胫骨平台骨折安医附院骨四科 解剖特点：解剖特点：v 胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关 节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约凸形。从前向后有大约1010的倾斜的倾斜 。v 平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。v 成人胫骨近端主要为松质骨。成人胫骨近端主要为松质骨。v 胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。外侧骨皮质较内侧薄弱。致伤原因致伤原因v1、外翻应力、外翻应力 外髁骨折外髁骨折v2、垂直压力、垂直压力 T型或型或Y型骨折型骨折v3、内翻应力、内翻应力 内髁骨折内髁骨折 轻微创伤轻微创伤 老年人老年人 高能量创伤高能量创伤 中青年中青年后果v1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形v2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎v3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造成膝关节不稳定弛，造成膝关节不稳定v4、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍胫骨平台骨折分类：胫骨平台骨折分类：v以骨折的以骨折的x线表现为分型依据：线表现为分型依据：v胫骨平台骨折的分类多种多样，如：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：Hohl和和Moore分型，分型，Schatzker分型，分型，AO分型，分型，Schulak和和Gunn分型等。最常用的为分型等。最常用的为Schatzker分型。分型。Schatzker分型型外侧平台单纯劈裂骨折常见于年轻人型：外侧平台劈裂合并压缩性骨折型：外侧平台单纯压缩性骨折型：内侧平台骨折，可表现为单纯劈裂骨折或塌陷骨折 V型：双侧平台劈裂的双髁骨折型：关节面伴干骺端或胫骨干骨折 胫骨平台骨折的治疗目标：胫骨平台骨折的治疗目标：u 1、获得平整的关节面、获得平整的关节面u 2、正常的力线、正常的力线u 3、稳定的关节、充分的软组织愈合、稳定的关节、充分的软组织愈合u 4、功能范围的活动、功能范围的活动u 5、最终避免继发退行性骨关节炎、最终避免继发退行性骨关节炎 非手术治疗：非手术治疗：v1、骨牵引、骨牵引(重量3-3.5kg，牵引时间4-6周) v2、手法复位石膏、支具固定、手法复位石膏、支具固定(固定4周，8-10周开始负重) 手术治疗：手术治疗：v1、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定v2、外固定架治疗、外固定架治疗v3、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定 治疗方法病例 24床 何江宝 男 45Y 9月2日车祸致左小腿肿痛伴活动受限8天门诊拟“左胫骨平台骨折”于入院。入院后予以石膏托外固定，抬高制动。 9月7日在全麻下行左胫骨平台骨折切开复位内固定术，手术顺利，安返病房。术前术中术后现提出以下护理诊断:v疼痛v焦虑v自理功能缺陷v潜在并发症潜在并发症v早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成血栓形成v 晚期：内固定物性疼痛、固定失效、晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关创伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等节纤维化、强直等 并发症的预防与护理并发症的预防与护理一一软组织坏死、感染的预防：软组织坏死、感染的预防：术后术后抬高患肢,促进局部血液循环,观察切口敷料包扎是否完好、清洁干燥,有渗湿及时更换。做好引流管护理,保持引流通畅,更换引流装置时注意无菌操作。按医嘱给予有效抗生素抗感染治疗。指导患者进食高热量、高蛋白、富含维生素饮食,如患者食欲差,给予静脉补充,以增强机体抵抗力。采用物理治疗如烤灯照射切口和疑有皮肤坏死处,每日12次,每次20min,促进渗出液吸收,消除肿胀,促进伤口愈合。对皮肤软组织条件差的患者,避免早期过大的关节活动范围,以免过度活动增加伤口张力。 并发症的预防与护理并发症的预防与护理二下肢深静脉血栓的预防：下肢深静脉血栓的预防：体位：平卧，抬高患肢，高于心脏平面体位：平卧，抬高患肢，高于心脏平面1015。麻醉清麻醉清醒后即可督促患者早期开始股四头肌收缩及趾踝关节的主醒后即可督促患者早期开始股四头肌收缩及趾踝关节的主动伸屈活动动伸屈活动,并辅以向心性按摩并辅以向心性按摩,以消除静脉血的淤滞。以消除静脉血的淤滞。遵医嘱预防性应用抗凝药物。遵医嘱预防性应用抗凝药物。加强巡视加强巡视,重视患者的主诉重视患者的主诉,密切观察患肢皮肤颜色、温度、密切观察患肢皮肤颜色、温度、浅静脉充盈状况以及肢体肿胀、肌肉疼痛及压痛情况浅静脉充盈状况以及肢体肿胀、肌肉疼痛及压痛情况,发现发现异常立即报告医生进行处理。异常立即报告医生进行处理。预防血液高凝状态预防血液高凝状态,保持出入量平衡保持出入量平衡,进清淡易消化、富含进清淡易消化、富含纤维素饮食纤维素饮食,忌辛辣、油腻忌辛辣、油腻,保持大便通畅保持大便通畅,避免用力排便致避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流。腹压增高影响下肢静脉回流。 并发症的预防与护理并发症的预防与护理三三关节纤维化、强直的预防：关节纤维化、强直的预防：术后第术后第2 2天开始即可指导患者行主动功能锻炼天开始即可指导患者行主动功能锻炼, ,不能忍受者在不能忍受者在CPMCPM机辅助下进行被动功能锻炼机辅助下进行被动功能锻炼, ,每天每天2 2次次, ,每次每次30min30min。主、。主、被动锻炼的幅度均由小到大被动锻炼的幅度均由小到大, ,以患者能够耐受为宜。要术后以患者能够耐受为宜。要术后四周膝关节屈曲达四周膝关节屈曲达90,90,能完全伸直。合并血管和软组织损能完全伸直。合并血管和软组织损伤行外固定者伤行外固定者, ,先制动先制动2 23 3周周, ,再开始功能训练。再开始功能训练。伤口拆线后用活血类中草药水煎后熏洗伤口拆线后用活血类中草药水煎后熏洗, ,以促进局部血液循以促进局部血液循环环, ,防止关节僵硬。防止关节僵硬。出院指导出院指导:6:68 8周扶拐不负重下床活动周扶拐不负重下床活动,18,182424周逐渐加大负周逐渐加大负重量重量,28,28周左右弃拐行走。嘱定期来院复查周左右弃拐行走。嘱定期来院复查, ,以评估关节功能以评估关节功能恢复情况。恢复情况。康复锻炼v麻醉消失后即主动行踝关节的背伸跖屈，环转足趾的屈伸，股四头肌的等长收缩锻炼v术后2天内着重进行股四头肌的等长收缩练习最大限度有节奏地伸屈踝关节v术后第1天即可行膝关节CPM功能锻炼，膝关节被动活动度：一般第13天03O，第48天050，第913天080，2周后屈膝达90v术后2周拆线准备出院，继续进行股四头肌及膝关节的功能锻炼，指导患者扶拦杆做下蹲练习及上下楼梯练习，20min/次，34次d，强调以主动锻炼为主，被动锻炼为辅的原则。注意上楼时先上健侧腿，下楼时先下患侧腿