血流血流动力学力学基基础解解读重症血流重症血流动力学治力学治疗山东省千佛山医院重症医学科徐拥庆1相关知识血流动力学无处不在血流动力学治疗是ICU日常工作中必不可少的内容，无论是休克复苏、机械通气，还是持续肾脏替代治疗(CRRT)、严重感染的控制，甚至ICU临床工作的每一个环节，均离不开血流动力学治疗。2相关知识由监测走向治疗重症血流动力学治疗重症血流动力学治疗不仅强调对血流动力学指标的实时监测与解读，更重要的是在在目标导向的原则下，连续地目标导向的原则下，连续地记录这些指标在每项治疗措记录这些指标在每项治疗措施前后的变化，动态地指导施前后的变化，动态地指导和调整治疗的方向、手段和和调整治疗的方向、手段和强度。强度。3相关知识血流血流动力学治力学治疗贯穿重症治穿重症治疗的全的全过程程从最初的抢救复苏抢救复苏-疾病的僵持调整僵持调整-恢复期恢复期的每一个阶段，均需要进行血流动力学评估及调整。4相关知识血流血流动力学理力学理论是血流是血流动力学治力学治疗的基的基础血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件，是决定治疗效果的根基。决定治疗效果的根基。只有在血流动力学基本理论的指导下，才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的正确的方向，方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决策治疗决策。5相关知识Starling定定律律容容量负荷试验量负荷试验是是通过输液通过输液，使心肌收缩的使心肌收缩的初长初长度增度增加并加并尽量达到最尽量达到最适。适。6相关知识当心输出量对扩容无反应，提示已达心功当心输出量对扩容无反应，提示已达心功能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初长度获益。长度获益。7相关知识血血流流动力学力学ABC理理论在加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。8相关知识进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小传统容量负荷试验：30 min内给患者输注内给患者输注晶体液晶体液5001 000 ml或胶体液或胶体液300500 ml，观察CO有无变化。近年来有研究提出，近年来有研究提出，在在1 min内使用不多于内使用不多于100 mI液体液体进行容量负荷试验一样可以判进行容量负荷试验一样可以判断容量反应性断容量反应性。用较少的液体进行容量负荷试验避免了大量液体的使用，也降低了容量过负荷的风险容量过负荷的风险。9相关知识容量容量过负荷的荷的风险10相关知识容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加重急性肾损伤容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾肾间质水肿，肾血流灌注降低，间质水肿，肾血流灌注降低，加重AKI。容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致肾静脉压力升高，从而导致肾静脉回流受肾静脉压力升高，从而导致肾静脉回流受阻，肾脏灌注减少。阻，肾脏灌注减少。另外，严重的容量过负荷可导致腹腔内压升高，腹腔内高压导致肾静脉压力增加，腹腔内高压导致肾静脉压力增加，肾血流量减少；肾小球球囊腔内压力增高，肾血流量减少；肾小球球囊腔内压力增高，导致导致AKI加重加重。11相关知识Boyd发现，液体正平衡超过4 d或第12天仍在正平衡、中心静脉压升高至大于12 mmHg超过12 h，感染性休克患者的病死感染性休克患者的病死率明率明显升高显升高。近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究显示研究显示，感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导病死率远低于早期目标指导治治疗疗(EGDT)研究，研究，相比2个研究发现，ProCESS研究复苏所用复苏所用的液的液体量较体量较EGDT研究研究少，中心静脉压较少，中心静脉压较EGDT研究低研究低。因此，血流动力学治疗过程中，保证组织灌注的前提下，尽可能维持低的中心静脉压。12相关知识We enrolled 1341 patients, of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT, 446 to protocol-based standard therapy, and 456 to usual care. Th e New England Journal o f Medicine 201413相关知识ResuscitationDuring the first 6 hours, the volume of intravenous fluids administered differed significantly among the groups (2.8 liters in the protocol-based EGDT group, 3.3 liters in the protocol-based standard-therapy group, and 2.3 liters in the usual care group (P0.001)14相关知识the first 6 hours resuscitation 2.8 liters 3.3 liters 2.3 liters first 6 hours15相关知识为什么会有容量过负荷？为什么会有容量过负荷？-监测手段有监测手段有限，没有容量负荷监测（限，没有容量负荷监测（PICCO,PAC,超超声）加图声）加图CVP作为最常用的治疗目标，如何评价作为最常用的治疗目标，如何评价？16相关知识中心静脉压（CVP）里程碑之一血液流经血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段右心房及上、下腔静脉胸腔段压力压力。 1959 ，Hughes and Magovern 首次描述了测量CVP的方法，并用来指导液体治疗。至今 CVP 成为血容量指标血容量指标，用来指导液体治疗指导液体治疗。17相关知识Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012Resuscitation of patients with sepsis- induced tissue hypoperfusion. During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation should include all of the following (grade 1C):a) CVP 812 mm Hgb) MAP 65 mm Hgc) Urine output 0.5 mLkghrd) Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) or mixed venous oxygen saturation (Svo2) 70% or 65%, respectively.18相关知识 CVP低低 血容量不足血容量不足19相关知识20相关知识21相关知识22相关知识结果表明结果表明CVP与血容量无相关性与血容量无相关性23相关知识入选条件：入选条件：1）CVP与测量的血容量的相关系与测量的血容量的相关系数，数，2）液体冲击后）液体冲击后CVP/ CVP与与SVI/ CO的相关系数或的相关系数或ROC曲线。曲线。数据：自数据：自1966年至年至 2007年间发表的年间发表的213 篇文献篇文献 中筛选出中筛选出24篇（共篇（共803名患者）进行数据分析。名患者）进行数据分析。2008; 134:17217824相关知识5篇关于篇关于CVP与血容量的相关系数与血容量的相关系数25相关知识19篇关于液体冲击后篇关于液体冲击后CVP/ CVP与与SVI/ CO的相关系数或的相关系数或ROC曲线曲线对液体治疗有反应：对液体治疗有反应：500ml的液体冲击后，每的液体冲击后，每搏量指数搏量指数 (SVI) 或或 心指数心指数 (CI) 增加增加 15%26相关知识结 果果CVP 与血容量的相关系数是与血容量的相关系数是 0.16 ；CVP与与SVI/ CO的相关系数是的相关系数是 0.18 ；ROC 曲线下面积（曲线下面积（ AUC ）是）是 0.56 ；5616%的患者对液体冲击有反应的患者对液体冲击有反应CVP与与SVI/ CO的相关系数是的相关系数是0.11。27相关知识相关系数相关系数 rr=1称为完全正相关，称为完全正相关，r=-1称为完全负相关，称为完全负相关，r=0称为不相关。称为不相关。|r|大于大于0.75时，认为两个变量有很强时，认为两个变量有很强的线性相关性。的线性相关性。28相关知识Ideally, the AUC should be between 0.9 to 1 (0.8 to 0.9 indicates adequate accuracy with 0.7 to 0.8 being fair, 0.6 to 0.7 being poor, and 0.5 to 0.6 indicating failure). 0.56 29相关知识结结 论论CVP与血容量的相关性差；与血容量的相关性差；CVP不能预测对液体冲击的反应；不能预测对液体冲击的反应；不应根据不应根据CVP进行液体管理。进行液体管理。30相关知识如何看待EGDT,如何评价CVP？尽管在2012年SSC指南中，要求早期使用大量液体进行复苏，并将中心静脉压812 mmHg、机械通气时中心静脉压12 15 mmHg作为早期目标导向治疗的目标目标之一。但此时的中心静脉压值仅是初始压力，并但此时的中心静脉压值仅是初始压力，并不是意味着在血流动力学治疗中需要维持不是意味着在血流动力学治疗中需要维持高的中心静脉压。高的中心静脉压。31相关知识动态阶梯动态阶梯性液体复苏策略包括早期扩容、性液体复苏策略包括早期扩容、维持容量状态维持容量状态和递和递减治疗减治疗(包括脱水治疗包括脱水治疗)，也提示维持较低中心静脉压的重要性。越来越多的研究发现，过于激进的液体复苏导致液体过负荷，从而使得无论是严重感染、外科手术或外伤以及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。32相关知识作作为血流血流动力学治力学治疗中的中的压力目力目标，中心静脉中心静脉压越低越好越低越好液体复苏的目的是增加静脉回流量，液体复苏的目的是增加静脉回流量，而不是简单提高中心静脉压而不是简单提高中心静脉压。因此在满足组织灌注的容量状态基础上，维持一个最低水平的中心静脉压，不但有利于静脉回流、心脏做功，又可起到器官保护的作用。33相关知识Guyton静静脉回流理脉回流理论静静脉回流量决定脉回流量决定于平均循环充盈于平均循环充盈压压(MCFP)和中心和中心静脉静脉压的变化梯度；压的变化梯度；当MCFP升高或中心静脉压降低，静脉回流量增多；而当MSFP降低或中心静脉压升高，静脉回流量减少。液体复苏目标用中心静脉压来指导，但输输液的目的液的目的是提是提高高MSFP，增加静脉回，增加静脉回流量进而提高心输出流量进而提高心输出量。量。34相关知识 平均循环充盈压（平均循环充盈压（mean circulatory filling pressure）：当心脏停止跳动时当心脏停止跳动时，循环系统，循环系统的内各处的压力都相等，但都比大气压高，的内各处的压力都相等，但都比大气压高，这个压力就称为循环系统的平均充盈压。它这个压力就称为循环系统的平均充盈压。它是由于血量大于血管容量造成的。是由于血量大于血管容量造成的。35相关知识静脉回流静脉回流（ VR : venous return）CORVR : the resistance to VR. 36相关知识当右房压当右房压等于等于MCFP时，时，VR为为零。零。当右房压等于零时，当右房压等于零时，VR不再继不再继续增加。续增加。（MCFP RAF）为）为VR的唯一动力。的唯一动力。37相关知识液体复液体复苏对静脉回流的影响静脉回流的影响1）Pms2）CVP PmsCVP ? 3）RVR 结果如何？结果如何？ AUC 0.56 38相关知识 应重重视静脉回流静脉回流对心心输出量的影响出量的影响心脏泵出血量永远不会超过它接收的静心脏泵出血量永远不会超过它接收的静脉回流量。脉回流量。静脉回流量的减少直接导致心输出量减少，静脉回流量决定了心输出量。当静脉回流量不变时，即便给予强心治当静脉回流量不变时，即便给予强心治疗仍然无法增加心输出量。疗仍然无法增加心输出量。39相关知识存在容量反应性并不一定需要扩容治疗容量反应性反映的是心脏前负荷储备能容量反应性反映的是心脏前负荷储备能力。力。健康人一般均具备容量反应性，但健康人一般均具备容量反应性，但并不需要扩容来增加心输出量。并不需要扩容来增加心输出量。容量反应性评估有助于减少容量过负荷容量反应性评估有助于减少容量过负荷的发生。的发生。启动扩容治疗启动扩容治疗通常是因为存在组织灌注通常是因为存在组织灌注不足，不足，希望通过扩容治疗提高流量以改希望通过扩容治疗提高流量以改善组织灌注，善组织灌注，而并非因为存在容量反应而并非因为存在容量反应性。性。40相关知识血管血管张力力评估有助于减少容量减少容量过负荷的荷的风险血管张力反映的是搏动血流的阻抗，血管张力反映的是搏动血流的阻抗，是评价心脏后负荷的指标之一。外周血管阻力反映的是血液平流的阻力。PPVSVV089时，时，单纯通过液体治疗单纯通过液体治疗增加心输出量即能达到较好地升高血压、稳定血流动力学状态的目的。41相关知识心心输出量没有所出量没有所谓正常正常值，应结合合组织灌注灌注动态评估估心输出量的正常值范围是生理参考值，但心输出量的正常值范围是生理参考值，但对个对个体患者而言心输出量与组织灌注问无明确的对体患者而言心输出量与组织灌注问无明确的对应关系。应关系。在不同患者或同一患者不同的病理生理状态下，在不同患者或同一患者不同的病理生理状态下，机体对心输出量的机体对心输出量的需求亦不同。不能单一根据需求亦不同。不能单一根据所谓的心输出量正常值来判断是否足够。所谓的心输出量正常值来判断是否足够。血流动力学治疗中如发现有组织灌注不足的表血流动力学治疗中如发现有组织灌注不足的表现，临床上现，临床上首先要回答的问题应该是首先要回答的问题应该是“心输出心输出量有提高的余地吗量有提高的余地吗”，而不是心输出量是否在，而不是心输出量是否在“正常值正常值”范围范围。42相关知识机机械通气械通气对血流血流动力力学的影学的影响响胸腔胸腔内压内压增加，静脉回流增加，静脉回流量减少，右室前量减少，右室前负荷下降，负荷下降，同时肺动脉压升高，右肺动脉压升高，右室后室后负负荷明显增加荷明显增加，左左室后负荷下降，前负荷短暂增加室后负荷下降，前负荷短暂增加，由于由于右室输出量下降，几个心动周期后导右室输出量下降，几个心动周期后导致左室输出量也致左室输出量也随之随之下降下降。43相关知识机械通气对血流动力学影响的常见典型表现低低容量患者行正压通气后血压容量患者行正压通气后血压下降，下降，左心左心功能异常功能异常脱机脱机后出现肺水肿的情况后出现肺水肿的情况，（前负荷增加，后负荷增加）（前负荷增加，后负荷增加）44相关知识机械通气策略是影响血流动力学治疗的重要组成部分在肺容积过小或过大在肺容积过小或过大的情况下，作为右室后负荷的肺循环阻力(PVR)均会增加：过大，当肺充盈超过功能残气量(FRC)时，肺泡的扩张使肺血管受到挤压，肺泡的扩张使肺血管受到挤压，PVR升高。升高。肺容积减少时，由于肺泡外血管急剧扭曲肺泡外血管急剧扭曲而倾向于塌陷；同时，周边气道塌陷引起而倾向于塌陷；同时，周边气道塌陷引起的肺泡缺氧导致缺氧性肺血管收缩。的肺泡缺氧导致缺氧性肺血管收缩。这两方面因素导致PVR、肺动脉压升高，右室射血阻力增加。45相关知识恰当的肺复张与通气策略可改善右心功能，改善血流动力学状态肺复张使更多的肺泡维持合适的开放状态，肺泡维持合适的开放状态，从而降低肺循环阻力，从而降低肺循环阻力，降低右室后负荷，同时由于缺氧的纠正，PaO2升高，纠正缺纠正缺氧导致的肺血管收缩。氧导致的肺血管收缩。适当的通气策略可以适当的通气策略可以维持肺泡开放且避免维持肺泡开放且避免肺泡过度扩张，从而降低肺泡过度扩张，从而降低PVR，有助于循环功能的改善。46相关知识撤离机械通气困难时，应当充分评估心脏功能的影响心功能的改变心功能的改变是导致机械通气撤离困难的重要影响因素：心功能不全时，降低呼吸肌的血液灌注和降低呼吸肌的血液灌注和供氧量，导致呼吸肌做功能力下降供氧量，导致呼吸肌做功能力下降；肺水肿引起肺顺应性降低，气道阻力增加，肺顺应性降低，气道阻力增加，导致呼吸功明显增加。47相关知识去甲去甲肾上腺素，上腺素，动脉脉收收缩作用及作用及对静脉回流静脉回流的影的影响响去甲肾上腺素与液体复苏均可提高可提高MCFP。对心室泵心室泵功能功能正常者正常者，予以去甲肾上腺素后MCFP和心输出量升高；对心室泵功能差者心室泵功能差者，去甲肾上腺素虽然能使MCFP升高，但患者后负荷增加对心脏影后负荷增加对心脏影响更明显，响更明显，静脉静脉回流量并不增加，心输出回流量并不增加，心输出量量下降。下降。48相关知识左右心室相互影响相互依赖左右心室由共同的心肌纤维柬包绕，其间相隔一个室间隔，共用一个心包。一侧心一侧心室的容积、压力的改变或一侧心肌的硬度、室的容积、压力的改变或一侧心肌的硬度、收缩力的改变均会影响另一侧心室。收缩力的改变均会影响另一侧心室。室间隔位于两室中间，但对两心室的影响室间隔位于两室中间，但对两心室的影响却不对等却不对等，室间隔功能障碍使左室收缩功能减弱，但由于右室收缩功能不如左室，且对室间隔的收缩较为依赖，室间隔功能室间隔功能障碍对右室收缩功能的影响也更显著。障碍对右室收缩功能的影响也更显著。49相关知识右室压力负荷过重会影响左室心输出量(1)右室输出量的减少直接右室输出量的减少直接导致左室输出量的减少；(2) 当右心舒张末压超过左室舒张末压时，当右心舒张末压超过左室舒张末压时，室间隔将在舒张期凸向左心室，左心室充盈随之降低，心输出量下降。(3) 右室舒张末容积增加将导致心包压力上升，右室舒张末容积增加将导致心包压力上升，使得左心室舒张末容积降低。50相关知识心力衰竭经脱水、扩血管降低右房压等治心力衰竭经脱水、扩血管降低右房压等治疗疗后，可见每搏输出量上升，这与降低右降低右室容积、心包腔压力室容积、心包腔压力，使得左室舒张末容积增加，进而每搏输出量增加相关。51相关知识准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证压力从中心动脉传导至外周动脉的过程中将受到诸多因素的影响。这些因素影响的程度将因病理生理状态的改变而不同。有研究表明，外周动脉压(如桡动脉压、肱动脉压)的收缩压与主动脉压的收缩压的相关性并不一致，从而有可能影响临床治疗方法的实施。应注意中心注意中心动脉脉压与外周与外周动脉脉压的差异，休的差异，休克治克治疗中中应尽可能尽可能选择接近中心接近中心动脉的部位脉的部位测量血量血压52相关知识血流动力学治疗的目标与目的目标，着眼于细节，是某一具体干预措施或临床行为的直接结果；目的，着眼于方向，是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终结果。53相关知识目的决定治疗的方向，体现应用具体治疗方法的必要性治疗目的决定了治疗方法实施的必要性；没有治疗目的决定了治疗方法实施的必要性；没有必要的治疗目的，无论方法显得多么重要，也必要的治疗目的，无论方法显得多么重要，也无实施的必要。无实施的必要。如只是中心静脉压很低，无输液的必要。但若同时存在组织缺氧，即有了输液的必要性，降低乳酸可以是治疗的目的。此时，可将中心静脉压或心输出量作为液体复苏的治疗目标。54相关知识治疗目标因测量手段的不同而可以不同。如以提高心输出量为目的，若应用PICCO或肺动脉导管评估时，可以直接选用CO为目标；若以重症超声评估时则以左室流出道的血血流速度流速度-时间积分时间积分为目标；倘若只有中心静脉导管时，可选择CVP或或SvO2为目标。55相关知识小结1、容量过负荷、容量过负荷2、静脉回流理论：、静脉回流理论：MCFPCVP3、CVP早期的目标，但不是目的早期的目标，但不是目的4、机械通气对血流动力学的影响、机械通气对血流动力学的影响5、左右心室的相互影响、左右心室的相互影响6、目的与目标、目的与目标56相关知识谢谢 谢！谢！57相关知识