型肺癌：l肿瘤局限于支气管腔内、或在肺叶或肺段支肿瘤局限于支气管腔内、或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围肺实质，并气管壁内浸润生长，未侵及周围肺实质，并且无转移者。且无转移者。l进展期肺癌进展期肺癌包括中、晚期肺癌，肿瘤体包括中、晚期肺癌，肿瘤体积较大，或有转移。积较大，或有转移。54 中央型肺癌中央型肺癌X X线表现线表现 1 1、早期早期：（1 1）平片：平片：a a、可没有任何异常表、可没有任何异常表现。现。b b、常见常见为为斑片及条索斑片及条索状阴影状阴影：为支气管阻塞引起为支气管阻塞引起的的阻塞性肺炎阻塞性肺炎。（2 2）肺门肺门体层体层摄影摄影：（3 3）支气管造影支气管造影：55l2、进展期肺癌：、进展期肺癌：l（1）肿瘤瘤体征象：）肿瘤瘤体征象：l（2）支气管阻塞征象：）支气管阻塞征象：l（3）转移表现：）转移表现：56l（1）肿瘤瘤体征象：）肿瘤瘤体征象：la、平片：、平片：l肺门肿块影，突向肺野，边缘清楚，可有分肺门肿块影，突向肺野，边缘清楚，可有分叶。叶。lb、支气管体层：、支气管体层：l肺门肿块、管腔内结节、管壁增厚、管腔狭肺门肿块、管腔内结节、管壁增厚、管腔狭窄及阻塞。窄及阻塞。lc、支气管造影：、支气管造影：l管内结节样充盈缺损、管腔狭窄及阻塞。管内结节样充盈缺损、管腔狭窄及阻塞。575859l（2）支气管阻塞征象：）支气管阻塞征象：la、阻塞性肺气肿：、阻塞性肺气肿：l发生于一个肺叶发生于一个肺叶l相应肺野透明度增加，相应肺野透明度增加，l肺纹理稀疏。肺纹理稀疏。l与肺门肿块并存。与肺门肿块并存。60lb、阻塞性支扩：、阻塞性支扩：l肺叶或肺段范围内肺叶或肺段范围内l的带状及条状阴影。的带状及条状阴影。l当呈手套状时称为当呈手套状时称为l“手套征手套征”。与肺门肿块并存。与肺门肿块并存。61lc、阻塞性肺炎：、阻塞性肺炎：l为局限性斑片状影、为局限性斑片状影、l肺段、肺叶实变影。肺段、肺叶实变影。l特点：特点：l阴影不易吸收，阴影不易吸收，l或吸收后短期复发。或吸收后短期复发。62ld、阻塞性肺不张：、阻塞性肺不张：l可发生于一个肺段、肺叶或一侧肺。可发生于一个肺段、肺叶或一侧肺。n与肺门肿块并存。与肺门肿块并存。63中央型肺癌 右肺门肿块右肺门肿块伴右肺上叶伴右肺上叶不全性肺不不全性肺不张。张。64l转移表现：转移表现：l肺门淋巴结转移肺门淋巴结转移肺门影增大。肺门影增大。l纵隔淋巴结转移纵隔淋巴结转移纵隔影增宽。纵隔影增宽。l膈神经受侵膈神经受侵肌矛盾运动。肌矛盾运动。l肺内转移肺内转移肺内结节。肺内结节。l胸膜转移胸膜转移胸腔积液。胸腔积液。l肋骨转移肋骨转移肋骨破坏。肋骨破坏。l心包转移心包转移心包积液。心包积液。l其他骨转移、脑转移等。其他骨转移、脑转移等。65.周围型周围型肺癌肺癌概述概述：1 1、 周围型肺癌周围型肺癌发生于肺段以下发生于肺段以下支气管的肺癌。支气管的肺癌。2 2、肺上沟瘤：、肺上沟瘤：发生在肺尖部的发生在肺尖部的周围型肺癌，并周围型肺癌，并与脏层胸膜接触，与脏层胸膜接触，现又称为肺尖癌。现又称为肺尖癌。66组织学组织学主要是细支气管肺泡癌和腺癌。主要是细支气管肺泡癌和腺癌。也可为鳞癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。也可为鳞癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。67lXX线表现线表现 l1 1、早期周围型肺癌：、早期周围型肺癌：l（1 1）瘤体直径为）瘤体直径为2cm2cm或或2cm2cm以下、并无转移者。以下、并无转移者。l（2 2）主要征象：）主要征象：la a、分叶征。、分叶征。lb b、边缘毛糙、模糊。、边缘毛糙、模糊。ld d、空泡征或小泡征：、空泡征或小泡征：结节内小的透光区。结节内小的透光区。l c c、胸膜凹陷征。、胸膜凹陷征。6869l2、进展期肺癌：、进展期肺癌：l特点：肿块且较大，多特点：肿块且较大，多在在3cm以上。以上。l（1）肿瘤密度）肿瘤密度la、均匀。、均匀。lb、癌性空洞：、癌性空洞：l特点特点多为厚壁，内多为厚壁，内缘凹凸不平，有的形成缘凹凸不平，有的形成结节，空洞外缘呈分叶结节，空洞外缘呈分叶状。状。lc、钙化：约为、钙化：约为1，结，结节、点状。节、点状。707172l（2）肿瘤边缘：）肿瘤边缘：la、边缘毛糙，有毛刺，、边缘毛糙，有毛刺，l或模糊。或模糊。lb、分叶征。、分叶征。lc、脐凹征或脐样、脐凹征或脐样l切迹。切迹。7374 （3 3）肿瘤的外围：）肿瘤的外围：a a、瘤体周边部可有瘤体周边部可有斑片状影斑片状影阻塞阻塞性肺炎。性肺炎。b b、胸膜下肿块胸膜下肿块者者：胸膜增厚胸膜增厚。胸膜凹陷。胸膜凹陷。75l（4）转移表现：）转移表现：la、肺内转移：多发结节阴影、弥漫粟粒结节、肺内转移：多发结节阴影、弥漫粟粒结节影。影。lb、癌性淋巴管炎：局部网状及小结节状影。、癌性淋巴管炎：局部网状及小结节状影。lc、肺门和纵隔淋巴结肿大。、肺门和纵隔淋巴结肿大。ld、胸腔积液、胸膜结节及心包积液等。、胸腔积液、胸膜结节及心包积液等。le、骨转移可引起胸椎及肋骨破坏，、骨转移可引起胸椎及肋骨破坏，l肺尖癌较常引起第肺尖癌较常引起第l3胸椎及肋骨破坏。胸椎及肋骨破坏。76左肺上沟癌77 .弥漫型肺癌弥漫型肺癌 为原发灶不明显，而主要表现为肿瘤沿着为原发灶不明显，而主要表现为肿瘤沿着气道或淋巴蔓延的肺癌气道或淋巴蔓延的肺癌。 病病变变广泛累及肺实质、肺间质及胸膜等各广泛累及肺实质、肺间质及胸膜等各种结构。种结构。 以以细支气管细支气管肺泡癌多见、肺泡癌多见、也可也可见见于于腺癌。腺癌。78 X X线表现线表现 表现多种多样表现多种多样。1 1、可为双肺可为双肺多多发斑发斑片片、粟粒粟粒、小结节状影。小结节状影。2 2、上述病灶可融合上述病灶可融合成片状。成片状。3 3、常有肺门及纵隔常有肺门及纵隔淋巴结增大淋巴结增大。4 4、可可有胸膜增厚或有胸膜增厚或胸腔积液胸腔积液。7980肺转移瘤肺转移瘤来源于身体其他部位的恶性肿瘤。来源于身体其他部位的恶性肿瘤。X线表现线表现1、血行性转移、血行性转移（1）肺内多发棉花团状、结节状、粟）肺内多发棉花团状、结节状、粟粒性、球形影。粒性、球形影。（2）单个结节、球形影：较少见。）单个结节、球形影：较少见。（3）病灶内可有空洞、钙化。）病灶内可有空洞、钙化。（4）多见于两肺中、下肺野）多见于两肺中、下肺野8182l2、淋巴道转移：、淋巴道转移：l网状及多发细小结节阴影。网状及多发细小结节阴影。l多见于两肺中、下肺野。多见于两肺中、下肺野。l可见克氏可见克氏B线。线。83