1急性脑出血诊治及进展急性脑出血诊治及进展神经内科主任神经内科主任2脑脑 出出 血血(Intracerebral Hemorrhage，ICH) 定义：脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实定义：脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内出血。质内出血。 在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位，人群中脑出血的发病率为（1215）/10万人年，在我国约占全部脑卒中的20%-30%，3个月内的死亡率为20一30 3中国和西方住院卒中疾病构成Stroke, 2011. 42(12): p. 3651-4. CNS Neurosci Ther, 2012. 18(9): p. 773-80.脑出血是西方人的3倍4病因：病因：1 1、高血压高血压为最常见原因；为最常见原因；2 2、脑淀粉样血管病变、脑淀粉样血管病变3 3、动脉瘤、动动脉瘤、动- -静脉畸形、静脉畸形、MoyamoyaMoyamoya病病4 4、血液病、血液病 ( (白血病、再障、血小板减少性紫白血病、再障、血小板减少性紫 癜、癜、 血友病、红细胞增多症、镰状细胞病血友病、红细胞增多症、镰状细胞病) )5 5、抗凝或溶栓治疗、抗凝或溶栓治疗5高血压主要发病机制微动脉瘤玻璃样变、纤维素样坏死玻璃样变、纤维素样坏死脑出血各种原因血压骤升情绪激动、活动6临床表现 临床特点：临床特点：多见于多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；症状常于数分钟至数小时达高峰；症状常于数分钟至数小时达高峰；血压多明显升高，常有头痛、呕吐、失语、肢血压多明显升高，常有头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。7脑出血部位v基底节区出血（约基底节区出血（约50%-60%50%-60%）v丘脑出血（约丘脑出血（约10%-15%10%-15%）v脑桥出血、小脑出血、脑叶出血各占约脑桥出血、小脑出血、脑叶出血各占约10%10%v脑室出血（约脑室出血（约3%-5%3%-5%）81 1、壳核出血（最常见）、壳核出血（最常见）u系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致u对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲u可双眼球向病灶对侧同向凝视不能双眼球向病灶对侧同向凝视不能u优势半球受累可有失语优势半球受累可有失语 临床表现临床表现92 2、丘脑出血、丘脑出血u丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致u对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运 动障碍，深感觉障碍重于浅感觉动障碍，深感觉障碍重于浅感觉u优势侧可出现丘脑性失语、精神认知障碍优势侧可出现丘脑性失语、精神认知障碍103、脑叶出血、脑叶出血u常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病 所致所致u 顶叶出血最常见顶叶出血最常见，其次为颞、枕、额叶，其次为颞、枕、额叶u可有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶可有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶 症状和体征症状和体征114 4、脑干出血、脑干出血u脑桥出血最常见脑桥出血最常见：多为基底动脉脑桥支破裂；：多为基底动脉脑桥支破裂；u小量出血：头痛，眩晕，交叉瘫或偏瘫、四肢小量出血：头痛，眩晕，交叉瘫或偏瘫、四肢瘫，无意识障碍；瘫，无意识障碍；u大量脑出血（血肿大量脑出血（血肿5ml5ml）：迅速昏迷、双侧）：迅速昏迷、双侧 瞳孔缩小如瞳孔缩小如针尖样针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪和中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪和 去大脑强直去大脑强直12 5 5、小脑出血、小脑出血u 多由小脑上动脉分支破裂所致多由小脑上动脉分支破裂所致u 小量出血：眩晕、呕吐、枕部疼痛、小脑性语言、小量出血：眩晕、呕吐、枕部疼痛、小脑性语言、 平衡障碍及共济运动失调，多无肢体瘫痪平衡障碍及共济运动失调，多无肢体瘫痪u大量出血脑室铸型大量出血脑室铸型：尤其是小脑蚓部出血，病情迅：尤其是小脑蚓部出血，病情迅速发展，发病时或发病后速发展，发病时或发病后12122424小时内出现颅内压迅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡13 6、脑室出血、脑室出血u原发：脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血原发：脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血u轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶 症状。症状。u重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。14辅助检查v首选头颅CTv急性期检出率99%v血肿灶为高密度影，CT值为75-85Hu,在血肿吸收后呈低密度影CT显示左侧壳核高密度影15MRIv急性脑出血诊断不及CTv但能更清楚显示血肿演变过程v急性期DWI显示混杂高信号MRAv可发现脑血管畸形、血管瘤16腰穿检查v脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见出血性脑脊液。在没有条件或不能行CT扫描检查的，可以行腰穿检查辅助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量脑出血或脑疝早期的，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。17其他检查v血常规、生化、凝血功能v心电图、胸片18诊断v中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病发病v头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍v迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状v CT检查可以确诊检查可以确诊19鉴别诊断v 全身性中毒全身性中毒(酒精酒精药物药物CO)v 代谢性疾病代谢性疾病(糖尿病糖尿病低血糖低血糖肝昏迷肝昏迷尿毒症尿毒症)E 鉴别诊断鉴别诊断, 线索线索-(2) 脑出血脑出血(突然发病突然发病迅速昏迷迅速昏迷)须与须与CT检查病史实验室检查20v院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。v推荐意见：推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。院前处理中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）21诊断与评估 推荐意见：推荐意见：v（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。v（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。v（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）22v（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（级推荐，B级证据）。v（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断（级推荐，B级证据）。v（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（级推荐，C级证据）。中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）23脑出血的治疗 挽救生命挽救生命 减少神经功能残疾减少神经功能残疾 降低复发率降低复发率 脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。 内科治疗内科治疗（一）一般处理（一）一般处理（二）（二）血压血糖管理血压血糖管理（三三）药物治疗药物治疗（四）病因治疗（五）（四）病因治疗（五）防治防治并发症并发症（七）其他（七）其他 外外科治疗科治疗（一）脑实质出血（一）脑实质出血（二）脑室出血（二）脑室出血（三）脑积水（三）脑积水24一般的处理v绝对卧床休息2-4周v安静v避免情绪激动v颅内压高时床头抬高1530。v头痛程度重、烦躁者镇静止痛v便秘者使用缓泻剂v消化道出血者暂禁食v注意电解质平衡、预防吸入性肺炎25双侧瞳孔不等大，双侧瞳孔不等大，提示脑疝的形成。提示脑疝的形成。观观察察瞳瞳孔孔变变化化26脑出血指南脑出血指南- -血压血压管理管理 推荐意见推荐意见v（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。v（2）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（级推荐，B级证据）。v（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）27其他国家指南降压治疗推荐 韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南20142014：对于急性脑出血患者，当收缩压为150-220mmHg时，收缩压或许可以在1小时内安全地降至140mmHg以下（A级推荐，Ib级证据） 欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南20142014：急性脑出血发病6小时内，行强化降压（降压目标：1小时内收缩压降至140mmHg以下）是安全的，且可能优于将收缩压控制在低于180mmHg者。 美国美国AHA/ASAAHA/ASA自发性脑出血管理指南：自发性脑出血管理指南：对于收缩压在150-220mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），并有利于改善功能预后（IIa类；B级证据；对先前的指南进行修订）。28 推荐意见：推荐意见：血糖值可控制在7.710.0mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10一20葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。中华神经科杂志2015;4vol(48)血糖血糖管理管理29v止血药物v由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。v神经保护剂、中药制剂v疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，C级证据）。 药物治疗 中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）30v推荐意见：v（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。v（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级推荐，C级证据）、新鲜冻干血浆和PCC（级推荐，B级证据）各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。v（3）不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级推荐，D级证据）。v（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（级推荐，C级证据）。v（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。v（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（级推荐，C级证据）。病因治疗 中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）31其他v推荐意见：v针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，C级证据）。中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）32 指南指南推荐意见推荐意见 颅内压增高的处理：颅内压增高的处理：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，C级证据）。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，C级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（级推荐，B级证据）并发症处理中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）33v推荐意见：推荐意见：v（1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I级推荐，A级证据）。v（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（级推荐，B级证据）。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（级推荐，C级证据）。v（3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，B级证据）。v（4）脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（级推荐，D级证据）。痫性发作中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）34深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治v推荐意见：推荐意见：v（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I级推荐，C级证据）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I级推荐，C级证据）。v（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D级证据）。v（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，B级证据）。v（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（级推荐，B级证据）。中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）35脑出血的治疗-外科治疗v手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。 脑出脑出血手术治疗试验血手术治疗试验(STICH)系列研究是脑出血外科治系列研究是脑出血外科治疗领域最具影响的研究疗领域最具影响的研究.STICH I研究未发现早期研究未发现早期(发发病病72h内）手术干预治疗可使幕上脑出血患者获益，内）手术干预治疗可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿患者可能从手术获益。针对脑叶出仅提示浅表血肿患者可能从手术获益。针对脑叶出血的血的STICH II研究得出的结论与研究得出的结论与STICH I相同。由此，相同。由此，国外指南，如国外指南，如AHA/ASA指南仅对浅部脑内血肿指南仅对浅部脑内血肿(距距脑皮质脑皮质1cm内）推荐外科手术治疗，内）推荐外科手术治疗， 对深部血肿的对深部血肿的手术持不推荐态度。手术持不推荐态度。20152015中国自发性脑出血诊断治疗共识中国自发性脑出血诊断治疗共识-手术部分手术部分 36脑出血的治疗-外科治疗v脑实质出血脑实质出血v推荐意见：推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（级推荐，B级证据）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：v（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（级推荐，C级证据）。v（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（级推荐，B级证据）或微创手术清除血肿（级推荐，D级证据）。中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）37v（3）发病72 h内、血肿体积2040 ml、GCS9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（级推荐，B级证据）。v（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（级推荐，D级证据）。v（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（级推荐，D级证据）。中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）38脑室出血v出血量较大，超过侧脑室50%，合并梗阻性脑积水者，行脑室钻孔外引流术;v出血量大，超过脑室75%或完全脑室铸型，且颅内高压明显者，可行脑室钻孔外引流术或开颅手术直接清除脑室内血肿。20152015中国自发性脑出血诊断治疗共识中国自发性脑出血诊断治疗共识-手术部分手术部分 39脑积水v推荐意见：v对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（II级推荐，B级证据）。中国脑出血诊治指南（中国脑出血诊治指南（20152015）40手术方式v骨瓣开颅血肿清除术骨瓣开颅血肿清除术:v骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大,但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速,还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压术，是较为常用和经典的手术人路。一般行病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂人路。v小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术: :v小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。v神经内镜血肿清除术神经内镜血肿清除术: :v采用硬质镜与立体定向技术相结合清除血肿。在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损 伤血管壁、周围脑组织以及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿,但不必强求彻底清除，以免引起新的出血,即达到有效降低颅内压的目的即可。v立体定向锥颅血肿抽吸术立体定向锥颅血肿抽吸术: :v根据CT定位血肿部位，采用立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿，首次抽吸血肿量不作限制，应以减压为目的，血肿腔留置硬式引流通道或引流管持续引流3-5d。20152015中国自发性脑出血诊断治疗共识中国自发性脑出血诊断治疗共识-手术部分手术部分 41康复治疗 只要患者生命体征平稳，病情不再进展，只要患者生命体征平稳，病情不再进展，宜尽早康复治疗，促进神经功能恢复宜尽早康复治疗，促进神经功能恢复, , 提高提高生活质量。生活质量。42预后脑出血与脑梗死预后不同43预后v预后与出血量、出血部位、意识状态及有无并发症有关v脑干、大量脑室出血预后较差v脑疝形成是主要致死原因44预防脑出血复发预防脑出血复发v推荐意见：推荐意见：v（1）应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素（II级推荐，B级证据）。v（2）积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（I级推荐，B级证据）推荐血压控制目标为140/90mmHg（II级推荐，B级证据）。中华神经科杂志2015;4vol(48)