上消化道大量出血的护理上消化道大量出血的护理 （upper gastrointestinal hemorrhage） 概述概述 上上消消化化道道出出血血系系指指屈屈氏氏韧韧带带以以上上的的消消化化道道，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠、胰胰腺腺、胆胆道道病病变变引引起起的的出出血血，以以及及胃胃空空肠肠吻吻合合术术后后的空肠病变出血。的空肠病变出血。上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml或或循环血量的循环血量的20%。临床表现：临床表现：呕血、黑粪呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭。病病 因因 （Etiology）n（一）（一）上消化道疾病上消化道疾病n1、食管疾病、食管疾病 n2.胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病（二）门静脉高压（二）门静脉高压门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破食管胃底静脉曲张破裂裂门脉高压性胃门脉高压性胃病病 病病 因因 （Etiology）（三）上消化道邻近器官（三）上消化道邻近器官或组织的疾病或组织的疾病1、胆道出血、胆道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破、纵隔肿瘤或脓肿破裂裂（四）全身性疾病（四）全身性疾病1、血管性疾病、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体病等病病 因因 （Etiology）上消化道出血的临床表现上消化道出血的临床表现u呕血呕血u黑便黑便u周围循环衰竭周围循环衰竭u贫血贫血u氮质血症氮质血症u发热发热Clinical presentation临床表现临床表现1、呕血呕血与与黑粪黑粪：特征性表现：特征性表现食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有呕血。亦可有呕血。呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁Clinical presentation临床表现临床表现2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥、少尿等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、 面色苍白、唇发 绀、呼 吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。Clinical presentation临床表现临床表现3、发热：、发热：34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长 或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭临床表现临床表现5、贫血、贫血血象变化（血象变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数 （3）WBC数数1、胃镜检查、胃镜检查: 出血后出血后2448h内急诊内镜检查内急诊内镜检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查 2、化验、化验：血常规（红细胞、白细胞、血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞）、血尿素氮、肝功能、大便隐血等3、其他、其他：选择性动脉造影 适用于内镜未能确诊而又反复出血者上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗（一）（一） 迅速补充血容迅速补充血容量，纠正休克量，纠正休克 用林格氏液、右旋糖酐、706代血浆尽快补充血容量,尽早输血。上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗（二）止血措施（二）止血措施1 非静脉曲张破裂大出血的止血措施非静脉曲张破裂大出血的止血措施 （1）药物治疗）药物治疗 （2）内镜治疗）内镜治疗 （3）手术治疗）手术治疗 （4）介入治疗）介入治疗止血措施止血措施 （1）药物止血）药物止血u 抑制胃酸分泌药：用H2受体拮抗剂如西米替丁400mg 静脉滴注或雷尼替丁、法莫替丁；或质子泵阻滞剂如奥美拉唑。u局部止血药：去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服或经胃管注入胃；或凝血酶、立止血、云南白药。止血措施止血措施（2）内镜下止血）内镜下止血 钛夹止血、注射疗法（肾上腺素、生理盐水、硬化剂）、喷洒止血（冰盐水+去甲肾上腺素）、高频电凝、激光光凝、微波。止血措施止血措施n（3）外科手术n（4）介入治疗止血措施止血措施（二）止血措施（二）止血措施3、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血）内镜直视下止血（4）外科手术或）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）（经颈静脉肝内门体静脉分流术）（1）药）药 物止血物止血 血管加压素血管加压素 生长抑素生长抑素用于药物治疗无效时的暂时止血用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。以争取时间进行其他有效治疗。主要护理诊断主要护理诊断/护理问题护理问题1、组织灌注不足组织灌注不足 与大量失血、血容量不足有关。与大量失血、血容量不足有关。2、活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关3、恐惧恐惧：与突然大量出血有关。：与突然大量出血有关。4、有窒息的危险有窒息的危险：与血块吸入有关：与血块吸入有关。护理措施护理措施休息与体位休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧下肢略抬高大出血时绝对卧床休息，平卧下肢略抬高呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧 护理措施护理措施治疗护理治疗护理u立即建立有效静脉通道，迅速配血、准确地实立即建立有效静脉通道，迅速配血、准确地实施补充血容量施补充血容量u抽血查血常规、血型、生化、肾功、抽血查血常规、血型、生化、肾功、PT四项四项u使用静脉留置针使用静脉留置针u选择大血管选择大血管u建立两条以上静脉通路建立两条以上静脉通路护理措施护理措施备好抢救用药及抢救设备备好抢救用药及抢救设备n洛塞克、生长抑素、垂体后叶素、冰盐水、去洛塞克、生长抑素、垂体后叶素、冰盐水、去甲肾上腺素等甲肾上腺素等n心电监护、氧气、负压吸引装置、恒速泵或输心电监护、氧气、负压吸引装置、恒速泵或输液泵液泵n食管胃底静脉曲张出血备三腔二囊管食管胃底静脉曲张出血备三腔二囊管护理措施护理措施安全安全u大出血绝对卧床休息，备好便器床上排泄。u床头挂卧床休息，防跌倒警示牌。u注意预防患者去厕所在排便时或便后起立时晕厥。嘱坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；重症者多巡视并用床栏加以保护u外出检查时推床。护理措施护理措施病情观察要点病情观察要点n呕血、黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢呕血、黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；进；n意识意识n生命体征；生命体征；n每小时尿量；每小时尿量；n肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；n周围静脉尤其是颈静脉充盈情况周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 出血量的估计出血量的估计1、根据临床表现根据临床表现粪便隐血（）粪便隐血（）黑粪黑粪呕血呕血全身症状全身症状周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml250300ml/次次5070ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量400500ml护理措施护理措施 出血是否停止的判断出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪呕血、黑粪情况：情况：反复呕血，反复呕血， 或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。 （2）周围循环衰竭周围循环衰竭表现：经充分补液输血表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。出血是否停止的判断出血是否停止的判断n红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞持续升高n在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高n门静脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止饮食护理饮食护理少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流质食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者禁食。出血停止后可进温凉清淡流质，渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。避免粗糙、坚硬，防止损伤曲张静脉再出血。护理措施护理措施生活护理生活护理u协助患者完成个人日常生活活动u禁食及呕吐者做好口腔护理u老年人和重症病人注意防褥疮u排便次数多者保持肛周皮肤清洁。护理措施护理措施心理护理安慰、解释、及时清除血迹、污迹护理措施护理措施保健指导保健指导u有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识的教育。u饮食指导u生活规律及休息、情绪、用药方面的指导u指导病人及家属早期识别出血征象及应急措施。 谢谢！