浅谈室性早搏的治疗策略浅谈室性早搏的治疗策略 1前前 言言n n室性早搏（室性早搏（VPBVPB）是最常见的心律失常，如何正确识别不）是最常见的心律失常，如何正确识别不同的同的VPBVPB并给予恰当的处理非常重要，处理不当将造成医并给予恰当的处理非常重要，处理不当将造成医源性症状和不良后果；而另一方面，有些器质性心脏病的源性症状和不良后果；而另一方面，有些器质性心脏病的患者，患者，VPBVPB可能是严重致死性室性心律失常的前兆，需要可能是严重致死性室性心律失常的前兆，需要认真对待和有效治疗，而治疗的目的在于预防和减少心脏认真对待和有效治疗，而治疗的目的在于预防和减少心脏性猝死。性猝死。n n简单地将老年人的简单地将老年人的VPBVPB当作冠心病的表现、年轻人的当作冠心病的表现、年轻人的VPBVPB诊断为心肌炎或心肌炎后遗症而给予抗心律失常药物或非诊断为心肌炎或心肌炎后遗症而给予抗心律失常药物或非药物治疗是缺乏病情依据的，也是导致有药物治疗是缺乏病情依据的，也是导致有VPBVPB者出现各种者出现各种医源性症状的主要原因。医源性症状的主要原因。 2VPB的流行病学n n健康人中健康人中VPBVPB的检出率为的检出率为5%5%（常规心电图）（常规心电图）50%50%（动态（动态心电图）。随年龄增长，心电图）。随年龄增长，VPBVPB的发生率也逐步增加，但这的发生率也逐步增加，但这种增加并不是心脏发生了器质性病变的缘故。种增加并不是心脏发生了器质性病变的缘故。n n几乎每个人的一生均出现过或将会出现，绝大多数人并无几乎每个人的一生均出现过或将会出现，绝大多数人并无症状（不知晓自己有症状（不知晓自己有VPBVPB），有些仅是在体检或健康检查），有些仅是在体检或健康检查时被发现，即便有症状者，不同患者之间症状的差异颇大，时被发现，即便有症状者，不同患者之间症状的差异颇大，且临床症状的有无或轻重与预后并不呈平行关系，不同心且临床症状的有无或轻重与预后并不呈平行关系，不同心脏脏“ “背景背景” ”的的VPBVPB预后各不相同。预后各不相同。3VPB的流行病学 n n冠心病患者不同病情、同样病情的不同阶段其冠心病患者不同病情、同样病情的不同阶段其VPBVPB的发生率差异很大，急性心肌梗死（的发生率差异很大，急性心肌梗死（AMIAMI）最初最初2 23 3天中天中VPBVPB的发生率可达的发生率可达85%85%91%91%，随病，随病程的后延程的后延VPBVPB的发生率显著下降为的发生率显著下降为10%10%左右。左右。n n不同时间不同时间VPBVPB的发生率具有很大的自发性的差异，的发生率具有很大的自发性的差异，一天中，上午发生一天中，上午发生VPBVPB较多，其他时间相对较少。较多，其他时间相对较少。n n因此应首先进行危险分层因此应首先进行危险分层, ,进而行针对性治疗进而行针对性治疗4室早的危险度分层室早的危险度分层1. 1. 19711971年年LawnLawn提出室早进行了危险度分级为提出室早进行了危险度分级为 5 5级。级。 室早室早0 0级级: :无室性早搏无室性早搏; ; 1 1级级: :偶发、单个出现室性早搏偶发、单个出现室性早搏3030个个/h;/h; 2 2极极: :频发、单个出现室性早搏频发、单个出现室性早搏 720720次次/24h/24h或或 3030个个/h;/h; 3 3级级: :多源、多形性室性早搏多源、多形性室性早搏; ; 4A 4A级级: :连发成对的室性早搏连发成对的室性早搏; ; 4B 4B级级: :室性早搏连续室性早搏连续3 3个以上个以上; ; 5 5级级:RonT:RonT现象室性早搏。现象室性早搏。 当时认为当时认为级以上的室早有触发心室颤动的潜在危险。级以上的室早有触发心室颤动的潜在危险。5VPB的危险分层 n n早期的早期的LownLown分级对室性心律失常危险度的分层忽分级对室性心律失常危险度的分层忽略了患者心脏和全身整体临床情况，而片面强调略了患者心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度；分层标准本身也存了室性早搏频发及复杂程度；分层标准本身也存在一些缺陷：将在一些缺陷：将“ “R on TR on T” ”归于最严重的状况，而归于最严重的状况，而对于已经出现的短阵对于已经出现的短阵VTVT（NSVTNSVT）重视不够。上）重视不够。上述情况的结果是脱离患者实际情况，造成临床医述情况的结果是脱离患者实际情况，造成临床医疗实践对策的混乱。疗实践对策的混乱。 6室早的危险度分级室早的危险度分级 2. 2. 19911991年年BiggerBigger结合基础心脏病及左心室功能情况与室性心结合基础心脏病及左心室功能情况与室性心律失常可能造成的结果律失常可能造成的结果, ,对室性心律失常进行了分类对室性心律失常进行了分类, ,分为分为良性、潜在恶性和恶性心律失常。良性、潜在恶性和恶性心律失常。 良性室性心律失常指无危险因素或引起猝死危险性低良性室性心律失常指无危险因素或引起猝死危险性低(5%),(5%),约占室性心律失常的约占室性心律失常的30%; 30%; 潜在恶性室性心律失常潜在恶性室性心律失常约占室性心律失常的约占室性心律失常的65%,65%,可明显增加死亡危险可明显增加死亡危险, , 约约15%15%病病例可引起恶性心律失常或猝死。例可引起恶性心律失常或猝死。7VPB的危险分层n n 评价评价VPBVPB的临床意义和预后并不取决于症状的有的临床意义和预后并不取决于症状的有无及轻重、而应根据有无器质性心脏病以及基本无及轻重、而应根据有无器质性心脏病以及基本心脏病的状态和严重程度。心脏病的状态和严重程度。n n目前，主要根据室性心律失常的预后意义和是否目前，主要根据室性心律失常的预后意义和是否导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类。导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类。n n通常分通常分3 3大类：大类：良性室性心律失常、有预后意义的良性室性心律失常、有预后意义的室性心律失常、恶性或致命性室性心律失常。室性心律失常、恶性或致命性室性心律失常。8VPB的治疗目的的治疗目的n n室早治疗目的一是缓解症状,二是预防猝死。因其预后的不同而存在着很大的差异。9良性良性VPB 主要指无器质性心脏病的主要指无器质性心脏病的VPBn n无症状且无器质性心脏病患者的无症状且无器质性心脏病患者的VPB/NSVTVPB/NSVT根本无需抗心根本无需抗心律失常药物治疗。律失常药物治疗。 患者唯一需要的是恰当的安慰与合理的耐心解释。向患者患者唯一需要的是恰当的安慰与合理的耐心解释。向患者说明预后良好，解除其心理紧张和各种担忧。说明预后良好，解除其心理紧张和各种担忧。n n如确有与心律失常直接相关的症状，首先应予心理治疗，如确有与心律失常直接相关的症状，首先应予心理治疗，在对患者做好解释工作的基础上，如果心理治疗无效者方在对患者做好解释工作的基础上，如果心理治疗无效者方予以药物治疗予以药物治疗 n n镇定剂和镇定剂和 受体阻滞剂是最常用的第一线药物受体阻滞剂是最常用的第一线药物 10室性早搏先别急着服药室性早搏先别急着服药n n很多室早患者，只要发病就吃抗心律失常药，症很多室早患者，只要发病就吃抗心律失常药，症状虽然有所减轻，但还会发病。目前强调，室早状虽然有所减轻，但还会发病。目前强调，室早不可盲目服药。不可盲目服药。n n室早是最常见的心律失常之一，诱因很多，很难室早是最常见的心律失常之一，诱因很多，很难确定其真正的原因。所以室早应该先通过医生体确定其真正的原因。所以室早应该先通过医生体检及心电图检查，弄清楚病因，看是功能性早搏，检及心电图检查，弄清楚病因，看是功能性早搏，还是器质性早搏。还是器质性早搏。11良性良性VPB 主要指无器质性心脏病的主要指无器质性心脏病的VPBn n也可用普罗帕酮、美西律、莫尼西嗪等，但不宜使用有脏也可用普罗帕酮、美西律、莫尼西嗪等，但不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔或胺碘酮。器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔或胺碘酮。n n治疗目的和疗效判断的标准不是以治疗目的和疗效判断的标准不是以VPBVPB是否消失或减少了是否消失或减少了多少来衡量，而应该以症状是否减轻或消失为判断标准。多少来衡量，而应该以症状是否减轻或消失为判断标准。当上述药物治疗无效时也可考虑放弃药物治疗。当上述药物治疗无效时也可考虑放弃药物治疗。n n起源于右室流出道（起源于右室流出道（RVOTRVOT）的）的VPBVPB，在一线药物治疗无，在一线药物治疗无效而症状明显又符合指征时可考虑射频消融治疗。效而症状明显又符合指征时可考虑射频消融治疗。12有预后意义的有预后意义的有预后意义的有预后意义的VPB VPB 指器质性心脏病患者的指器质性心脏病患者的指器质性心脏病患者的指器质性心脏病患者的VPBVPBn n这类患者不可用这类患者不可用类抗心律失常药物，而应针对基础心脏类抗心律失常药物，而应针对基础心脏病进行治疗。病进行治疗。n n应当特别强调的是，临床上使用抗心律失常药物的适应证应当特别强调的是，临床上使用抗心律失常药物的适应证为：心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状，影响为：心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状，影响患者生活质量和工作能力和患者生活质量和工作能力和( (或或) )心律失常存在直接或潜在心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死风险。的导致或增加猝死风险。13有预后意义的有预后意义的VPBn n对急性左心衰竭患者出现的各种心律失常，应尽快控制心力衰竭，注对急性左心衰竭患者出现的各种心律失常，应尽快控制心力衰竭，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性充血性心力衰竭意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性充血性心力衰竭患者，在心衰纠正的基础上加患者，在心衰纠正的基础上加 受体阻滞剂。受体阻滞剂。 n nAMIAMI后，应尽快实施再灌注治疗：溶栓和直接后，应尽快实施再灌注治疗：溶栓和直接PCIPCI，梗死相关血管开，梗死相关血管开通时出现的通时出现的VPBVPB和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物，早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率。对于导抗心律失常药物，早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率。对于导致血流动力学不稳定的频发致血流动力学不稳定的频发VPBVPB或或NSVTNSVT，可临时静脉应用利多卡因。，可临时静脉应用利多卡因。n n陈旧性心肌梗死患者主要按照二级预防的要求使用相关药物，有左心陈旧性心肌梗死患者主要按照二级预防的要求使用相关药物，有左心功能不全者注意将血管紧张素转换酶抑制剂（功能不全者注意将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）逐步调整至足够）逐步调整至足够剂量，对左室射血分数明显降低或严重心力衰竭的频发剂量，对左室射血分数明显降低或严重心力衰竭的频发NSVTNSVT患者也患者也可考虑用胺碘酮。可考虑用胺碘酮。14恶性恶性VPB n n这些患者因有明确的器质性心脏病变而可能引发这些患者因有明确的器质性心脏病变而可能引发SVTSVT和和VFVF，但有器质性心脏病患者的，但有器质性心脏病患者的VPB/NSVTVPB/NSVT不是引起猝死或使不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表现。死亡增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表现。n n治疗对策包括：寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标治疗对策包括：寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24 h(24 h动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QTQT离离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等) )。抗心律失。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。二级预防则主要针对常药物在一级预防中的地位不明确。二级预防则主要针对发生于无急性冠心病事件时的发生于无急性冠心病事件时的VFVF或血流动力学不稳定的室或血流动力学不稳定的室速的存活者。速的存活者。 15恶性恶性VPBn n已有的大量临床研究结果表明，治疗恶性室性心律失常患已有的大量临床研究结果表明，治疗恶性室性心律失常患者者应首选应首选ICDICD，抗心律失常药物的疗效总的来说不可靠，抗心律失常药物的疗效总的来说不可靠，其中其中CASTCAST试验已提示试验已提示c c类抗心律失常药物不改善患者预类抗心律失常药物不改善患者预后，且显著增加器质性心脏病伴室性心律失常患者的死亡后，且显著增加器质性心脏病伴室性心律失常患者的死亡风险，使心肌梗死后的频发风险，使心肌梗死后的频发VPB/NSVTVPB/NSVT患者猝死增加患者猝死增加3 3倍，倍，总死亡率增加总死亡率增加2.52.5倍。倍。 n n类抗心律失常药物即类抗心律失常药物即 受体阻滞剂，为降低心肌梗死后受体阻滞剂，为降低心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死和总死亡率的有效抗心律失常药和慢性心力衰竭患者猝死和总死亡率的有效抗心律失常药物，为恶性室性心律失常一级预防的首选药物。物，为恶性室性心律失常一级预防的首选药物。 16恶性恶性VPBn n类抗心律失常药物：胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者类抗心律失常药物：胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者的猝死风险，但对所有原因所致的死亡率降低不显著。胺碘酮是除的猝死风险，但对所有原因所致的死亡率降低不显著。胺碘酮是除 受体阻滞剂之外能够减少心肌梗死后受体阻滞剂之外能够减少心肌梗死后( (无论是否有无论是否有VPBVPB或左心功能不全或左心功能不全) )和慢性心力衰竭患者猝死风险的又一有效的抗心律失常药物。和慢性心力衰竭患者猝死风险的又一有效的抗心律失常药物。n n胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICDICD的恶性室性心律失常者一级的恶性室性心律失常者一级预防的药物，或与预防的药物，或与ICDICD联合使用。一般多考虑以胺碘酮为主、索他洛联合使用。一般多考虑以胺碘酮为主、索他洛尔为辅的选药原则。尔为辅的选药原则。n n对心功能差的老年患者首选胺碘酮，心功能好的年轻患者可用索他洛对心功能差的老年患者首选胺碘酮，心功能好的年轻患者可用索他洛尔。尔。 n n类抗心律失常药物：维拉帕米可用于终止类抗心律失常药物：维拉帕米可用于终止QTQT间期正常，由配对间间期正常，由配对间期极短的期极短的VPBVPB引发的多形性引发的多形性VTVT，也用于左室特发性室速或起源于右室，也用于左室特发性室速或起源于右室流出道的室速。流出道的室速。17恶性恶性VPB、原发病治疗、原发病治疗n n 冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的VPB/NSVTVPB/NSVT，其猝死的危险增大。最有效的治疗是处理心肌缺血，包，其猝死的危险增大。最有效的治疗是处理心肌缺血，包括药物和非药物措施。倘若进行有效的再灌注治疗、心肌括药物和非药物措施。倘若进行有效的再灌注治疗、心肌缺血得以纠正后心律失常仍然存在，则应注意心功能状态。缺血得以纠正后心律失常仍然存在，则应注意心功能状态。若左心室射血分数若左心室射血分数 40%40%，可不需进一步治疗；若，可不需进一步治疗；若40%40%，则应行电生理检查，如果能诱发出则应行电生理检查，如果能诱发出SVTSVT，则植入，则植入ICDICD；若；若未诱发出未诱发出SVTSVT，药物治疗即可。，药物治疗即可。 受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI能降能降低总死亡率，在无禁忌证时均应使用，胺碘酮也是安全有低总死亡率，在无禁忌证时均应使用，胺碘酮也是安全有效的药物。效的药物。 18恶性恶性VPB、原发病治疗、原发病治疗n n轻度心功能不全伴轻度心功能不全伴VPB/NSVTVPB/NSVT的治疗重点在于改善心功能，的治疗重点在于改善心功能，抗心律失常治疗同无器质性心脏病患者。严重心功能不全抗心律失常治疗同无器质性心脏病患者。严重心功能不全伴伴VPB/NSVTVPB/NSVT未排除缺血性心脏病，胺碘酮治疗可改善患未排除缺血性心脏病，胺碘酮治疗可改善患者的长期预后。者的长期预后。n n心肌肥厚时，心肌肥厚时，NSVTNSVT对预测猝死的发生有一定的意义，但对预测猝死的发生有一定的意义，但其阳性预测率较低，且药物治疗并不能降低猝死发生率。其阳性预测率较低，且药物治疗并不能降低猝死发生率。因此其治疗仍以改善症状为主。因此其治疗仍以改善症状为主。n n原发性扩张性心肌病患者的原发性扩张性心肌病患者的VPB/NSVTVPB/NSVT，因药物治疗并不，因药物治疗并不降低总体死亡率及猝死发生率，在无症状时也无需药物治降低总体死亡率及猝死发生率，在无症状时也无需药物治疗，但如确有症状，应采用上述缓解症状的治疗原则。疗，但如确有症状，应采用上述缓解症状的治疗原则。19植入式复律除颤器植入式复律除颤器(ICD): n n多个临床试验证实了ICD预防心源性猝死的I类适应症,可有效预防心源性猝死。在安置ICD后,仍需继续服药(乙胺碘呋酮、受体阻滞剂等)。频发室早患者,如LVEF35%,并可诱发出持续室速/室颤,可置入ICD预防心源性猝死。20VPB的射频消融治疗 前言前言 由于抗心律失常药物的疗效有限，且其具有的致由于抗心律失常药物的疗效有限，且其具有的致（促）心律失常作用，限制了其应用，随着科学（促）心律失常作用，限制了其应用，随着科学技术的进步和人们对更高生活品质的追求，特别技术的进步和人们对更高生活品质的追求，特别是射频导管消融和心电标测方法和技术的进步，是射频导管消融和心电标测方法和技术的进步，使得以往难以明确起源部位的使得以往难以明确起源部位的VPBVPB能够得以精确能够得以精确定位，定位，VPBVPB的导管射频消融治疗获得重视。的导管射频消融治疗获得重视。 21射频消融治疗室早射频消融治疗室早 射频消融术适用于症状明显、药物效果不佳或不能耐受者射频消融术适用于症状明显、药物效果不佳或不能耐受者及病史大于及病史大于1 1年的顽固性室早患者年的顽固性室早患者, ,一般情况下不主张使用。一般情况下不主张使用。 近年来随着医疗技术水平的提高近年来随着医疗技术水平的提高, ,适应症有增宽趋势适应症有增宽趋势, ,射频射频消融治疗右室流出道型室早的成功率高达消融治疗右室流出道型室早的成功率高达80%80%以上以上, ,对该类对该类室早一线药物治疗无效时室早一线药物治疗无效时, ,可考虑行射频消融治疗。可考虑行射频消融治疗。 但对于无器质性心脏病患者的频发室性早搏是否是射频消但对于无器质性心脏病患者的频发室性早搏是否是射频消融适应症目前仍有争议。融适应症目前仍有争议。22VPB射频消融治疗的适应证适应证适应证适应证适应证适应证 （1 1）频发的单源）频发的单源VPBVPB（含短阵（含短阵VTVT）、特别是）、特别是HolterHolter监测监测24 h24 h超过超过1000010000次次的的VPBVPB；（2 2）通过一种以上的药物治疗无效或难以耐受、且由）通过一种以上的药物治疗无效或难以耐受、且由VPB/NSVTVPB/NSVT引起的引起的一系列症状难以消除；一系列症状难以消除；（3 3）发生）发生VPBVPB前没有明确的器质性心脏病；前没有明确的器质性心脏病；（4 4）频繁）频繁VPBVPB的反复发作导致了患者的生活质量下降或引起了心脏结构的反复发作导致了患者的生活质量下降或引起了心脏结构与功能的改变：如心脏扩大、心力衰竭等；与功能的改变：如心脏扩大、心力衰竭等；（5 5）病史）病史1 1年以上；年以上；（ 6 6）非一过性可逆因素导致的）非一过性可逆因素导致的VPBVPB；（7 7）患者要求治疗的迫切心情。）患者要求治疗的迫切心情。23VPB射频消融治疗的方法方法 n n起搏标测起搏标测起搏标测起搏标测 适用于起源于右心室的适用于起源于右心室的VPBVPB、或、或VPBVPB较少、或不能耐受较少、或不能耐受VTVT发发作者。作者。n n激动顺序标测激动顺序标测激动顺序标测激动顺序标测 适用于起源于左心室流出道的适用于起源于左心室流出道的VPBVPB及（或）及（或）VTVT发作较发作较频繁而血流动力学又稳定的患者，或起搏标测难以确定消融靶点、或频繁而血流动力学又稳定的患者，或起搏标测难以确定消融靶点、或经放电消融无效者。经放电消融无效者。n nCartoCarto系统标测系统标测系统标测系统标测 采用磁场定位跟踪技术和特制的可作为消融的标测导采用磁场定位跟踪技术和特制的可作为消融的标测导管，通过在心内膜面移动此导管寻找最早激动点即消融靶点，被称为管，通过在心内膜面移动此导管寻找最早激动点即消融靶点，被称为热点标测。热点标测。 n n Ensite 3000Ensite 3000标测标测标测标测 采用不同颜色，或等电位图、等时图经三维心内膜几采用不同颜色，或等电位图、等时图经三维心内膜几何模型显示，同时同步记录何模型显示，同时同步记录3232导联心电图，重建某一心腔导联心电图，重建某一心腔33603360个部位个部位的腔内电图，观察和确定的腔内电图，观察和确定VPBVPB时其激动时间和电压差别，从而判别时其激动时间和电压差别，从而判别VPBVPB的起源部位、激动顺序，确定消融靶点。的起源部位、激动顺序，确定消融靶点。24VPB射频消融治疗的安全性与并发症 n nVPBVPB消融治疗的安全性和并发症与操作者的经验、手术技消融治疗的安全性和并发症与操作者的经验、手术技巧以及设备条件有关，一般是比较安全的。严重并发症的巧以及设备条件有关，一般是比较安全的。严重并发症的发生率很低，类似于一般心脏导管术。发生率很低，类似于一般心脏导管术。n n主要的并发症：主要的并发症： 心室穿孔（特别是起源于心室穿孔（特别是起源于RVOTRVOT者）及急性心包填塞；者）及急性心包填塞； 国外有因心脏穿孔导致死亡的病例报告，值得重视；国外有因心脏穿孔导致死亡的病例报告，值得重视； 心律失常：心律失常：CLBBBCLBBB较较CRBBBCRBBB更常见，房室传导阻滞等；更常见，房室传导阻滞等； 罕有肺栓塞。罕有肺栓塞。25VPB射频消融治疗效果果n n起源于RVOT的VPB/NSVT，因通常为孤立性病灶且其周围没有心肌的结构异常或瘢痕组织、消融导管容易抵达靶点部位、血动力学状况稳定能够耐受标测及消融过程，疗效肯定，即刻成功率可达到99%、远期成功率为90%93%。 26VPB射频消融治疗效果果n n 其他起源部位的其他起源部位的VPB/NSVTVPB/NSVT则因则因标测定位困难标测定位困难： 多个部位标测结果可能均显示一样的多个部位标测结果可能均显示一样的V V波提前，而真正能波提前，而真正能够获得成功消融的部位一般只有一个点；够获得成功消融的部位一般只有一个点； 起源于左心室的起源于左心室的VPB/VTVPB/VT通常需要配合用激动顺序标测才通常需要配合用激动顺序标测才能精确定位，但如果术中能精确定位，但如果术中VPBVPB出现少、或仅间歇出现、或出现少、或仅间歇出现、或因干扰致使因干扰致使QRSQRS波及（或）波及（或）V V波的起始部分难以辨认而给波的起始部分难以辨认而给靶点定位造成困难；靶点定位造成困难；部分部分VPBVPB起源于心内膜下深层或心起源于心内膜下深层或心外膜下，或病灶周围有瘢痕形成、或多源性外膜下，或病灶周围有瘢痕形成、或多源性VPBVPB等，都可等，都可能影响消融的成功率、甚至使之不能成功。能影响消融的成功率、甚至使之不能成功。 27VPB射频消融治疗效果果n n克服上述困难的办法： 在激动顺序标测的同时，联合起搏标测、或使用Carto、Ensite 3000标测系统可显著提高消融的成功率；也可采用高能量消融、片状消融等方法。 28VPB射频消融治疗展望 n n已有经验证明，射频消融治疗已有经验证明，射频消融治疗VPBVPB可以获得满意效果，不可以获得满意效果，不仅在于仅在于VPBVPB的根治和消除，也因的根治和消除，也因VPBVPB的消失而使患者的症的消失而使患者的症状得到控制，从而消除不必要的思想顾虑和提高生活质量，状得到控制，从而消除不必要的思想顾虑和提高生活质量，更重要的是由此消除了触发心室颤动的因素。但现有的临更重要的是由此消除了触发心室颤动的因素。但现有的临床资料大多数为小样本，尚缺乏大系列的多中心对照研究。床资料大多数为小样本，尚缺乏大系列的多中心对照研究。今后的重点应当为在如何尽早发现无症状的今后的重点应当为在如何尽早发现无症状的VPBVPB、和易于、和易于触发心室颤动的触发心室颤动的VPBVPB等方面，特别是对于有器质性心脏病等方面，特别是对于有器质性心脏病变者。变者。29常见器质性心脏病的VPB的心电图表现30急性急性ST段抬高时的室性早搏段抬高时的室性早搏31II导联导联ST抬高，心室颤动抬高，心室颤动32因急性急性因急性急性因急性急性因急性急性STST抬高抬高抬高抬高31min31min时，发生了心室颤动时，发生了心室颤动时，发生了心室颤动时，发生了心室颤动1h59min1h59min猝死家中猝死家中猝死家中猝死家中33急性急性急性急性ST显著压低显著压低16min时，时，发生了心室颤动发生了心室颤动34缺血性缺血性ST下降，下降，VPC触发触发VT35严重电解质紊乱时的室性早搏严重电解质紊乱时的室性早搏36药物中毒时的室性早搏药物中毒时的室性早搏37Brugada综合征时的室性早搏综合征时的室性早搏Brugada综合征临床特征：1、心脏结构正常；2、特征性右胸导联（V1-V3）ST段呈下斜型或马鞍型抬高，伴有或不伴有类似右束支阻滞；3、致命性室性快速性心律失常猝死。多数发生于青年男性，常晕厥及猝死家庭史。38RonT现象室性早搏与心室颤动现象室性早搏与心室颤动39QT延长的室性早搏延长的室性早搏40短短QT综合征与心室颤动综合征与心室颤动41小小 结结n n针对室性早搏针对室性早搏, ,早期应给予分类早期应给予分类, ,在整体治疗的基础上在整体治疗的基础上, ,适当选用抗心律适当选用抗心律失常的治疗失常的治疗, ,有助于室性早搏的控制有助于室性早搏的控制, ,减少住院率及猝死率减少住院率及猝死率, ,提高患者生提高患者生存质量。存质量。n n正确识别不同的正确识别不同的VPBVPB：良性、有预后意义的、恶性或致命性室性心律：良性、有预后意义的、恶性或致命性室性心律失常。失常。n n良性良性VPB VPB 主要指无器质性心脏病的主要指无器质性心脏病的VPBVPB，预后良好，无需治疗。，预后良好，无需治疗。n n有器质性心脏病的有器质性心脏病的VPBVPB，应针对基础心脏病，而不是针对，应针对基础心脏病，而不是针对VPBVPB本身治本身治疗疗n n恶性或致命性室性心律失常，植入式复律除颤器恶性或致命性室性心律失常，植入式复律除颤器(ICD)(ICD)n nVPBVPB射频消融治疗效射频消融治疗效射频消融治疗效射频消融治疗效果前景果前景n n常见器质性心脏病的常见器质性心脏病的VPBVPB的心电图表现的心电图表现42谢谢 谢！谢！43