中毒危重症患者中毒危重症患者 的营养支持的营养支持中毒急危重患者的营养支持主要内容l危重病营养支持的发展l中毒危重病患者营养代谢的特点l中毒危重病患者营养支持的目的l中毒危重病患者营养支持的方法l加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见中毒急危重患者的营养支持营养支持概念的发展l住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出l营养不良犹如“冰山”现象中毒急危重患者的营养支持营养不良的发生率营养不良的发生率营养不良的发生率营养不良的发生率McWhriteretalBMJ1994McWhriteretalBMJ1994SevereSevereModerateModerateMildMild0 010102020303040405050GeneralGeneral surgerysurgeryGeneralGeneral medicinemedicineRespiratoryRespiratorymedicinemedicineOrthopaedicOrthopaedic surgerysurgery整形外科整形外科MedicineforMedicinefortheelderlytheelderlyIncidenceofmalnutrition(%)Incidenceofmalnutrition(%)43%43%39%39%45%45%46%46%27%27%英国英国医院住院患者中有医院住院患者中有40%40%存在存在营养不良，其中营养不良，其中75%预后不良预后不良中毒急危重患者的营养支持欧洲理事会建议欧洲理事会建议合适的医院营养治疗也是人权的一部分合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例食物安全与消费者保护条例”于于19991999年在医院建立营养保障体系年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关的问题解决与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/ /治疗有关治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制（包括医院管理层）人员的集体合作机制鼓励鼓励社会实施欧洲部长会议于社会实施欧洲部长会议于20032003年年1111月所采纳的结论月所采纳的结论1818个个成员组织采纳该项结论成员组织采纳该项结论Council of Europe, Clin Nutr 2001中毒急危重患者的营养支持NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具中毒急危重患者的营养支持营养支持概念的发展l早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充l随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。l不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；l不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。中毒急危重患者的营养支持营养支持概念的发展l碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。l因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。中毒急危重患者的营养支持二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就l营养支持营养支持l抗生素抗生素l输血技术输血技术l重症监护与支持重症监护与支持l麻醉技术麻醉技术l免疫调控免疫调控l体外循环体外循环中毒急危重患者的营养支持Organ TransplantationMedical ImaginationTPNICUKey hole Surgery危重病人的营养支持危重病人的营养支持2020世纪外科领域的五大里程碑世纪外科领域的五大里程碑中毒急危重患者的营养支持主要内容l危重病营养支持的发展l中毒危重病患者营养代谢的特点l中毒危重病患者营养支持的目的l中毒危重病患者营养支持的方法l加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见中毒急危重患者的营养支持危重病人的营养状况危重病人的营养状况l住院病人中存在着普遍的营养不良；增加住院病人死亡率、平均住院时间、医疗费用l危重病人严重应激后机体代谢率明显增高，体重丢失平均0.51.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良l危重病人出现一系列代谢紊乱，加重患者的营养不良。中毒急危重患者的营养支持危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点l危重病人各种营养物质，蛋白质、脂肪、碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、转化都发生障碍、紊乱。l营养物质整个代谢、分解、排泄过程的紊乱中毒急危重患者的营养支持危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点蛋白质（氨基酸）脂质的代谢疾病状态碳水化合物代谢和作用也不一致维生素不同时期微量元素中毒急危重患者的营养支持危重病代谢的特点危重病代谢的特点l分解代谢：异化中医的实证？l合成代谢：同化中医的虚证？l被严重打乱中毒急危重患者的营养支持胃肠道功能改变l应激性溃疡应激性溃疡l肠道菌群失调肠道菌群失调l肠道屏障功能障碍肠道屏障功能障碍l肠源性细菌移位肠源性细菌移位中毒急危重患者的营养支持中毒急危重症患者代谢特点高能量消耗代谢高能量消耗代谢 高血糖高血糖高分解代谢高分解代谢免疫功能障碍免疫功能障碍 胃肠功能障碍胃肠功能障碍代谢特点代谢特点代谢特点代谢特点中毒急危重患者的营养支持l危重病营养支持指南l中毒危重病患者营养障碍的特点l中毒危重病患者营养支持的目的l中毒危重病患者营养支持的方法l加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见中毒急危重患者的营养支持中毒急危重症营养支持治疗的目的中毒急危重症营养支持治疗的目的1 12 23 3提供机体细胞代谢所需要的能量与营养底物提供机体细胞代谢所需要的能量与营养底物通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能中毒急危重患者的营养支持l危重病营养支持指南l中毒危重病患者营养障碍的特点l中毒危重病患者营养支持的目的l中毒危重病患者营养支持的方法l加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见中毒急危重患者的营养支持中毒急危重症患者营养支持途径中毒急危重症患者营养支持途径营养支持肠内营养肠外营养胃内营养十二指肠内营养空肠营养中心静脉外周大静脉中毒急危重患者的营养支持lTotalparenteralnutrition,TPNlPartialparenteralnutrition,PPNl应用指征TPN:1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。肠外营养支持肠外营养支持（ parenteralnutrition,PNPN）中毒急危重患者的营养支持l不宜给予肠外营养支持的情况：l早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；l严重肝功能衰竭，肝性脑病；l急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；l严重高血糖尚未控制。肠外营养支持肠外营养支持（ parenteralnutrition,PNPN）中毒急危重患者的营养支持中毒急危重症肠外营养支持治疗的原则中毒急危重症肠外营养支持治疗的原则Year1.1.合理供给能量，避免过度营养合理供给能量，避免过度营养 25-35Kcal/kg.d25-35Kcal/kg.d提供提供非蛋白能量非蛋白能量 葡萄糖葡萄糖供给量供给量 3-4g/kg.d3-4g/kg.d脂肪脂肪提供提供30%-50%30%-50%非蛋白热量，按非蛋白热量，按1-1.5g/kg.d1-1.5g/kg.d补充补充2.2.提供提供充足的蛋白质充足的蛋白质 ，蛋白质需要量为，蛋白质需要量为1.5-2.5g/kg.d1.5-2.5g/kg.d3.3.只要胃肠功能及解剖允许，只要胃肠功能及解剖允许，首选肠内营养首选肠内营养4.4.临床营养支持疗法过程中，应注意临床营养支持疗法过程中，应注意严密监测严密监测水电平衡、水电平衡、 血糖水平、肝酶与胆红素、氮平衡状态、血脂代谢血糖水平、肝酶与胆红素、氮平衡状态、血脂代谢 中毒急危重患者的营养支持中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计-热卡估算热卡估算Your Text Here 基础基础能量消耗能量消耗 （basal energy expenditure ratebasal energy expenditure rate，BEEBEE） 餐后餐后12-1512-15小时，清晨睡醒时，全身肌肉放松、情绪和心理平静，小时，清晨睡醒时，全身肌肉放松、情绪和心理平静，周围环境合适安静，温度在周围环境合适安静，温度在2222条件下测得的能量。条件下测得的能量。静息静息能量消耗能量消耗 （resting energy evpenditureresting energy evpenditure，REEREE） 人体餐后人体餐后2 2小时以上，在合适温度下，安静平卧或静坐小时以上，在合适温度下，安静平卧或静坐3030分钟以分钟以上所测得的人体能量消耗，与上所测得的人体能量消耗，与BEEBEE相比增高相比增高10%10%左右。左右。能量代谢消耗（能量代谢消耗（MEEMEE） 与测得的与测得的REEREE基本一致基本一致中毒急危重患者的营养支持中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计-热卡估算公热卡估算公式式基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）Harris-BenedictHarris-Benedict多元回归公式多元回归公式男：BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A女： BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）高于高于BEE10%BEE10%男：REE(kcal/24h)=5.48H+11.51W-3.47A-189女： REE(kcal/24h)=2.95H+8.73W-1.94A+252REE=BEEREE=BEE应激系数应激系数中毒急危重患者的营养支持应激原因应激原因应激系数应激系数无并发症的大手术1.01.1中度创伤，中毒腹膜炎1.25严重损伤、感染、器官衰竭1.31.6烧伤面积体表40%2.0中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计-应激系数中毒急危重患者的营养支持中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计-营养组成确定热氮比例和糖脂比例确定热氮比例和糖脂比例 N:热量=1：2001：100Glu占60%，45mg/（kg.min） 脂肪占3%-30%，败血症达50%充足补充微量元素，电解质，维生素充足补充微量元素，电解质，维生素 低热卡 危重患者短期内允许摄入不足 中毒急危重患者的营养支持中毒急危重症患者肠外营养支持疗法应用适应症 中毒前营养不良中毒前营养不良消化道需要休息消化道需要休息 接受化疗放疗患者接受化疗放疗患者 肝衰竭肾衰竭肝衰竭肾衰竭重度昏迷重度昏迷肠外补充营养素的选择肠外补充营养素的选择 碳水化合物，脂肪，氨基酸电解质，维生素，微量元素肠外营养途径和选择原则肠外营养途径和选择原则途径途径：中心静脉，外周静脉原则原则：氨基酸-高浓度葡萄糖氨基酸-中低浓度葡萄糖-脂肪中毒急危重患者的营养支持 1. 1.外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉贵要静脉贵要静脉简便简便, ,安全安全, ,静脉炎静脉炎, ,反复穿刺反复穿刺, ,流流量小量小2. 2. 2. 2.经外周中心静脉插管（经外周中心静脉插管（经外周中心静脉插管（经外周中心静脉插管（PICCPICCPICCPICC） 浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。 肠外营养支持途径与选择原则中毒急危重患者的营养支持3. 3.中心静脉中心静脉锁骨下静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉股静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、导管败血症等并发症中毒急危重患者的营养支持肠内营养支持（肠内营养支持（ enteralnutritionENEN）ENEN优点优点改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。中毒急危重患者的营养支持l应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。lEN时机：早期EN是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。肠内营养应用指征与时机肠内营养应用指征与时机中毒急危重患者的营养支持肠内营养的禁忌症l当重症病人合并有：l肠梗阻、肠道缺血l严重腹胀或腹腔间室综合症l严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养l腹卧位中毒急危重患者的营养支持l经鼻胃管途径l经鼻空肠置管喂养l经皮内镜下胃造口术percutaneousendoscopicgastrostomy,PEGl经皮内镜下空肠造口术percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJl术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置中毒急危重患者的营养支持经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经胃经胃/空肠造口空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养的途径中毒急危重患者的营养支持无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险中毒急危重患者的营养支持配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪中链脂肪酸酸营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者(瑞素）瑞素）预消化预消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基氨基酸酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基结晶氨基酸酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍用于消化功能障碍患者患者免疫营养免疫营养配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能于正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂低糖高脂配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以上热卡上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）代）高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高适合限制液体摄入的病人（瑞高 、瑞能）、瑞能）膳食纤维膳食纤维配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）中毒急危重患者的营养支持肠内营养的投给方法. .口服口服 口服每次1份(200300ml),一日610次. .管饲管饲(1)一次投给,每次250400ml,一日46次(2)间歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续1624小时中毒急危重患者的营养支持l重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。l经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量l如果潴留量200ml，维持原速度l如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hrl如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估中毒急危重患者的营养支持肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估有助于增加肠内营养耐受性的措施：有助于增加肠内营养耐受性的措施：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可予促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受 中毒急危重患者的营养支持病人能经口进食吗病人能经口进食吗? ?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方无无是是否否否否有有否否是是是是是是是是否否否否否否是是重症病人的营养支持重症病人的营养支持 营养制剂的选择营养制剂的选择中毒急危重患者的营养支持中毒急危重症患者肠内营养支持疗法肠内营养适应症肠内营养适应症经口摄入不足或禁忌胃肠道疾病中毒后引起肝肾衰竭营养剂的选择营养剂的选择要素制剂非要素制剂肠内营养支持途径肠内营养支持途径鼻胃管鼻空肠管胃、空肠造口经皮胃造口方式方法应用方式方法应用一次性投给间歇性喂养连续滴注循环滴注中毒急危重患者的营养支持中毒急危重症患者肠内营养支持-肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症l3个月婴儿l短肠综合征l完全性肠梗阻l顽固性腹泻，肠炎l急性胰腺炎l严重消化道出血l空肠瘘l症状明显的糖尿病l接收高剂量类固醇药物中毒急危重患者的营养支持 监监 护护 指指 标标液体平衡液体平衡血尿渗透压血尿渗透压血气分析血气分析血糖尿糖测定血糖尿糖测定血清电解质测定：钾钠钙铁磷氯血清电解质测定：钾钠钙铁磷氯血清微量元素及维生素测定血清微量元素及维生素测定肝功能测定肝功能测定血脂测定血脂测定血常规检查血常规检查体重体重尿氮与氮平衡尿氮与氮平衡中毒急危重患者的营养支持l危重病营养支持指南l中毒危重病患者营养障碍的特点l中毒危重病患者营养支持的目的l中毒危重病患者营养支持的方法l加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见中毒急危重患者的营养支持加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南20132013更新推荐意见更新推荐意见l加拿大2013更新版营养支持临床实践指南（CanadianClinicalPracticeGuidelines2013），添加或修改推荐意见共43条，其中新添加10条，升级推荐意见3条，降级意见4条，其余26条同2009年指南故未做修改。TheCanadianCriticalCareNutritionGuidelinesin2013:AnUpdateonCurrentRecommendationsandImplementationStrategiesTheCanadianCriticalCareNutritionGuidelinesin2013:AnUpdateonCurrentRecommendationsandImplementationStrategiesDhaliwalR,CahillN,LemieuxM,HeylandDK.NutrClinPract.2013Dec2.中毒急危重患者的营养支持加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南20132013更新推荐意见更新推荐意见-添加意见添加意见l1)基于2项1级研究，急性肺损伤病人不推荐开始营养支持的前5天给予滋养型喂养（25%目标量）的营养供给策略。(Basedon2level1studies,inpatientswithAcuteLungInjury,aninitialstrategyoftrophicfeedsfor5daysshouldnotbeconsidered)l2)没有充分证据建议重症病人使用低热卡肠内营养(Thereareinsufficientdatatomakearecommendationontheuseofhypocaloricenteralnutritionincriticallyillpatients)中毒急危重患者的营养支持l3)没有充足证据推荐危重病人补充纯鱼油制剂(Thereareinsufficientdatatomakearecommendationonthesupplementationoffishoilsaloneincriticallyillpatients)l4)尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值，基于1项2级研究结果，250500毫升（或介于两者之间）胃残留量标准是可接受的标准，以推进重症病人更理想的实现肠内营养。(Thereareinsufficientdatatomakearecommendationforspecificgastricresidualvolumethreshold.Basedon1level2study,agastricresidualvolumeofeither250or500mLsorsomewhereinbetweenisacceptableasastrategytooptimizedeliveryofenteralnutritionincriticallyillpatients.)加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南20132013更新推荐意见更新推荐意见 -添加意见添加意见中毒急危重患者的营养支持l5)没有充分证据推荐胃残余量回注的阈值，基于1项2级研究认为，胃残余量回注最高不超过250ml，超出部分应予丢弃。(Thereareinsufficientdatatomakearecommendationtoreturngastricresidualvolumesuptoacertainthresholdincriticallyilladultpatients.Basedon1level2studies,re-feedingGRVsuptoamaximumof250mlsordiscardingGRVsmaybeacceptable.)l6)没有充分证据推荐重症病人需要补充羟基甲基丁酸（HMB）。(ThereareinsufficientdatatomakearecommendationofHydroxylMethylButyrateHMBsupplementationincriticallyillpatients.)加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南20132013更新推荐意见更新推荐意见 -添加意见添加意见中毒急危重患者的营养支持l7)较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养（SPN）或和静脉补充大剂量葡萄糖制剂。对于不能耐受足够肠内营养喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐何时添加肠外营养，临床上需要权衡这类病人添加肠外营养的安全性与可能的获益，个体化评估再做选择。(WestronglyrecommendthatearlysupplementalPNandhighIVglucosenotbeusedinunselectedcriticallyillpatientsi.e.lowriskpatientswithshortstayinICU.Inthepatientwhoisnottoleratingadequateenteralnutrition,thereareinsufficientdatatoputforwardarecommendationaboutwhenPNshouldbeinitiated.PractitionerswillhavetoweighthesafetyandbenefitsofinitiatingPNinpatientsnottoleratingENonanindividualcase-by-casebasis.)加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南20132013更新推荐意见更新推荐意见 -添加意见添加意见中毒急危重患者的营养支持l8)基于1项1级研究，强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重病人。(Basedononelevel1study,westronglyrecommendthathighdosecombinedparenteralandenteralglutaminesupplementationNOTbeusedincriticallyillpatientswithshockandmulti-organfailure.)l9)尚无充分证据推荐重症病人应用低剂量碳水化合物饮食并联合胰岛素治疗。(Thereareinsufficientdatatorecommendlowcarbohydratedietsinconjunctionwithinsulintherapyforcriticallyillpatients.)l10)尚无足够证据推荐重症病人补充维生素D。(ThereareinsufficientdatatomakearecommendationfortheuseofVitaminDincriticallyillpatients.)加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南20132013更新推荐意见更新推荐意见 -添加意见添加意见中毒急危重患者的营养支持l1)基于3项1级和20项2级研究结果，推荐重症病人使用益生菌。(Basedon3level1and20level2studies,theuseofprobioticsshouldbeconsideredincriticallyillpatients.)l2)接受肠外营养支持的病人，建议降低-6脂肪酸（大豆油脂肪乳剂）补充量，但尚无充分证据推荐降低部分应用何类脂肪酸替代。(Whenparenteralnutritionwithintravenouslipidsisindicated,IVlipidsthatreducetheloadofomega-6fattyacids/soybeanoilemulsionsshouldbeconsidered.However,thereareinsufficientdatatomakearecommendationonthetypeoflipidstobeusedthatreducetheomega-6fattyacid/soybeanoilloadincriticallyillpatientsreceivingparenteralnutrition.)加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南20132013更新推荐意见更新推荐意见 -升级意见升级意见中毒急危重患者的营养支持l3)推荐重症病人静脉或肠外营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧化剂。(TheuseIV/PNseleniumsupplementation,aloneorincombinationwithotherantioxidants,shouldbeconsideredincriticallyillpatients.)加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南20132013更新推荐意见更新推荐意见 -升级意见升级意见中毒急危重患者的营养支持l1)基于2项1级研究和5项2级研究，ALI及ARDS病人可选择含鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养制剂。(Basedon2level1studiesand5level2studies,theuseofanenteralformulawithfishoils,borageoilsandantioxidantsinpatientswithAcuteLungInjury(ALI)andAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)shouldbeconsidered.)l2)基于REDOXS研究结果对2009年CPGs指南中关于谷氨酰胺补充的推荐意见予以修订：对存在休克及多器官功能衰竭(MOF)的危重病人，肠内、肠外途径联合补充谷氨酰胺可能有害。(Nochangesfrom2009butacautionagainsttheuseofanyglutamineinpatientswithshockandMOFwasaddedgiventhepossibilityofharmasdemonstratedbytheresultsoftheREDOXSstudyofcombinedenteralandparenteralglutamine.)加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南20132013更新推荐意见更新推荐意见 -降级意见降级意见中毒急危重患者的营养支持l3)基于5项2级研究结果，开始肠内营养时，应考虑选择整蛋类多聚物配方肠内营养制剂。(Basedon5level2studies,wheninitiatingenteralfeeds,theuseofwholeproteinformulaspolymericshouldbeconsidered.)l4)基于9项1级和19项2级研究结果，接受肠外营养的重症病人应考虑补充谷氨酰胺，但强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭病人不适用谷氨酰胺。此外，尚无充分证据显示对于接受肠内营养的重症病人需要静脉补充谷氨酰胺。(Basedon9level1studiesand19level2studies,whenparenteralnutritionisprescribedtocriticallyillpatients,parenteralsupplementationwithglutamineshouldbeconsidered.However,westronglyrecommendthatglutamineNOTbeusedincriticallyillpatientswithshockandmulti-organfailurerefertosection9.4b.ThereareinsufficientdatatogeneraterecommendationsforintravenousglutamineincriticallyillpatientsreceivingEN.)加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南20132013更新推荐意见更新推荐意见 -降级意见降级意见中毒急危重患者的营养支持感谢聆听中毒急危重患者的营养支持中毒急危重患者的营养支持