印度博帕尔甲基异氰印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故分析酸酯泄漏事故分析案例分析案例分析2021/6/161 1984年年12月月3日日发生在印度博帕生在印度博帕尔尔的的 甲基异甲基异氰酸酸酯（简称称MIC）泄漏事故，）泄漏事故，是迄今是迄今为止最止最严重的重的 工工业安全事故安全事故。2021/6/162 在事故在事故过程中，从一个程中，从一个储罐泄漏了罐泄漏了约25t MIC，造，造成大量人成大量人员和牲畜死亡，具体的死亡人数和牲畜死亡，具体的死亡人数难以以统计。 有有报道指出，当地道指出，当地80万人口中有万人口中有约20万人暴露于万人暴露于有毒气体中，并且在事故有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，生后的两天内，约有有5000人死亡，最人死亡，最终总的死亡人数可能有的死亡人数可能有2万人，另万人，另外有外有6万余人需要接受万余人需要接受长期治期治疗（印度政府在（印度政府在1991年公布的一份年公布的一份报告称，本次事故告称，本次事故导致了致了3800多人多人死亡和死亡和11000余人残疾）。余人残疾）。2021/6/163甲基异氰酸酯性质简介：甲基异氰酸酯性质简介： 名名名名 称称称称：甲基异：甲基异氰酸酸酯，又称，又称为异异氰酸甲酸甲酯，简称称MIC（methyl isocyanate）。）。 分子式分子式分子式分子式：CH3NCO，分子量，分子量57.06。 物理性物理性物理性物理性质质：沸点：沸点39.1，蒸气密度，蒸气密度1.42，蒸气，蒸气压46.39kPa （348mmHg 20）。）。 化学性化学性化学性化学性质质：容易与包含有活：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、原子的化合物，如胺、水、醇、酸酸发生反生反应。与水反。与水反应生成生成甲胺甲胺甲胺甲胺、二氧化碳、二氧化碳;在在过量水存在量水存在时,甲胺再与甲胺再与MIC反反应生成生成1,3-二甲基二甲基脲,在在过量量MIC时则形成形成1,3,5-三甲基三甲基缩二二脲。这二个反二个反应均均为放放放放热热反反反反应应。遇碱分解。遇碱分解。 燃爆特性燃爆特性燃爆特性燃爆特性：闪点点-15(闭杯杯)，爆炸极限，爆炸极限5.3%26%，自燃点，自燃点534。 毒理学性毒理学性毒理学性毒理学性质质：本品属：本品属剧毒化学品。美国毒化学品。美国职业安全健康局安全健康局（OSHA）规定的定的8h允允许暴露极限暴露极限浓度是度是0.047mg/m3。2021/6/164 1 1事故背景事故背景事故背景事故背景 事故工厂隶属于联合碳化公司（事故工厂隶属于联合碳化公司（Union Carbide Corporation）在印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化在印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占该公司占该公司50.9%的股份。的股份。 事故工厂始建于事故工厂始建于1969年，从年，从1980年起生产杀虫剂西维因年起生产杀虫剂西维因（SEVIN）。）。 投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的万人工时无误工事故的优良安全纪录。优良安全纪录。 由于政治等各种原因，由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。从产知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了年工厂的销售额下降了23。在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：2021/6/165 （1）缩缩短短短短员员工的培工的培工的培工的培训时间训时间。最初的人事政策，要求聘最初的人事政策，要求聘请受受过高高等教育并等教育并获得学位者担任操作得学位者担任操作员，并，并为他他们提供提供长达达6个月的脱个月的脱产培培训。为了了节约成本，工厂放弃了成本，工厂放弃了这一政策，将操作人一政策，将操作人员的的培培训时间由由6个月减少至个月减少至15天。天。 （2）减少减少减少减少员员工数量。工数量。工数量。工数量。原本每个班原本每个班组有有1名班名班组主管、主管、3名名领班、班、12名操作工和名操作工和2名名维修工，后来减至修工，后来减至1名名领班和班和6名操作工，不再名操作工，不再设班班组主管。主管。 （3）尽量聘尽量聘尽量聘尽量聘请请廉价的承包商（尽管他廉价的承包商（尽管他廉价的承包商（尽管他廉价的承包商（尽管他们们缺乏缺乏缺乏缺乏经验经验）和采用便宜）和采用便宜）和采用便宜）和采用便宜的建造材料。的建造材料。的建造材料。的建造材料。 （4）减少减少减少减少对对工工工工艺设备艺设备的的的的维护维护与与与与维维修（包括修（包括修（包括修（包括对对关关关关键键安全安全安全安全设设施的施的施的施的维维护护）。）。）。）。 （5）停用冷停用冷停用冷停用冷冻冻系系系系统统。发生事故的生事故的MIC储罐本来有一套冷罐本来有一套冷冻系系统，其其设计意意图是使是使MIC的的储存温度保持在存温度保持在0左右；左右；为了了节约成成本，工厂停用了本，工厂停用了该冷冷冻系系统。2021/6/1662021/6/1672事故事故经过 如图所示，在事故发生的当天下午，维如图所示，在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔隔离法兰离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之处安装盲板。在开始这些工作之前，维修人员需要申请并获得作业许可证。前，维修人员需要申请并获得作业许可证。2021/6/168 作作业前，前，维修人修人员没有申没有申请作作业许可可证； 没有安装盲板以没有安装盲板以实现隔离；隔离； 由于腐由于腐蚀，储罐罐进料管上的料管上的阀门发生内部泄漏；生内部泄漏； 过程中，冲洗水程中，冲洗水经过该阀门进入了入了MIC储罐；罐； 放放热反反应，储罐内的温度和罐内的温度和压力升高；力升高； 相关的温度和相关的温度和压力力仪表未正常工作，控制室内的操作表未正常工作，控制室内的操作人人员没有及没有及时觉察到察到储罐工况的异常罐工况的异常变化。化。 事故前，事故前，储罐内罐内MIC的的实际温度温度约为1520（环境温度）；境温度）； 蒸气量超蒸气量超过洗洗涤器洗器洗涤能力能力200倍。倍。 火炬系火炬系统正正处于于维修当中，没有燃修当中，没有燃烧。2021/6/169 12月月3日凌晨日凌晨00时15分，分，储罐内罐内压力迅速升高，有力迅速升高，有人在工人在工艺区内区内发现了泄漏出的了泄漏出的MIC。于是，一名操。于是，一名操作人作人员前往前往现场查看，他听到看，他听到储罐内罐内发出隆隆声，出隆隆声，并感受到来自并感受到来自储罐的罐的辐射射热，他立即，他立即尝试启启动洗洗涤器，但没有成功。器，但没有成功。 凌晨凌晨00时45分，分，储罐超罐超压、安全、安全阀起跳，随即大量起跳，随即大量MIC泄漏到周泄漏到周围环境中。在境中。在2h内，内，约25t MIC进入入大气中，工厂下大气中，工厂下风向向8km内的区域都暴露在泄漏的内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短化学品中，短时间内造成周内造成周围居民大量居民大量伤亡。事故亡。事故发生后，生后，应急反急反应系系统没有有效运没有有效运转，当地医院不，当地医院不知道泄漏的是什么气体，知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。果及急救措施也毫不了解。2021/6/1610 2008 2008年年1010月月0808日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有2929吨浓硝酸的槽吨浓硝酸的槽罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭甬罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭甬高速公路宁波段塘出口处。高速公路宁波段塘出口处。 重重气气扩扩散散2021/6/16112021/6/16122021/6/16133造成事故造成事故严重后果的因素重后果的因素 （1 1）工厂位置不合适。）工厂位置不合适。）工厂位置不合适。）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火工厂建造在城市近郊，离火车站只有站只有1km，距工厂，距工厂3km范范围内有两家医院。内有两家医院。 （2 2）未按本）未按本）未按本）未按本质质安全的原安全的原安全的原安全的原则进则进行工厂行工厂行工厂行工厂设计设计。根据根据“本本质安全安全”的原的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学，宜尽量采用无毒或毒性小的化学品替代毒性大的化学品，品替代毒性大的化学品，MIC是是该工厂生工厂生产工工艺过程中的中程中的中间产物，在工厂物，在工厂设计阶段，可以考段，可以考虑其他其他工工艺路路线以避免以避免产生如此毒性的中生如此毒性的中间产物；当物；当时，已有两家已有两家类似的工厂采用了其他替代的工似的工厂采用了其他替代的工艺路路线，从而成功地避免了在工从而成功地避免了在工艺生生产过程中程中产生生MIC。2021/6/1614 （3 3）未按本）未按本）未按本）未按本质质安全的原安全的原安全的原安全的原则进则进行工厂操作。行工厂操作。行工厂操作。行工厂操作。 按照按照“本本质安全安全”的原的原则，在，在满足工足工艺基本要求的前提下，基本要求的前提下，应该尽量减少工尽量减少工艺系系统内危内危险化学品的存化学品的存储量。事故工量。事故工厂有三个厂有三个MIC储罐，每个罐，每个储罐的罐的储存量存量约为57m3，有，有专家家质疑疑储存如此大量危存如此大量危险物料的必要性。物料的必要性。 按照操作要求，事故按照操作要求，事故储罐中罐中MIC液位不得超液位不得超过60%（在（在美国西弗吉尼美国西弗吉尼亚类似的工厂要求不超似的工厂要求不超过50%），在事故），在事故发生生时，实际液位是液位是87%。 此外，工此外，工艺要求要求对储罐内的罐内的MIC进行冷行冷冻储存，存，联合碳合碳化的操作手册也化的操作手册也规定，当温度超定，当温度超过11时，就，就应该报警；警；而在博帕而在博帕尔尔工厂，停掉了冷工厂，停掉了冷冻系系统之后，之后，报警温度被警温度被设定在定在20，实际的操作温度基本上在的操作温度基本上在15左右。左右。2021/6/1615 （4）安全安全设施失效。施失效。按照原来的按照原来的设计意意图，当当发生生较小泄漏小泄漏时，泄漏的气体先，泄漏的气体先经过洗洗涤器吸器吸收，少量未被洗收，少量未被洗涤吸收的气体吸收的气体进入火炬，在入火炬，在进入入大气之前被焚大气之前被焚烧掉。洗掉。洗涤器能器能够处理温度理温度为35、流量流量为90kg/h的的MIC蒸气，在事故蒸气，在事故发生生时，MIC的排放量大的排放量大约是是设计处理流量的理流量的200倍；而且火炬倍；而且火炬正正处于于维修状况，与工修状况，与工艺系系统分开了。另一分开了。另一项安安全全设施是施是喷淋水系淋水系统，在，在3日凌晨日凌晨1时，操作人，操作人员启启动了了喷淋水，但是最高只能淋水，但是最高只能喷到离地面到离地面15m处，而泄漏的而泄漏的MIC蒸气达到了离地面蒸气达到了离地面50m的高度。的高度。2021/6/1616 （5）应急反急反应低效率。低效率。在在该工厂，少量的工厂，少量的泄漏早已司空泄漏早已司空见惯，而且，而且储罐上的罐上的压力力计早先已早先已经出出现故障，操作人故障，操作人员不再相信它不再相信它们的的结果。事果。事故故发生之初，工厂操作人生之初，工厂操作人员忽忽视了所了所发生的泄漏，生的泄漏，在在发现泄漏泄漏2h后才拉响警后才拉响警报。MIC的泄漏持的泄漏持续了了约4560min，在，在这期期间，居住在工厂周，居住在工厂周围的的许多多人，因人，因为眼睛和喉眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，并受到刺激从睡梦中惊醒，并很快很快丧失了生命。失了生命。 （6）管理管理层缺乏安全意缺乏安全意识。工厂的管理工厂的管理层为了了节约成本，不惜以成本，不惜以牺牲安全牲安全为代价，代价，这是是导致一系列不安全条件和不安全行致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。的重要原因。2021/6/16174事故启示事故启示 （1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。本前提。本前提。本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。 （2）管理层对于安全的认可解决了管理层对于安全的认可解决了管理层对于安全的认可解决了管理层对于安全的认可解决了“应该去做应该去做应该去做应该去做”的问题，紧接着的问题是的问题，紧接着的问题是的问题，紧接着的问题是的问题，紧接着的问题是“如何去做如何去做如何去做如何去做”。为了防止为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。的技术能力。2021/6/1618（3）仅就工就工艺安全而言，可从本次事故吸取以下教安全而言，可从本次事故吸取以下教训： 需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而提高系统的安全性能。提高系统的安全性能。 建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作维修程序的变更。艺系统和操作维修程序的变更。艺系统和操作维修程序的变更。艺系统和操作维修程序的变更。工艺系统的重要安全设工艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。安全措施。2021/6/1619 加加加加强强强强对对操作人操作人操作人操作人员员和和和和维维修人修人修人修人员员（包括承包商）的培（包括承包商）的培（包括承包商）的培（包括承包商）的培训训和管理。和管理。和管理。和管理。帮助帮助员工和承包商一了解工工和承包商一了解工艺系系统中存中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管安全管理制度（如作理制度（如作业许可可证制度）。制度）。 加加加加强强强强对对事故和未遂事故的根源分析。事故和未遂事故的根源分析。事故和未遂事故的根源分析。事故和未遂事故的根源分析。在本次灾在本次灾难性事故性事故发生之前，博帕生之前，博帕尔尔工厂就工厂就发生生过多次小多次小规模模的的MIC泄漏事故，工人泄漏事故，工人们都有都有过眼睛不适的眼睛不适的经历（MIC损伤眼睛、肺部和神眼睛、肺部和神经系系统等）。但是，等）。但是，这些前兆并没有引起工厂管理些前兆并没有引起工厂管理层的足的足够重重视。经验表表明，后果明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重需要重视工厂所工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它分析和消除它们的根源。的根源。2021/6/1620 重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。全。全。全。职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例子。子。2021/6/1621技术层面 处于人口密集区，距火车站近，周边有两家医院。 厂址厂址设计设计 安全设施少，多出应该有 安全警报，自动控制装置 安全安全设施设施冷却系统不足，出事时 一套处于检修状态，而另一套不够用于冷却。 冷却冷却系统系统未按本质安全的原则进行设计操作，有毒中间品替代，储量过大。 安全安全原则原则2021/6/1622缺乏必要的安全防护与抢险救灾的能力，对产品的认识不够 安全认知 减少工艺设备的维护与维修（包括关键安全设施）维护维护维修维修MIC泄露2h才拉响警报，其泄露持续了45至60min应急应急效率效率 不设班组主管，领班由三 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。 减裁减裁员工员工缩短员工培训由 6个月减至15天 培训培训方面方面管理层面2021/6/1623 今天公司要求各级负责人和安全管理人员、每一位今天公司要求各级负责人和安全管理人员、每一位员工再次学习印度博帕尔事故教训，其目的是让大家从事故员工再次学习印度博帕尔事故教训，其目的是让大家从事故灾难中受到警示，把别人的事故当作自己的事故来看待，提灾难中受到警示，把别人的事故当作自己的事故来看待，提高对安全生产工作重要性的认识，摆正安全的位置，时刻绷高对安全生产工作重要性的认识，摆正安全的位置，时刻绷紧安全生产这根弦，做到时时处处想安全，时时处处保安全，紧安全生产这根弦，做到时时处处想安全，时时处处保安全，在确保安全生产的前提下，完成年度方针目标。在确保安全生产的前提下，完成年度方针目标。 印度博帕尔事故虽然已过去三十多年，但是那印度博帕尔事故虽然已过去三十多年，但是那惨重的事故后果还呈现在我们面前，惨重的事故后果还呈现在我们面前，17年后，博帕尔化学污年后，博帕尔化学污染还在继续影响当地的两万居民，他们每日仍面对各种各样染还在继续影响当地的两万居民，他们每日仍面对各种各样的致命化学混合物，饮用附近各种有毒物质的食用水，承受的致命化学混合物，饮用附近各种有毒物质的食用水，承受事故遗留下来的恶果。事故遗留下来的恶果。 所以，每当我们一定要把安全生产工作放在首位，安所以，每当我们一定要把安全生产工作放在首位，安全生产工作重要性出现含糊的时候，每当安全与效益，安全全生产工作重要性出现含糊的时候，每当安全与效益，安全与质量等等发生矛盾的时候，想采取削减安全培训，削减安与质量等等发生矛盾的时候，想采取削减安全培训，削减安全投入时，擅自变更工艺管理，放松安全管理等等要求时，全投入时，擅自变更工艺管理，放松安全管理等等要求时，我们应该把印度博帕尔事故案例当作我们公司安全生产的一我们应该把印度博帕尔事故案例当作我们公司安全生产的一面镜子，时刻警示自己，把安全生产工作抓紧抓好。面镜子，时刻警示自己，把安全生产工作抓紧抓好。 印度博帕尔事故告诉我们：印度博帕尔事故告诉我们： 安全生产工作一刻也不能放松！安全生产工作一刻也不能放松！2021/6/1624安全第一预防为主综合治理2021/6/1625 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！