院ICU 张玮病情介绍病情介绍患者，罗嫚华、女、35岁，因“车祸致左下肢离断1小时，意识不清30分钟”入院。现病史现病史：患者1小时前因车祸（骑电动车被渣土车碾压），当即感下腹部及左下肢剧烈疼痛伴活动性渗血，口干，无头痛头晕、无胸痛呼吸困难，为求进一步诊治，120行加压止血、快速补液送至我院门诊行相关检查后以1.休克；2.多发伤收治我科。查体查体：T:不升、P：127bpm、R：25bpm、Bp：63/34mmHg、Spo2：88%。意识模糊，眼睑及口唇苍白，末梢循环差。GCS13分（E3V5M5），双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。胸廓对称，挤压试验阴性，双肺呼吸音清晰，心律不齐，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。骨盆稳定性差。左下肢离断伤、大腿根部以下缺失，残端大血管已经结扎止血、断端较少渗血、约25*30cm皮肤缺损。骶尾部及会阴部散在淤青。右侧髋关节活动疼痛受限。双上肢未见明显外伤性改变，末梢循环可，生理反射存在，病理反射未引出。 病情介绍病情介绍既往史既往史 既往体健，否认糖尿病、否认肝炎结核 伤寒等传染病史，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。辅助检查辅助检查门诊资料：2017年3月2日头胸腹部CT提示：颅脑CT平扫未见明显异常。右上肺及右下肺增殖、纤维化、钙化灶；左下肺条索灶。左侧胸膜增厚钙化；纵隔及右侧肺门淋巴结钙化。左肾囊性灶。左侧髂部皮下积气；右侧髂骨骨折。骨盆DR提示：双侧髂骨骨折。左侧尺耻骨上下支粉碎性骨折。左侧骶髂关节间隙增宽，不除外骶髂关节分离可能。骶骨多发骨折可能，右侧股骨转子间骨折可能。节育环形态异常。右侧骶髂关节致密性骨炎。诊断诊断1.低血容量性休克 依据：患者有明确车祸伤致左下肢离断大量出血病史，伤后患者逐渐出现意识下降，血压较低63/34mmHg，体温不升，眼睑及口唇苍白，末梢循环差，考虑目前诊断。鉴别诊断：神经源性休克 神经源性休克是动脉阻力调节功能严重障碍血管张力丧失引起血管扩张导致外周血管阻力降低有效循环血容量减少所致的休克，该病不考虑。 2.多发性损伤：骨盆多发性骨折（双髂骨骨折、左侧耻骨上下支骨折、左侧骶髂关节分离、骶骨多发骨折）、腹膜后血肿？左下肢离断毁损伤（左髋关节以下）、左侧臀部皮肤缺损、右侧股骨转子间骨折？依据：症状+体征+辅检，考虑目前诊断。鉴别诊断：复合伤 是指由于不同致伤病因同时或相继造成的不同性质的损伤。该患者病因明确，暂排除。治疗经过治疗经过1、3月3日患者在局麻下行经皮选择性动脉造影及动脉栓塞术。2、3月4日10：30患者血氧饱和度持续偏低，波动在75-90%，考虑ARDS可能，予以呋塞米静推利尿减少液体负荷，予气管插管呼吸机辅助通气（小潮气量高PEEP值通气方案），并给予镇静镇痛处理，患者指脉氧饱和度逐渐上升至95%左右。3、3月7日血气分析提示氧合指数300，拔除气管插管。4、3月13日在麻醉下行行左残端清创术人工皮覆盖术及骨盆骨折外固定术截肢的定义： 截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命。小截肢小截肢有限地切除部有限地切除部分组织分组织 截肢截肢大截肢大截肢低位截肢低位截肢 高位截肢高位截肢 膝下膝下10cm 10cm 大腿根部大腿根部 1、周边血管疾病： 糖尿病致下肢末梢病变 血栓闭塞性脉管炎 肢体缺血坏死肢体缺血坏死简要病史简要病史2、意外伤害:车祸、机械损伤、烧伤、冻伤、电击伤 肢体血运或组织受到不可修复的破坏 3、严重感染 : 药物、切开引流不能控制，甚至危及生命的感染。 4、恶性肿瘤 以骨肿瘤居多：骨肉瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤。 5、先天性肢体发育异常 先天性缺肢，多指/趾，长短脚。术前的准备与护理术前的准备与护理急症手术准备:1、迅速建立两条静脉通道，、迅速建立两条静脉通道，补液扩容。补液扩容。2、加压、包扎、止血。、加压、包扎、止血。3、急查血常规、血型，出、急查血常规、血型，出凝血时间，血交叉试验、凝血时间，血交叉试验、备血。备血。4、禁食水、药物皮试。、禁食水、药物皮试。5、心理护理、心理护理6、术前导尿及用药，送往、术前导尿及用药，送往手术室。手术室。残端大出血残端大出血一一术后主要并发症术后主要并发症 . 意外创伤，如碰撞意外创伤，如碰撞创面大且感染创面大且感染血管断端血栓或结血管断端血栓或结扎线脱落扎线脱落残端大出血残端大出血突然感觉残端疼痛突然感觉残端疼痛残端肿胀，触之波动感残端肿胀，触之波动感敷料渗血多，伤口引流敷料渗血多，伤口引流瓶见大量血液流出，血瓶见大量血液流出，血压下降、脉搏增快等压下降、脉搏增快等凝血机制异常凝血机制异常术中止血不彻底术中止血不彻底原因表现残端大出血的紧急处理残端大出血的紧急处理123立即报告医生，并在残端出血处上方扎立即报告医生，并在残端出血处上方扎止血带（忌在小腿上扎）。止血带（忌在小腿上扎）。 一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵 医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。 对下肢离断术后，紧急时用手指按压股对下肢离断术后，紧急时用手指按压股 动脉。动脉。严格床头交严格床头交接班接班如何预防残端大出血？如何预防残端大出血？防过早下地防过早下地行走行走避免触撞残避免触撞残端端做好病人及做好病人及家属宣教家属宣教残端肿胀残端肿胀二二术后主要并发症术后主要并发症1 1、静脉回流不足，循环障碍；、静脉回流不足，循环障碍；、静脉回流不足，循环障碍；、静脉回流不足，循环障碍；2 2、离断肢体缺血时间过长，造成相应的、离断肢体缺血时间过长，造成相应的、离断肢体缺血时间过长，造成相应的、离断肢体缺血时间过长，造成相应的细胞和组织间隙水肿；细胞和组织间隙水肿；细胞和组织间隙水肿；细胞和组织间隙水肿；3 3、创面感染、体位不当、淋巴回流障碍、创面感染、体位不当、淋巴回流障碍、创面感染、体位不当、淋巴回流障碍、创面感染、体位不当、淋巴回流障碍等。等。等。等。 残端肿胀的原因残端肿胀的原因术后主要并发症术后主要并发症三三 幻肢痛与幻肢感幻肢痛与幻肢感1幻肢感幻肢感 病人对自己已截病人对自己已截除的肢体仍存有错觉除的肢体仍存有错觉2幻肢痛幻肢痛 感觉已截除的肢感觉已截除的肢体疼痛体疼痛 幻肢痛：发生率：60-80%持续时间：36个月，长达1年，甚至终生。表现：烧灼痛、挤压痛、搏动性、针刺样等。夜间比较明显幻肢感幻肢感幻肢感幻肢感 术后即可直视患肢术后即可直视患肢 幻肢痛幻肢痛幻肢痛幻肢痛1、适当应用止痛药物、适当应用止痛药物2、轻抚、轻抚轻轻拍拍轻轻搓搓 ( (方法方法方法方法) )1 、按摩：每次按摩：每次5min，3-4次次/天天2 、拍打：（拍打：（伤口愈合后）指尖轻拍伤口愈合后）指尖轻拍缝线处，每次缝线处，每次1-2min，3-4次次/天，天，循序渐进。循序渐进。康康 复复 指指 导导残肢肌力训练残肢肌力训练一一残肢关节活动训练残肢关节活动训练二二残肢肌力训练残肢肌力训练方法：将枕头放于两腿之间，用力 夹紧枕头，5秒后放松，每日2次， 每次10-15分钟。双大腿夹枕锻炼双大腿夹枕锻炼股四头肌锻炼股四头肌锻炼方法：膝关节取伸直位，将股四头方法：膝关节取伸直位，将股四头肌收缩，肌收缩，5 5秒后放松，每日秒后放松，每日2 2次，每次，每次次 10-1510-15分钟。分钟。残肢关节活动训练残肢关节活动训练方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至离床面10-15厘米处，保持30秒，缓慢放下，每天3次，每次20个。直腿抬高运动直腿抬高运动髋外展运动髋外展运动方法：取健侧卧位，患肢向上尽力方法：取健侧卧位，患肢向上尽力展开，持续用力展开，持续用力3030秒，缓慢回收，秒，缓慢回收，每天每天3 3次，每次次，每次5 5个。个。残肢关节活动训练残肢关节活动训练方法：取俯卧位，患肢上抬，持续用力30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。躯干肌训练躯干肌训练俯卧大腿后伸运动俯卧大腿后伸运动方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部和健侧下肢同时用力，使腰腹离开和健侧下肢同时用力，使腰腹离开床面，持续床面，持续3030秒，缓慢放下，每天秒，缓慢放下，每天3 3次，每次次，每次3 3个。个。出出 院院 指指 导导1、指导患者合理营养，保持适当体重，防止肥胖影响假肢的穿戴。2、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。一般刀口愈合后36个月安装正规假肢。3、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，保持心情舒畅。 4、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。 护理诊断：疼痛护理诊断：疼痛与手术有关与手术有关护理目的护理目的：患者疼痛得到及时的缓解护理措施：护理措施： 1、评估患者疼痛的程度、性质及伴随症状。 2、进行各种操作时动作轻柔。 3、告知患者放松分散注意力，适当给予精神安慰及心理疏导。 4、必要时遵医嘱予止痛药。效果评价效果评价 ：疼痛得到及时的缓解护理诊断护理诊断：躯体活动障碍躯体活动障碍患肢疼痛不敢活动有关患肢疼痛不敢活动有关护理目的：护理目的：患者能进行适当的活动护理措施护理措施: 1. 协助患者进食、排便及个人卫生。 2.移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤。 3.指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节挛缩。 4.常用物品置于病人健侧床旁易取的地方。 5.预防压疮，防止组织长时间受压，指导抬臀及对受压骨突部进行按摩。效果评价效果评价 ：患者活动可护理诊断：有残端感染的危险护理诊断：有残端感染的危险与残端感染有关与残端感染有关护理目标：护理目标：患者不发生残端感染护理措施：护理措施： 1.严格执行无菌操作，预防感染。 2 .密切观察患者体温情况。 3.观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况， 渗出较多时及时通知医生，给予换药。 4.遵医嘱合理应用抗生素。效果评价效果评价 ：感染控制护理诊断：护理诊断：潜在并发症：出血和血肿、幻肢感潜在并发症：出血和血肿、幻肢感 、幻肢痛、幻肢痛 护理目标：护理目标：患者不发生出血和血肿护理措施护理措施: 1.床旁准备止血带，以备大出血时止血。 2.加强残端活动锻炼，改善局部血液循环，避免残端水肿。 3.心理治疗是幻肢痛的有效方法。 4.早期装配假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残端间歇性加强刺激，一般数月后穿戴正规假肢后，幻觉幻痛有望自然消失。 5.幻肢疼痛多不主张止痛药，因为其属于精神因素疼痛药物治疗虽然有止痛和暗示作用，但不解决根本问题且易形成药物的依赖性。效果评价效果评价 ：未发生出血和血肿护理诊断：护理诊断：焦虑焦虑与疼痛、活动受限、担心术后效果、环境的改与疼痛、活动受限、担心术后效果、环境的改变有关。变有关。护理目标：护理目标：病人情绪稳定护理措施：护理措施： 1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师及责任护士，使其消除陌生感。 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。效果评价效果评价 ：情绪稳定护理诊断：护理诊断：知识缺乏知识缺乏与缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识有与缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识有关关护理目标：护理目标：病人阶段性的对相关知识得到了解并配合。护理措施：护理措施： 1.评估病人的知识水平、接受能力，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识及配合治疗的重要性。 2.介绍所用药物名称、作用和注意事项。 3.反复向他们讲解功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减少并发症的发生。效果评价效果评价 ：患者了解简单相关知识截肢的功能锻炼截肢的功能锻炼1）日常功能锻炼）日常功能锻炼术后遵医嘱抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀。残端伤口无出血和渗血，伤口无发热，无剧烈疼痛，无局部红肿时即可进行功能锻炼。残端给予均匀压迫，促进残端软组织收缩，也可进行按摩拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身体保持平衡，用残端踩在柔软物品上，适当将身体重心移向患侧，逐渐由软到硬，使患肢早日负重，增强残端承受压力、重力能力，强化其韧性和肌肉力量，促进新血管形成。截肢的功能锻炼截肢的功能锻炼2）关节活动训练）关节活动训练具体方法：在不引起疼痛的情况下，进行髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时动作要缓慢、轻柔。3）病病情情稳稳定定后后及及早早开开始始残残肢肢的的功功能能锻锻炼炼。鼓励病人勤翻身，每日俯卧2次以上，每次30分钟以上，俯卧时在腹部及大腿下放一枕；嘱病人用力下压软枕，以增强残肢伸肌张力。并可在两腿间放置一软枕，残肢向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩。开始康复训练要耐心指导患者，消除患者因仍感患肢幻觉感而拒绝做康复训练，坚持感觉患肢仍在的基础上与健侧同时进行肌肉的等长等张收缩，术后4周患肢幻觉消失。 愿您为我提供宝贵的建议，谢谢！一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护护理理教教学学为目目的的、以病病例例为引导（case based study CBS)、 、以问问题题为为基基础础(problem based learning PBL)、以护护理理程程序序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）