心电图基本知识及心电监护Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望一、心电图产生机制二、正常心电图识别三、常见异常心电图识别四、心电监护监测指标五、除颤仪的使用心脏的传导系统窦房结、结间束 、房室结、左、右束支、浦野氏纤维作用：发放电冲动和传导电冲动特点：自律性窦房结自律性为次/分房室结自律性为次/分心室的自律性为次/分正常心脏传导系统窦房结结间束（前/中/后） 房室结左、右束支浦野氏纤维心电图产生机制由心肌细胞的跨膜电位形成电流（可以被安置在身体表面的电极探测到）心电图记录的是电活动，不是机械活动正常心电图导联导联：将电极放在身体表面任何两点，再将导联线连接到心电图描记点上，构成电路，称为导联。分为三种： 1标准导联 2单极导联 3加压单极肢体导联标准导联身体两个部位的电位差I 导联:右手左手II 导联:右手脚III导联:左手脚加压单极肢体导联aVRaVFaVL单极导联探查电极与电流计正极连接，中心端（探查电极与电流计正极连接，中心端（0 0电位）与电电位）与电流计负极连接流计负极连接V1 胸骨右缘第四肋间V2 胸骨左缘第四肋间V4 锁骨中线与第五肋 间隙交界处V3 V2与V4连成中点V5 腋前线与V4同一水 平成交点V6 腋中线与V4同一水 平成交点正常心电图心电图正常值1. P波：心房除极时产生的电波时间0.11秒P直立 PaVR倒立P高0.25mV2. P-R间期 0.120.20秒，为P波起点到QRS波起点相隔的时间3. QRS波：心室除极时产生的电波 时间0.11秒 振幅RV5+SV14.0mv(男) 或3.5mv(女) (左） RV11.0mv， RavR0.5mv (右）4. QT时限：从QRS波群的起点到T波的终点，时限0.320.44S.T波：心室复极时产生的电波， T波方向一般正立，是同一导联R波的/心律失常概念心脏自律性或传导性发生变化心脏活动的规律变化房早提早出现的房性P波(形态与窦性P波不同)PR间期0.12s QRS波群形态正常 室早 提前出现的宽大畸形的QRS波群 其前无相关P波 代偿间歇多为完全性 窦性心动过速 1.窦性P波，即P波在, aVF导联直立; aVR导联倒置 2. 心率超过100次/min 房颤 P波消失，代之以不规则的心房颤动波（f波:350-600次/min ) QRS波群通常形态正常;心室律绝对不规则 室颤正常的P-QRS-T波群消失;呈形态、振幅与间距均完全不规则的颤动波高钾P波变小或消失， QRS波增宽，ST段变短或消失，T波基底部变窄，T波高尖帐篷状低钾T波变小或消失，U波增高突出ST段轻微压低心电监护仪操作产生基础：计算机技术诊断技术 功能:1.心电图型实时分析2.扫描3.屏幕回放4.形态图形和条图编辑监护系统组成: 病人电缆监护仪记录仪监测指标心率（HR）、脉搏（P）呼吸（R）、经皮脉搏血氧饱和度（SpO2)无创血压、有创血压ECG电极放置电极标记 RA LA LL RL C位置 右锁骨中线 左锁骨中线 左锁骨中线 右锁骨中线 胸骨左缘 第一肋间 第一肋间 剑突水平 剑突水平 第四肋间美国产标记 白 黑 红 绿 棕颜色中/日/西欧产 红 黄 绿 黑 白标记 ECG常见报警原因及处理1、心率报警限 若为报警设置不当，应重设。若为病人心率出现异常，在设置报警限范围外，应针对原因处理原发疾病。2、QRS波、T波 心电图QRS波波幅太低，不能触发心率计数，心率显示小于正常值，可利用Size调整ECG波幅显示比例，若仍不能触发，应更改电极的位置，改变显示导联或可加大两电极之间的距离。3、电极和导线 电极脱落、导线折断、导线接触不良，监护仪显示“Leads off ”。可更换电极或导线。4、干扰 交流电、肌电干扰或电极接触不良，ECG示波幅宽或看不清波形。处理上可采取电极置于肌肉少的部位；重新固定，消毒皮肤，更换电极片，打开监测仪滤波功能，更换监测导联。5、病人活动 病人活动或电极固定不良引起基线漂移。应限制病人活动，重新固定电极。 6、出现异常心率 如房早、室早、高钾等，应积极处理原发病。7、S-T段报警无创血压监测N-BP 监测原理 采用震荡测压法，即用微型电动机向袖带内自动充气，使袖带内压力升高。当动脉搏动的震荡信号消失时，在充气使袖带内压力上升（20-30mmHg),然后自动放气。在放气过程中，第一次感知到的动脉搏动震荡信号经传递放大处理后即得收缩压，震荡幅度达到峰值时处理得到的压力为平均动脉压，袖带内压力突然降低，动脉搏动的震荡信号消失的压力为舒张压。测压方式常见的测压方式有自动监测、手动监测和持续监测，根据病人情况灵活选择。自动监测开关打开后，需调节间隔时间，最短为1分钟，最长为1小时。手动监测是需要操作者随时启动测量血压。持续监测为机器在一定时间内持续监测病人血压，一般为5分钟。影响测量结果的因素1、病人病情、体位、活动情况。2、袖带松紧度 过松结果偏低，过紧结果偏高。3、袖带宽窄 一般为上臂周径的1/2，过宽结果偏低，过窄结果偏高。4、被测肢体抖动 结果偏低或测不出。5、袖带位置为肘窝上2cm，充气管位于肱动脉处。报警常见的原因1、病人本身血压值在报警限范围之外。2、报警限设置不当。3、袖带大小、测压部位、体位等不合适，造成测量结果不准确。4、袖带漏气致血压测不出。5、测压管道扭曲、折叠致袖带充气受限而测不出血压。6、监测仪测压对象选择不当。脉搏血氧饱和度监测经皮脉搏血氧饱和度监测是利用探头监测病人指（趾）端、耳垂等部位微小动脉搏动时血液中氧和血红蛋白占总血红蛋白的百分数。同时还可以显示出脉搏。Sp02监测的意义1、监测氧和功能，早期发现低氧血症。2、评估呼吸功能。3、反映微循环状态。常用的Sp02探头主要有两种：一种为粘贴式，有两个薄片组成（一片发射光，另一片吸收光），贴于病人指（趾）两侧。常用于新生儿、早产儿、婴幼儿、烦躁不合作病人及指（趾）端水肿病人。优点是便于固定，不容易发生压伤。另一种式指夹式，夹子的一面发出红光及红外光，另一边吸收。常用于成人或儿童，优点是使用方便，可反复使用。影响Sp02监测的常见因素（1、探头放置部位 进行指端监测时，连接导线的探头片应置于手指背侧，并且光发生器发出的光应通过甲床；探头片应紧贴手指。其它任何不当的放置方法都会影响Sp02数值和波形。2、肢端循环 常见于休克病人，由于肢端微循环障碍，肢端冰冷，因此Sp02监测的值较低，甚至无有节律的脉搏波及Sp02显示。应积极进行抗休克治疗及适当的保暖。心电监护仪的报警关闭问题必须首先根据病人情况设置各报警限不能关闭报警总开关不能关闭QRS和Sp02声音不能关闭HR报警不能关闭BP报警不能关闭Sp02报警不能关闭心律失常分析报警可关闭RR报警可关闭ST-T报警 3、病人通气、换气功能改变 多表现为Sp02监测值较低，脉搏波幅较小。应保 持呼吸道通畅，积极改善病人呼吸功能。 4、探头部位皮肤染色、有色光、CO中 毒、肌红蛋白增多等。仪器保养原则：定人保管，定位放置，定期检查新购入仪器须制定操作步骤后方可投入使用室温30不可开机充电电池要充足电使用期间要遵守操作规程，不得随意开关仪器用后仪器及配件用清水擦拭，晾干，导线应平放仪器停用须盖防尘罩常见心律失常（英文）SVPB 室上性早搏Irregular HR 心率不齐 VENT Trigeminy 室性三联律VENT Bigeminy 室性二联律Tachy 心动过速Brady 严重心动过缓VENT Flutter 室性扑动VENTFIB 心室纤颤Asystole 停搏除颤仪一、历史回顾二、基本概念三、影响成功率的因素四、除颤的技术要求和进展历史回顾1947年，交流电电击1952年，第一台交流电除颤器1962年，直流电除颤基本概念除颤就是让足够的外加瞬间电流使所有心肌细胞在同一时间除极，然后同时复极。由于窦房结兴奋点最高，它首先发动激动，恢复正常的心脏搏动。 影响除颤成功率的因素1、时间2、电极位置3、经胸阻抗除颤技术要求及进展 1、 除颤器的工作原理 使除颤器的高压电容器充电至选定的能量，按住电击开关的瞬间，将储存在高压电容器的能量，通过机内阻抗和人体胸廓放电，产生足够的电流，达到除颤的目的 。2、 除颤技术要求 美国心脏协会(AHA)发布的2000年心肺复苏和心血管急救国际指南指出:“除颤是依靠成功地选择适当的能量，产生有效的电流通过心脏来获得除颤效果，同时对心脏产生最小的电损伤。 第一代除颤技术 单相衰减正弦波(Mono Phasic Damped Sine Waveform，MDS)是最经典的、最常见的单相除颤技术 。缺点是: 电流峰值较大，心肌功能损伤比较严重; 对房颤的转复能力较差。 第二代除颤技术 近年来开发和研制成功的双相除颤技术成功应用于临床。双相除颤技术主要分为两类：低能量双相切角指数波(Biphasic Truncated Exponential，BTE)，即Philips公司开发的SMART双相除颤技术; (b)低能量双相方波(Rectilinear Biphasic Waveform，RBW)，即美国ZOLL医学仪器公司1999年开发的新一代双相除颤技术。 电除颤的种类1、非同步电除颤适用于心室颤动和扑动。2、同步电除颤适用于心房颤动、扑动，室上性及室性心动过速。美国心脏协会制定的高级生命支持（ACLS)方案 双相方波同步转复 75J 120J 150J 200J非同步转复 120J 150J 200J 200J儿童体外除颤 2J/Kg体内除颤 5J 10J 20J 30J 50J使用注意事项1、除颤前确定部位无潮湿、无敷料。如有植入性起搏器，应避开至少10厘米。2、除颤前确定周围人员无直接或间接与患者接触。3、操作者身体不与患者接触，不能与金属类物品接触。4、动作迅速、准确。5、保持除颤器完好。