心衰合并房颤射频消融与CRT抉择 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望心衰患者中房颤的发生率心衰患者中房颤的发生率房颤房颤心衰相互作用机制心衰相互作用机制AmJCardiol2003;91(suppl):2D8D传导不均一传导不均一心房不应期改变心房不应期改变间质纤维化间质纤维化容量和压力负荷增大容量和压力负荷增大房室不同步房室不同步快速心室率快速心室率R-RR-R不等不等药物毒性反应药物毒性反应“律律”与与“率率”的比较：理论的比较：理论理论优势理论优势房颤房颤心衰心衰射频消融射频消融CRT+房室结房室结消融药物消融药物心房收缩功能丧失心房收缩功能丧失房室失同步房室失同步快速心室率快速心室率心律变异心律变异药物负性肌力作用药物负性肌力作用“律律”与与“率率”的比较：实践的比较：实践AFFIRM亚组分析亚组分析:节律控制较室率心衰症状少见。节律控制较室率心衰症状少见。AFFIRM亚组分析亚组分析:基于真正节律，维持窦律心功能及基于真正节律，维持窦律心功能及LVEF最优，室率控制组次之，最差为两组之间的频繁最优，室率控制组次之，最差为两组之间的频繁转换转换,相同心功能分级者，相同心功能分级者，AF组较组较SNR组血浆组血浆BNP水平高水平高,6-MWT短短,QOL差，差，住院率高。住院率高。相同性别、年龄、相同性别、年龄、LVEF者者 A F 较较 S N R 发展为心功能发展为心功能34级几率高。级几率高。节律控制预防心衰节律控制预防心衰节律控制改善已有的心衰节律控制改善已有的心衰房颤病人是否和房颤病人是否和窦律病人同样受益窦律病人同样受益41/44/全因死亡率房颤组略高，与窦律组无统计学差异全因死亡率房颤组略高，与窦律组无统计学差异全因死亡率房颤组略高，与窦律组无统计学差异全因死亡率房颤组略高，与窦律组无统计学差异EFEF房颤组与窦律组均改善，房颤组更明显房颤组与窦律组均改善，房颤组更明显房颤组与窦律组均改善，房颤组更明显房颤组与窦律组均改善，房颤组更明显JAmCollCardiol2008;52:123946主要的CRT随机对照实验入选标准MUSTIC AF平均EF仅改善4%CRT治疗不直接降低心衰患者的房颤发病率，治疗不直接降低心衰患者的房颤发病率，但无论是否发生房颤均改善预后但无论是否发生房颤均改善预后Circulation.2006;114:18-25CRT存在的问题存在的问题CRT代价昂贵，费代价昂贵，费-效比值大，效比值大，COMPANION研究表研究表明明每延长一年生命需要花费每延长一年生命需要花费$28,100AF患者行患者行CRT面临的挑战面临的挑战无法保证无法保证AV同步起搏同步起搏心室率快者无法保证双室起搏心室率快者无法保证双室起搏融合波和假性融合波高估心室起搏夺获比率融合波和假性融合波高估心室起搏夺获比率存在社会问题和技术问题存在社会问题和技术问题维持窦率的方法射频消融是所有治疗策略中维持窦率最好的方法射频消融是所有治疗策略中维持窦率最好的方法药物药物不能完全控制好节律不能完全控制好节律副作用抵消其益处副作用抵消其益处射频消融射频消融射频消融显著改善心功能PopulationResultsCher. et al.回顾性94例 LVEF40% 对 83 例 LVEF正常73% of EF下降的患者 和 83% EF正常患者维持窦律. LVEF增加 4.8%, QOL 改善.Hsu. et al前瞻性58例 LVEF40% 对58 例 LVEF正常78% of CHF患者 和 84% LVEF 正常患者维持窦律. 运动耐量 和 QOL 显著改善 .Tondo. et al回顾性40例 LVEF40% 对 65 例 LVEF正常87% of CHF患者和92% LVEF正常患者维持窦律. LVEF 从 33%增加 到 47%.Certlesket al回顾性Pts LVEF50% pts with normal LVEF66% LVEF低的患者 和87% LVEF正常患者维持窦律. LVEF i从2% 增加到 56%.约约70-80%的人获益，的人获益，EF平均增加平均增加11%心功能本身不影响射频手术结果1:1病例对照病例对照,36例心衰例心衰 vs 36例无心衰的例无心衰的AF患者患者两组间年龄、性别、两组间年龄、性别、AF类型、持续时程、高血压、左房大小类型、持续时程、高血压、左房大小无差别。无差别。两组行两组行CPVA,随访随访1613月月,两组成功率无差别。两组成功率无差别。多因素回归分析显示，左房大小为复发主要因素多因素回归分析显示，左房大小为复发主要因素。成功率不受心衰影响成功率不受心衰影响Pocer TD. Europace . 2010,12:24 -28心衰不影响射频手术安全性心衰不影响射频手术安全性心衰不影响射频手术安全性心衰不影响射频手术安全性Chen MS etal ,JACC ,2004.43:1004-1009导管消融治疗心衰伴房颤患者导管消融治疗心衰伴房颤患者58心衰或者心衰或者LVEF45%的患者接受的患者接受RFCA手术手术,58患者为对照，患者为对照，年龄、性别、房颤类型匹配。年龄、性别、房颤类型匹配。随访随访127个月个月,78%的心衰患者和的心衰患者和84%对照者维持窦律对照者维持窦律(P=0.34)HSUL F etal,NEJM.2004:351,2373-2383LVEFandLVDdimprovementinpatientswithHFl研究结论研究结论l在心衰房颤患者中应用射频消融恢复并维持窦率显著改善心脏功能、症状、在心衰房颤患者中应用射频消融恢复并维持窦率显著改善心脏功能、症状、活动耐活动耐量及生活质量。量及生活质量。肺静脉电隔离肺静脉电隔离 VS VS 双室起搏双室起搏+ +房室结房室结消融消融 (PABA-CHF study)药物无效且有症状的 AF患者LVEF 40%，NYHA /81例 患者入选 177 例患者备选86 例排除41 例患者行 PVI 40 例患者AVN ablation+Biv pacing联合终点：LVEF, 6-MWT,MLWHFKhan MN etal,N Engl J Med 2008; 359:1778-85患者的基线资料NEnglJMed2008;359:1778-85PABA-CHF studyPVI vs Biv pacingPVIAVNablation+bivpacingLVEF improvement76%25%Size of LA decrease80%15%AF developmentNone30%AF improvement100%5%Drug requirement514NEnglJMed2008;359:1778-85持续性房颤患者消融后获益更多CAFPAFScore of LVEF improvement12-203+106MWT99-6643-23MLWHF decrease33-1424+8Size of LA decrease0.6-0.30.2-0.2lConclusion在在LVEF40%的心衰伴的心衰伴AF患者中患者中,PVI为主的消融治疗较为主的消融治疗较AVN消融加双室起消融加双室起搏，在形态、功能、及搏，在形态、功能、及QOL方面改善更为显著方面改善更为显著消融使更多消融使更多AF患者免除患者免除AF及药物治疗。及药物治疗。N Engl J Med 2008;359:1778-85指南及专家共识的建议在心衰或在心衰或LVEF下降的下降的AF患者中，选择有症状的患者中，选择有症状的AF患者进患者进行导管消融治疗是恰当的。行导管消融治疗是恰当的。在经优化的药物治疗以后在经优化的药物治疗以后 LVEF35%,NYHAIII/IV,QRS150ms患者患者，植入，植入CRT-P/D是合适的是合适的(a-b)目前关于目前关于CRT的随机对照试验集于在窦性心率，在的随机对照试验集于在窦性心率，在AF患者患者中需要更大型、设计更好的临床试验来证明其有效性。中需要更大型、设计更好的临床试验来证明其有效性。两个较小规模的试验（分别为随机和病例对照）表明在两个较小规模的试验（分别为随机和病例对照）表明在AF患者中有效，但入选数量还不足以在其他方面合适的患者中有效，但入选数量还不足以在其他方面合适的AF患患者中常规推广者中常规推广CRT。1;2007HRSEHRAESC CONSENSUS ON ABLATION OF AF:2;ACCAHAHRS 2008 Guideline 3;2007 ESC Guideline for Cardiac Pacing and CRT4;2009 Focused Update for Heart FailureHF合并合并AF处理流程处理流程HF合并合并AF优化的药物治疗优化的药物治疗心衰显著改善心衰显著改善心功能无改善或改善不显著心功能无改善或改善不显著窄窄QRSorRBBB宽宽QRS并并LBBB转复并维持窦律转复并维持窦律导管消融治疗导管消融治疗导管消融治疗导管消融治疗恢复窦律但心功能不改善恢复窦律但心功能不改善AF恢复窦律但心功恢复窦律但心功能改善能改善CRTAVN消融消融+CRT房颤合并心衰的非药物治疗策略选择年龄大年龄大显著心脏扩大显著心脏扩大心功能心功能-级级QRS120ms心衰在先，房颤在后心衰在先，房颤在后年龄不大年龄不大无显著心脏扩大无显著心脏扩大心功能心功能-级级QRS120ms房颤在先，心衰房颤在先，心衰在后在后CRTAFAblation总结HF患者伴AF, 在理论和实践上，恢复窦性心律具有优势。临床研究表明射频消融对此类患者是安全的。RCT 研究表明射频消融优于CRT指南及共识文件尚未明确在何种特殊情况下更优，但更倾向射频消融ATTENTION:HF合并合并AF的射频消融应的射频消融应该在有经验的电生理中心进行该在有经验的电生理中心进行