血液系统疾病总论1血液系统由血液与造血器官组成。血液由血浆及悬浮其中的血细胞（红细胞、白细胞及血小板）组成。出生后，主要造血器官是骨髓、胸腺、脾和淋巴结。血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血器官的疾病。2血液系统疾病可分为以下几类l红细胞疾病l粒细胞疾病l单核细胞和巨噬细胞疾病l淋巴细胞和浆细胞疾病l造血干细胞疾病l脾功能亢进l出血性及血栓性疾病3l造血干细胞：是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞，可以增殖分化成各种淋巴细胞、浆细胞、红细胞、血小板、单核细胞及各种粒细胞等。骨髓是出生后的主要造血器官，造血干细胞主要存在于其中。4淋巴和单核吞噬细胞系统l淋巴系统：包括淋巴结、脾、胸腺、扁桃体等淋巴器官及肠、支气管等所含淋巴组织。中枢淋巴器官包括胸腺、胚胎肝及出生后的骨髓。l单核吞噬细胞系统：相当于以往所称的网状内皮系统。单核吞噬细胞来源于骨髓粒、单系祖细胞，在血中为单核细胞，游走至组织即成为巨噬细胞，又称组织细胞。5贫 血 概 述定义：贫血是指外周血液中血红蛋白量低于正常值的下限。一般血红蛋白浓度的降低都伴有红细胞数量或压积的减少。l血红蛋白的正常范围：成年男性：120160g/L成年女性：110150g/L贫血标准：成年男性：Hb120g/L成年女性：Hb110g/L6贫血的分类7l按贫血进展速度分：急性贫血、慢性贫血。l按红细胞形态特点分：大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血。l按血红蛋白浓度分：轻度、中度、重度、极重度贫血。l按骨髓红系增生情况分：增生性贫血、增生不良性贫血。l按发病机制和/或病因分：红细胞生成减少、红细胞破坏过多、失血性贫血。8一、按贫 血 的 程 度分：l轻度贫血：Hb：90g/L正常下限l中度贫血：Hb：60g/L90g/Ll重度贫血：Hb：30g/L59g/Ll极重度贫血：Hb30g/L9二、根据红细胞形态特点分类类型MCV（fl）MCHC（%）常见疾病大细胞性贫血1003235巨幼细胞贫血正常细胞性贫血801003235再生障碍性贫血溶血性贫血急性失血性贫血小细胞低色素性贫血8032缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血珠蛋白生成障碍性贫血101112三、根据贫血的病因和发病机制分类（一）、红细胞生成减少131、造血干细胞增生和分化异常l再生障碍性贫血l纯红细胞再生障碍性贫血l骨髓增生异常综合征l先天性红细胞生成异常性贫血142、造血调节异常所致贫血l骨髓基质细胞受损所致贫血l淋巴细胞功能亢进所致贫血l造血调节因子水平异常所致贫血l造血细胞凋亡亢进所致贫血153、造血原料不足或利用障碍所致贫血（1）叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血（2）缺铁和铁利用障碍所致贫血16（二）、红细胞破坏过多1、红细胞内在缺陷l红细胞膜异常（遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿）l红细胞酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、丙酮酸激酶缺乏）l血红蛋白异常（血红蛋白病-珠蛋白生成障碍性贫血）l卟啉代谢异常（遗传性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性原卟啉病）172、红细胞外因素l免疫性溶血性贫血（自身免疫性、新生儿免疫性、血型不合输血、药物性）l机械性溶血性贫血（人工心脏瓣膜、微血管病性、行军性血红蛋白尿）l其他（化学、物理、生物因素及脾功能亢进等）18（三）、失血l急性失血后贫血l慢性失血性贫血19临床表现贫血的临床表现取决于：l贫血的病因l贫血的程度l贫血的速度l贫血时血容量下降的程度l机体对缺氧的代偿能力和适应能力20症状和体征l一般表现：疲乏、困倦、低热、基础代谢率。l中枢神经系统：头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、晕厥等，维生素B12缺乏可有肢麻木，感觉障碍l皮肤黏膜：皮肤粘膜苍白、粗糙、缺少光泽、溃疡。l呼吸系统：呼吸急促l循环系统：心悸、气短、心绞痛、心力衰竭、心脏扩大、收缩期杂音。21l消化系统：食欲减退、腹胀、恶心、舌乳头萎缩、黄疸及脾大。l泌尿生殖系统：轻度蛋白尿，尿浓缩功能减退，性欲改变，月经失调。l内分泌系统：长期贫血会影响甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能，会改变红细胞生成素和胃肠激素的分泌l生殖系统：影响睾酮分泌，减弱男性特征，影响女性激素的分泌等22l免疫系统：红细胞减少会降低红细胞在抵御病原微生物感染过程中的调理素作用，影响机体非特异性免疫功能l血液系统：血细胞量，形态和生化成分上的改变，有时还可合并血浆或血清成分的异常l其他：皮肤干燥，毛发枯干，创口愈合较慢等。l各种类型贫血和特殊表现。23诊断包括贫血的程度、类型、贫血的原因。包括贫血的程度、类型、贫血的原因。贫血的诊断步骤：贫血的诊断步骤：一、病史询问二、体格检查三、实验室检查l血常规:血涂片、网织红细胞l骨髓检查l贫血的发病机制检查24治疗一、对症治疗：输血、吸氧等二、对因治疗：药物治疗：铁剂、叶酸和维生素B12、维生素B6、糖皮质激素，雄激素，红细胞生成素。其他：脾切除、骨髓移植2526缺铁性贫血概述l缺铁性贫血是由于机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁（包括骨髓，肝脾及其他组织内）耗尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。属小细胞低色素性贫血。l在出现贫血之前的阶段称为缺铁。发病情况：普遍27铁的代谢一、铁的分布：l2/3在血红蛋白内l15%在肌红蛋白中l3-4mg在血浆中l10mg在细胞各种酶中l男性1000mg贮存铁l女性300400mg贮存铁体内铁大致分为两大部份：l功能状态铁l贮存铁28二、铁的来源和吸收1、铁的来源：（1）内源铁（2）外源铁（3）输血、铁剂治疗（病理情况下）2、铁的吸收：（1）肉类食品：20%（2）植物食品：1%7%293、铁吸收量的调节：（1）体内贮存铁（2）病理情况下调节破坏4、铁的吸收部位：十二指肠和空肠上可对铁的吸收率最高30三、铁的运输Fe2+血浆铜兰蛋白氧化Fe3+转铁蛋白组织幼红细胞转铁蛋白受体饱饮血红蛋白原卟啉、珠蛋白+Fe2+红细胞中31四、铁的再利用和排泄：l老化、破坏红细胞中的铁的再利用l排泄：正常1mgl妇女月经：一次2040mgl妊娠：一次700mgl哺乳：每天1mgl病理：失血、溶血32五、铁的需要量：l正常：微量l生长发育期婴儿、儿童、青少年、育龄妇女：较大六、铁的贮存：1、铁蛋白2、含铁血黄素正常体内铁贮存量较大，足够制造1/3血红蛋白总量之用。33病因和发病机制一、病因：1、铁的摄入不足铁的需要量增加而摄入不足病理情况下铁的摄入不足2、铁吸收障碍3、铁丢失过多二、发病机制：l缺铁对铁代谢的影响：l缺铁对造血系统的影响：缺铁贫血l缺铁对组织细胞代谢的影响：缺铁含铁酶活性、组织缺铁缺铁症状34临床表现包括三类：l贫血本身引起的症状和体征l组织缺铁、含铁酶活性降低引起的症状和体征l发生缺铁的基础疾病引起的症状和体征。35一、贫血的表现：头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动的气短、眼花及耳鸣等。二、组织缺铁的表现：l神经、精神系统异常l发育障碍l体力下降l抵抗力下降l外胚叶障碍病变征象：粘膜组织变化，皮肤和指甲变化三、基础疾病的症状、体征36实验室检查一、血象：呈现典型的小细胞低色素性贫血37二、骨髓象l增生活跃，幼红细胞常数量，胞浆少，核成熟早于浆成熟，多数幼红细胞体积小。成熟红细胞形态与血涂片相似。l铁染色：铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁阴性38三、生化检查l血清铁、转铁蛋白饱和度，总铁结合力l血清铁蛋白l红细胞游离原卟啉39 诊 断 一、缺铁性贫血的诊断：1、ID2、IDE3、IDAl最有价值的检查：血清铁蛋白骨髓铁染色l铁剂试验性治疗二、病因或原发病的诊断40鉴别诊断一、珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血）二、慢性病性贫血三、铁粒幼细胞贫血四、转铁蛋白缺乏症41治治 疗疗一、病因治疗二、补充铁剂1、口服铁剂：首选。注意补足贮存铁。2、注射铁剂：慎用。必须计算应补铁剂量。适应症：口服铁剂有严重消化道反应无法耐受。消化道吸收障碍。严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情。妊娠晚期，急待提高血红蛋白而分娩，失血量较多，口服无法补充者。42l预防l预后4344再生障碍性贫血概述再生障碍性贫血（简称再障）是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，主要表现为骨髓造血功能低下，外周血全血细胞减少。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。分为重型再障和非重型再障45l流行病学发病人数，我国每年0.74/10万人口。年龄472岁，男:女=1.92:1l病因约半数以上的患者找不到明确的病因。一、病毒感染二、化学因素三、物理因素四、免疫性疾病五、遗传倾向46发病机制发病机制一、造血干（祖）细胞内在的缺陷二、造血微环境异常三、免疫异常47临床表现主要的临床表现为贫血、出血和感染。一、重型再生障碍性贫血（SAA）：起病急，进展迅速。症状重，病情险恶，如治疗效果不佳，多在一年内死亡。二、非重型再生障碍性贫血（NSAA）起病及进展较缓慢，病程一般在四年以上，症状相对轻，贫血往往是首发和主要表现。48实验室检查一、血象：全血细胞减少。贫血呈正常细胞、正常色素型，网织血红细胞计数降低明显。SAA呈重度全血细胞减少。二、骨髓象：骨髓颗粒很少，脂肪滴增多，骨髓呈现增生不良，粒、红、巨核细胞减少，淋巴、浆、组织嗜碱细胞相对增多。红骨髓呈“向心性萎缩”。SAA多部位增生重度减低，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高。三、骨髓活检：脂肪组织增多，巨核细胞数量，非造血细胞增多。四、发病机制检查：4950 诊 断 一、AA诊断标准l血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少l一般无肝脾肿大l骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多l能除外其他全血细胞减少的疾病l一般来说抗贫血药物治疗无效51二、AA分型诊断标准：1、重型再障的诊断(SAA)l临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。l血象：具备下列诸项中之两项：（1）网血红细胞绝对值15109/L（2）中性粒细胞绝对值0.5109/L（3）血小板20109/Ll骨髓象：骨髓增生广泛的重度减低，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多522、非重型再障的诊断标准(NASS)：指标达不到SAA型诊断标准的AA临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。骨髓象（1）3系或2系减少，至少一个部位增生不良。（2）骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。53鉴别诊断一、阵发性睡眠性血红蛋白尿二、骨髓增生异常综合征（MDS）三、Fanconi贫血(先天性AA)四、自身抗体介导的全血细胞减少五、急型造血功能停滞六、急性白血病七、恶性组织细胞病54 治 疗 一、支持及对症治疗：1、个人卫生，保护隔离2、对症治疗：输血、止血、抗感染、护肝。二、针对发病机制的治疗1、免疫抑制治疗：具有抑制性T淋巴细胞的严重再障适用免疫抑制剂治疗。抗淋巴/胸腺细胞球蛋白、环孢素等。2、促造血治疗：雄激素，促进CFUS的分化。造血生长因子：有促进血象恢复的作用。有GCSF、GMCSF、EPO等。三、造血干细胞移植：适宜重型再障55 预 防 对接触有害物质应加强防护措施，慎用药物，防止有害物质污染环境预后治疗得当，NSAA多数可缓解甚至治愈。SAA病死率较高。5657溶血性贫血概述：l溶血指红细胞非自然衰老而提前遭到破坏寿命缩短的过程。l溶血程度超过代偿能力时，发生溶血性贫血。临床分类：l可分为先天性（或遗传性）和后天获得性。l也可按发病机理分类（临床上常用）：58一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血l遗传性红细胞膜结构与功能缺陷l遗传性红细胞内酶缺乏l遗传性血红蛋白病l血红素异常二、红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血l免疫因素l血管因素l生物因素l物理与机械因素l化学因素l59发病机制一、红细胞易于破坏寿命缩短（一）红细胞膜的异常l红细胞膜支架异常l红细胞膜对阳离子的通透性发生改变l红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体l红细胞膜化学成分的改变(二)血红蛋白的异常l血红蛋白分子结构的异常l不稳定血红蛋白病l磷酸戊糖旁路的酶缺陷等（三）机械性因素病理性瓣膜、人工瓣膜、DIC等。60二、血红蛋白的不同降解途径1、异常红细胞破坏的场所l血管内溶血l血管外溶血2、异常红细胞的清除l血管内溶血l血红蛋白+血清结合珠蛋白肝脏清除l血管外溶血61巨噬细胞吞噬红细胞血红蛋白酶铁珠蛋白卟啉血红素未结合胆红素+白蛋白（粪胆原）葡萄糖醛酸酶清除肠道胆道结合胆红素肝吸收血循环（尿胆原）肾尿清除62三、骨髓中红系造血代偿性增生63临床表现取决于溶血过程的缓急和溶血的场所（血管内和血管外）一、急性溶血:血管内溶血起病急，症状重。腰背四肢酸痛、头痛、呕吐、高热、寒战、黄疸、血红蛋白尿、周围循环衰竭、肾功衰、急性骨髓功能衰竭。二、慢性溶血:血管外溶血起病缓慢，症状轻。贫血、黄疸、肝脾肿大。64实验室检查 可帮助提供溶血的证据，确定溶血部位，可帮助提供溶血的证据，确定溶血部位，提示溶血的原因。检查可归纳为三方面提示溶血的原因。检查可归纳为三方面：一、提示溶血的实验室检查（一）血管外溶血l高胆红素血症l粪疸原排出增多l尿胆原排出增多（二）血管内溶血l血红蛋白血症l血清结合珠蛋白降低l血红蛋白尿l含铁血黄素尿65二、提示骨髓代偿性增生的实验室检查l网织红细胞增多l周围血液中出现幼红细胞l骨髓幼红细胞增生三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查l红细胞的形态改变l吞噬红细胞现象l海因小体l红细胞渗透脆性增加l红细胞寿命缩短666768诊断一、确定有无溶血二、确定溶血场所三、寻找溶血原因l化学、物理因素接触史、感染史l抗人球蛋白实验阳性：自免溶贫l红细胞渗透脆性实验：遗传性球形细胞增多症l血红蛋白电泳：血红蛋白病、地中海贫血l高铁血红蛋白还原实验、G6PD酶活性测定：葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷症l酸溶血实验：阵发性睡眠性血红蛋白尿69鉴别诊断l有贫血及网织红细胞增多者l家族性非溶血性黄疸:患有无胆色素尿性黄疸而无贫血者l骨髓转移癌l不同病因溶血性贫血鉴别70治疗一、去除病因。二、针对发病机制对症治疗1、药物治疗：糖皮质激素及免疫抑制剂。2、输血：输血指征宜从严掌握。3、脾切除术：主要适用于异常红细胞主要在脾脏破坏者。71谢谢观赏谢谢观赏72